Лактацидотична кома і лактацидоз

Класифікація лактацидозу

 

 

 

 

 

Пов'язаний з тканинною гіпоксією (тип А)	Не пов'язаний з тканинною гіпоксією
Тип ВІ	Тип В2	Тип ВЗ
Кардіогенний шок	Різко і тривало декомпенсований ЦД	Бігуаніди	Глікогеноз 1 типу (хвороба Гірке -дефіцит Г6ФДГ)
Ендотоксичний, гіповолемічний шок, отруєння чадним газом	Порушення функції нирок або печінки	Парентеральне введення фруктози, сорбіту, ксиліту у великих кількостях	Метилмалонова ацидемія
Анемія	Злоякісні новоутворення	Саліцилати
Феохромоцитома	Гемобластози	Метанол, етанол
Епілепсія	Інфекційні захворювання	Ціаніди

Провокуючі фактори при цукровому діабеті

1. Підвищення утворення лактату (прийом бігуанідів, виражена декомпенсація ЦД, діабетичний кетоацидоз, ацидоз іншого генезу);

2. Зниження кліренсу лактату, (ураження паренхіми печінки, зловживання алкоголем);

3. Одночасне зниженя кліренсу лактату і бігуанідів (порушення функції нирок, внутрішньовенне введення рентгеноконтрастних засобів);

4. Тканинна гіпоксія (хронічна серцево-судинна недостатність, ІХС, облітеруючі захворювання периферичних артерій, тяжкі захворювання органів дихання, фолієво-, В12- і залізо дефіцитні анемії);

 

5. Поєднана дія декількох факторів, що призводять до нагромадження лактату (гострий стрес, виражені пізні ускладнення ЦД, вік понад 65 років, тяжкий загальний стан, запущені стадії злоякісних новоутворень);

6. Вагітність.

Діагностика

 

Клінічна картина	Стійкий біль в м'язах, що не знімається прийомом анальгетиків; Біль в ділянці серця, що не знімається прийомом антиангінальних препаратів; Біль в животі; Біль голови; Слабкість, адинамія; Нудота, блювота; Артеріальна гіпотонія; Сонливість, що переходить в стан ступору і коми; Задишка, а згодом - дихання Кусмауля
Біохімічний аналіз крові і КЛР	Гіперлактатемія; Декомпенсований метаболічний ацидоз «Аніонний розрив»: Nа^+ - (СГ + НСО3") > І5мекв/л, а НСО3" <18 ммоль/л

Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)

в реанімаційному відділенні або палаті інтенсивної терапії.

Основні компоненти лікування: зменшення продукції лактату, видалення надлишку лактату і бігуанідів (якщо вони застосовувались), боротьба з шоком, відновлення КЛР, усунення провокуючого чинника.

Зменшення продукції лактату: введення інсуліну короткої дії по 2-4 Од за годину в/в або з допомогою перфузора з 5% розчином глюкози по 100-250 мл за годину.

Видалення надлишку лактату і бігуанідів (якщо вони застосовувались): гемодіаліз - єдиний ефективний захід (з безлактатним діалізатором).

Відновлення КЛР: штучна гіпервениляція легень для усунення надлишку СО₂; введення бікарбонату натрію з великою обережністю в малих дозах (не більше 50 мл 8,4 % розчину одноразово), зважаючи на небезпеку парадоксального посилення внутрішньоклітинного ацидозу і посилення продукції лактату.

Боротьба з шоком і гіповолемією: за загальними правилами інтенсивної терапії з використанням колоїдних плазмозамінників і вазопресорів.

 

 

Критерії ефективності лікування

♦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Виведення хворого зі стану лактацидемічної коми.

ГІПОГЛІКЕМІЧНА КОМА І ГІПОГЛІКЕМІЯ

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Основна причина:

надлишок інсуліну в організмі по відношенню до надходження вуглеводів ззовні (з їжею) або з ендогенних джерел (продукція глюкози печінкою), а також при пришвидшеному засвоєнні вуглеводів (м'язова робота).

Провокуючі чинники:

- Порушення дієти (пропуск своєчасного прийому їжі або недостатній вміст в ній вуглеводів);

- Передозування інсуліну або препаратів сульфонілсечовини, у т. ч. з суїцидальною метою;

- Прийом алкоголю без збільшення споживання їжі;

- Фізичні навантаження (незаплановані або без прийняття відповідних заходів профілактики гіпоглікемії);

- Порушення функції печінки і нирок;

Класифікація гіпоглікемій за ступенем важкості:

Легка (1 ст.): діагностується хворим, без втрати свідомості, не потребує сторонньої допомоги і усувається самостійно прийомом цукру, солодощів;

Помірна (2 ст.): хворий не може усунути гіпоглікемію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому всередину цукру є успішним;

Важка (3 ст.): хворий у напівсвідомості або в комі, потребує допомоги інших осіб, парентеральної терапії.

Безсимптомна, «біохімічна гіпоглікемія».

Діагностика

Клінічна картина	Адренергічні симптоми: тахікардія, мідріаз, тремтіння, блідість шкіри, посилена пітливість, нудота, сильний голод, неспокій, агресивність;
Нейроглюкопенічні симптоми: слабість, порушення концентрації уваги, головний біль, головокружіння, парестезії, відчуття страху, дезорієнтація, порушення мови, зору, поведінки, амнезія, порушення координації рухів, судоми.
Аналіз крові	Глікемія нижче 2,8 ммоль/л (при комі - зазвичай, нижче 2,2 ммоль/л)

Лікування (клас IIА, рівень доказовості В)

Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, тяжкої гіпоглікемії (коми) - / відділенні реанімації або інтенсивної терапії.

Л егка гіпоглікемія:

- Прийом простих вуглеводів, які легко засвоюються в кількості 1-2 ХО: цукор (4-5 кусочків,
краще розчинити у воді або в чаї), або мед, або варення (1-1,5 ст.ложки), або 200 мл солодкого фруктового соку, або 100 мл лимонаду (пепси-коли, фанти), або 4-5 великих таблеток.

- Якщо гіпоглікемія спричинена інсуліном тривалої дії, то додатково з'їсти 1-2 ХО вуглеводів, які повільно всмоктуються (кусок хліба, 2 ст.ложки каші і т.д.).

Тяжка гіпоглікемія:

- До приїзду лікаря:

■ Пацієнта, який втратив свіфдомість, повернути на бік, звільнити порожнину рота від залишків їжі (при втраті свідомості хворому не можна вливати в ротову порожнину солодкі розчини!)

■ В/в введення 40% розчину глюкози в кількості вд 20 до 100 мл до повного відновлення свідомості;

■ Альтернатива - 1,0 мл розчину глюкагону внутрішньом'язово або підшкірно (може здійснювати родич хворого);

■ При відсутності відновлення свідомості після в/в введення⁷ 40% розчину глюкози розпочати в/в крапельне введення 5-10% розчину глюкози і транспортувати хворого
в відділення реанімації.

- У лікувальній установі - внутрішньовенно:

■ 20 % розчин глюкози (декстрози) з розрахунку 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини, потім - 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг з контролем глікемії, якщо немає відновлення свідомості - ввести 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л, контроль глікемії кожні 30-60 хв.

Середня тривалість стаціонарного лікування

■ 1-3 дні - для виведення хворого зі стану гіпоглікемічної коми

Критерії ефективності лікування

♦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування,погіршення

Очікувані результати лікування

Виведення хворого зі стану гіпоглікемічної коми.

Директор Департаменту

Розвитку медичної

Допомоги М. П. Жданова

 

Перелік умовних скорочень

ЦД - цукровий діабет

ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я

ДН - діабетична нефропатія

ХНН – хронічна ниркова недостатність

ДР – діабетична ретинопатія

ДПН - дистальна полінейропатія

ДАН - діабетична автономна (вегетативна) нейропатія

СДС - синдром діабетичної стопи

ДКА – діабетичний кетоацидоз

ІХС – ішемічна хвороба серця

НbА1с - гликозильований гемоглобін

ГТТ – глюкозотолерантний тест

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації

МАУ - мікроальбумінурія

КЛР - кислотно-лужна рівновага

АТ – артеріальний тиск

ЧСС – частота серцевих скорочень

УЗД – ультразвукове дослідження

ЕКГ - електрокардіографія

ІМТ – індекс маси тіла

ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності

ЛПBЩ – ліпопротеїди високої щільності

ХО - хлібна одиниця

АСТ –аспартатамінотрансфераза

АЛТ - аланінамінотрансфераза,

ПЦЗП - пероральні цукрознижуючі препарати

АПФ – ангіотензин-перетворюючий фермент

АРА – антагоністи рецепторів к ангіотензину

Додаток 2