Скринінг синдрому діабетичної стопи

 

За відсутності факторів ризику розвитку синдрому діабетичної стопи - обстеження 1 раз в рік

Лікування синдрому діабетичної стопи (клас ІІА, рівень доказовості В). Лікування нейропатичної форми з передвиразковими змінами і виразкою стопи

■ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАіс < 7%)

■ Розвантаження ураженої кінцівки (лікувально-розвантажувальне взуття,
індивідуальна розвантажувальна пов'язка, крісло-гойдалка)

■ Видалення ділянок гіперкератозу та/або первинна обробка виразкового дефекту

■ Антибіотикотерапія за наявності ознак інфекції і виразкових дефектів 2 ст. і глибше

■ Використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу

Пов'язки:

СТАДІЯ ЕКСУДАЦІЇ	СТАДІЯ ГРАНУЛЯЦІЇ	СТАДІЯ ЕПІТАЛІЗАЦІЇ
Нейтральні атравматичні пов'язки	Нейтральні Атравматичні губчасті/гідрополімерні пов'язки	Нейтральні атравматичні пов'язки, напівпроникні плівки

Лікування нейропатичної форми синдрому діабетичної стопи з остеоартропатією

■ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс < 7%)

■ Розвантаження ураженої кінцівки (індивідуальна розвантажувальна пов'язка на гострій і підгострій стадіях)

■ Антибіотикотерапія при виразкових дефектах з ознаками інфекції та ранах 2 ст. і глибше

■ За наявності виразкових дефектів - використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу

Пов'язки:

СТАДІЯ ЕКСУДАЦІЇ	СТАДІЯ ГРАНУЛЯЦІЇ	СТАДІЯ ЕПІТАЛІЗАЦІЇ
Нейтральні атравматичні пов'язки	Нейтральні атравматичні губчасті/гідрополімери	Нейтральні атравматичні пов'язки

Лікування ішемічної форми синдрому діабетичної стопи

1. Консервативна терапія

■ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс < 7%)

■ Відмова від куріння

■ Корекція артеріальної гіпертонії

■ Лікування дисліпідемії

■ Усунення явищ ішемії кінцівки:

- дезагреганти (під контролем коагулограми і стану очного дна),

- судинорозширюючі препарати

- антикоагулянти (під контролем коагулограми і стану очного дна)

2. Реконструктивна операція на артеріях в умовах відділення судинної хірургії і/або черезшкірна балонна ангіопластика

3. За наявності виразкових дефектів - антибактеріальна терапія

Пов'язки:

До ліквідації явищ ішемії	Після ліквідації явищ ішемії
Атравматичні плівки	Нейтральні атравматичні пов'язки

За наявності ознак ішемії уникати застосування мазьових пов'язок

Профілактика синдрому діабетичної стопи

■ Підтримка довготривалої стійкої компенсації вуглеводного обміну (НЬАlс < 7%)

■ Навчання хворих правил догляду за ногами

 

■ Раннє виявлення хворих, які входять до групи ризику синдрому діабетичної стопи

■ Носіння ортопедичного взуття

■ Відвідування кабінету діабетичної стопи (частота визначається індивідуально,залежно від сукупності факторів ризику і тяжкості стану)

Середня тривалість стаціонарного лікування

■ від 14 днів - до декількох місяців для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування

♦ Суттєве покращення. покращення, без змін, прогресукання. погіршення

 

Директор Департаменту

Розвитку медичної

Допомоги М. П. Жданова

 

Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

від 22.05.2009 № 356_

ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ДІАБЕТичними комами

Код МКХ 10: Е 10., Е 11.0

Е 10.0 - Кома діабетична:

- з кетоацидозом або без нього;

- гіперосмолярна;

- гіпоглікемічна

Е 10.1 - діабетичний ацидоз, кетоацидоз (без коми)

Діабетичні коми – гострі ускладнення цукрового діабету:

- гіперглікемічна кома (кетоацидотична, гіперосмолярна, лактацидемічна)

- гіпоглікемічна кома

 

ДІАБЕТИЧНИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА) І КЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Основна причина - абсолютна або виражена відносна інсулінова недостатність

Провокуючі чинники:

1. Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загостренні хронічних захворювань, інфекційні хвороби).

2. Порушення режиму лікування (пропуск або відміна введення інсуліну пацієнтами; помилки у призначенні або введенні дози інсуліну; введення непридатного за терміном дії або за умовами зберігання інсуліну; заміна одного препарату на інший, до якого хворий виявився нечутливим; несправності в системах введення інсуліну - шприц-ручках).

3. Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові.

4. Хірургічні втручання і травми.

5. Вагітність.

6. Несвоєчасна діагностика ЦД, особливо типу 1.

7. Хронічна терапія антагоністами інсуліну (глюкокортикоїдами, діуретиками та ін.).

8. Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦД типу 2.

9. Стрес

Діагностика

 

Клінічна картина	Спрага; Поліурія (з подальшою олігурією і анурією); Наростаюча сухість шкіри і слизових оболонок; Слабість, адинамія; Біль голови; Відсутність апетиту, нудота, блювота; Запах ацетону з ротової порожнини; Задишка з диханням Кусмауля; У 30-50% випадків - «абдомінальний синдром» з клінікою «гострого живота» (біль в животі, часта блювота, болючість і напруження черевної стінки, зменшення перистальтики та ін.).
Загальний аналіз крові	Лейкоцитоз
Загальний аналіз сечі	Глюкозурія; Кетонурія; Протеїнурія (непостійно).
Біохімічний аналіз крові	Гіперглікемія; Гіперкетонемія; Підвищення азоту сечовини і креатиніну (непостійно).
Кислотно-лужний стан	Декомпенсований метаболічний ацидоз.

 

 

Лікування (клас ІІА, рівень доказовості В)

Основні компоненти:

1. Усунення інсулінової недостатності

2. Боротьба з дегідратацією та гіповолемією

3. Відновлення електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги (КЛР)

4. Діагностика і лікування патологічних станів, що призвели до коми

На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні:

1. Аналіз глюкози крові

2. Аналіз сечі на ацетон

3. Інсулін короткої дії 20 Од в/м, у дітей 1 Од/рік життя

4. 0,9 % розчин хлориду натрію в/в із швидкістю 1 л/год (дорослим).

5. Захист від переохолодження

 

У реанімаційному відділенні або відділенні інтенсивної терапії: Лабораторний контроль:

 

1. Експрес-аналіз глюкози крові - щогодини до зниження глікемії до 13-14 ммоль/л, потім – 1 раз в 2 години.

2. Аналіз сечі на ацетон (при можливості - кетонові тіла в сироватці) - 2 рази на добу (у перші 2 доби, згодом - 1 раз на добу).

3. Загальний аналіз крові і сечі; натрій і калій в плазмі крові, креатинін сироватки, газоаналіз і рН капілярної крові, коагулограма, ЕКГ.

4. Щогодинний контроль за діурезом (постійний сечовий катетер) до усунення дегідратації або до відновлення свідомості і довільного сечовипускання.

Регідратація

1. 0,9% розчин хлориду натрію (при рівні натрію плазми <150 ммоль/л), з розрахунку 500 мл/час – дітям, 500-1000 мл/час - дорослим

2. 0,45% розчин хлориду натрію - гіпотонічний (при рівні натрію плазми > 150 ммоль/л)

3. При глікемії <14 ммоль/л - 5-10% розчин глюкози, можливо разом з фіз. розчином

4. Колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії - систолічний АТ <80 мм рт. ст. або центральний венозний тиск < 4 мм водн. ст.).

Швидкість регідратації: перша година - 1000 мл фіз.розчину; друга і третя години - по 500 мл фіз.розчину; подальші години - по 300-500 мл фіз. розчину.

Швидкість регідратації коректується залежно від показника центрального венозного тиску або за правилом: об'єм введеної за годину рідини може перевищувати годиний діурез не більше ніж на 500-1000 мл.

Припиняють інфузію при можливості самостійного прийому рідини.

Пероральна регідратація: при тяжкій дегідратації та ацидозі проводиться лише маленькими частими ковтками прохолодної води; при клінічному покращенні, відсутності блювання -рекомендують фруктові соки, оральні регідратуючі розчини, тощо; об'єм рідини повинен відповідати розрахованій для внутрішньовенної регідратації.