Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нейропатією

Код МКХ 10:

Е 10.4, Е 11.4 – Діабетична нейропатія

G 63.2 – полінейропатія

G99.0– полінейропатія автономна, нейропатія автономна

G 59.0 – мононейропатія

G 73.0 – аміотрофія

 

Діабетична нейропатія (ДН)– комплекс клінічних і субклінічних синдромів, що характеризується дифузним або вогнищевим ураженням периферичних і/або автономних нервових волокон внаслідок ЦД

Сфера дії протоколу: амбулаторна –кабінети лікарів-ендокринологів та неврологів поліклінік; стаціонарна – ендокринологічні чиневрологічні відділення, ендокринологічні або неврологічні центри.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка (загальна) – направлення хворого на ЦД на консультацію до ендокринолога та невролога; ІІ ланка (спеціалізована) –діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне чи неврологічне відділення різних медичних установ, ендокринологічні або неврологічні центри, після стаціонарного лікування – направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворого в ендокринологічному чи неврологічному відділенні різних медичних установ, ендокринологічних або неврологічних центрах.

Класифікація (формулювання діагнозу)

Ураження периферичної нервової системи: '

- Діабетична хронічна сенсорно-моторна полінейропатія (діабетична полінейропатія), сенсорна (симетрична); моторна (симетрична); сенсорно-моторна (симетрична)

- Діабетична мононейропатія (ізольоване ураження провідних шляхів черепних або спинномозкових нервів

- Автономна (вегетативна) нейропатія: кардіоваскулярна; шлунково-кишкова; сечостатева (діабетична цистопатія); порушення розпізнавання гіпоглікемії; інші.

Діагностика діабетичної полінейропатії (ДН):

Дослідження для діагностики нейропатії у хворих на ЦД типу 1 проводять через 1 рік після дебюту ЦД, у хворих на ЦД типу 2 – з моменту діагностики ЦД.

Перелік обов'язкових досліджень для діагностики ДН:

1. Огляд ніг для виявлення сухості шкіри, гіперкератозу, мозолів, інфікованих уражень шкіри, порушеного стану нігтів.

2. Оцінка сухожильних рефлексів (колінного, ахілового).

 

 

3. Оцінка тактильної чутливості (монофіламентом).

4. Оцінка больової чутливості (тупим кінцем голки)

5. Оцінка температурної чутливості.

6. Оцінка пропріоцептивної чутливості (сенситивна атаксія – нестійкість у позі

Ромберга)

7. Визначення вібраційної чутливості (градуйованим камертоном).

8. Ортостатична проба (зниження АТ > 30 мм рт.ст. при зміні положення з горизонтального у вертикальне)

Перелік додаткових досліджень:

1.Електроміографія

2. Проба Вальсальви (збільшення ЧСС при напруженні, натужуванні)

3. Зміна ЧСС на вдиху та видиху

4. Тест коефіцієнта 30:15

5. УЗД сечового міхура або радіоізотопна цистографія з визначенням об’єму залишкової сечі, урофлоуметрія

6. R-скопія шлунка до та через 60 і 120 хвилин після його заповнення рентген контрастною речовиною

7. Ультразвукова холецистографія натще та протягом 60 хвилин після жовчогінного сніданку

Дистальна полінейропатія (ДПН)

Сенсорна: Біль в ногах гострий пекучий або ниючий, що посилюється в спокої, особливо вночі, оніміння, парестезії, у т.ч. болісні, напруженість, поколювання, зниження порогу тактильної, больової, температурної чутливості, суглобного відчуття. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ сенсорного нерву.

Моторна: Нічні судоми в м'язах, слабкість в м'язах, атрофії, нестійкість ходи, зниження ахіллового рефлексу, можливі мікросимптоми у вигляді зміни зіничних рефлексів, слабкості конвергенції, однобічного зниження рогівкового рефлексу, легка атаксія. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ рухового нерву.

Автономна (вегетативна) нейропатія (ДАН) - розвивається, зазвичай, через 5-10 років від початку ЦД. У більшості хворих вона має безсимптомний перебіг, поки патологічні зміни не стануть стійкими. Автономна нейропатія спричиняє порушення рухової і сенсорної функції різних органів і систем.

Клініка залежить від змін іннервації того чи іншого органу:

- Кардіопатія: Головокружіння при вставанні як прояв ортостатичної гіпотонії; зниження АТпри вставанні з ліжка більш, ніж на 30 мм.рт.ст.; аритмії; постійна тахікардія, тахікардія спокою, негативна проба Вальсальви або брадикардія; зниження коефіцієнту Вальсальви <0,21 (по ЕКГ: mах R-R на видиху / mах R-R на вдиху. (Норма >0,21);

- Нейропатія сечового міхура: Атонія його, зменшення частоти сечовипускань, нетримання сечі (самоспорожнювання його), збільшення залишкового об’єму сечового міхура

 

- Нейропатія шлунку: Гастропарез – відчуття переповнення шлунка,нудота, блювання, анорексія, рефлекс;

- Діабетична ентеропатія, діабетична діарея: безболісна діарея, виникає ввечері та вночі, запори, які можуть змінюватися проносами.

- Нейропатія шкіри: Порушення потовиділення - пітливість після прийому їжі (особливо гострої), сухість ніг (ангідроз)

Центральна нейропатія

- Церебрастенічний синдром: неврозоподібний стан, порушення сну, зниження пам'яті, апатія, пригнічений стан, депресія за типом астено-іпохондричного синдрому, обесивно-фобічний синдром тощо

- Енцефалопатія: стійка органічна церебральна патологія з відповідними клінічними ознаками та змінами в неврологічному статусі.

- Дисциркуляторні розлади судинного генезу: головокружіння, шум у вухах, нестійкість психіки, коливання мнестичних порушень, дисфоричні розлади, порушення темпу психічної діяльності.

 

Лікування ДП.

1. Компенсація цукрового діабету (HbА1с <7,0%), клас І, рівень доказовості А.

2. Сірковмісні препарати: альфа-ліпоєва (тіоктова) кислота, унітіол, тіосульфат натрію (клас IIА, рівень доказовості В).

3. Комплекс вітамінів групи В (класПА, рівеньдоказовості В).

4. Симптоматична терапія больового синдрому і судом (габапектин, нестероїдні протизапальні препарати, анальгетики, трициклічні антидепресанти, карбамазепін, протисудомні та ін.), (клас ПА, рівень доказовості В).

5. Судинорозширювальні засоби (клас ПВ, рівень доказовості С).

6. Фізіотерапевтичне лікування

7. ЛФК

Лікування ДАН.

При вегетативних розладах проводиться вищезгадане в пунктах 1,2,3,4 лікування, а також можуть бути застосовані наступні лікувальні заходи і препарати симптоматичної дії, дія яких спрямована на покращення ушкодженої функції органа чи системи:

1). Діабетична кардіоваскулярна автономна нейропатія

А) При ортостатичній гіпотонії для підтримання постійного об'єму крові у вертикальному положенні для збільшення ОЦК:

- Високе положення голови і верхньої частини тулуба під час сну

- Прийом їжі часто - 5-6 разів на добу

- Прийом повареної солі 3-4 г/добу, рідини - до 2,5-3 л/добу

- Туге бинтування ніг, тазового пояса, живота, еластичніпанчохи

- Рухова активність з ізотонічними навантаженнями

- Уникнення тривалого перебування у ліжку

Б) Підвищення активності симпатичної нервової системи:

- мінералокортикоїди

- а-адреноміметики

- зменшення вазодилятації: НПЗС, b-блокатори.

2). Діабетична шлунково-кишкова автономна нейропатія

- Вживання їжі, що легко засвоюється (обмеження жирів, клітковини)

- Прийом проносних (при запорах)

- Холіноміметики

- Антихолінестеразні препарати

 

 

3) Діабетична цистопатія (нейропатія сечового міхура)

- Підвищення скорочення детрузора - холінергічні препарати

- Поліпшення роботи сфінктеру - а-адреноміметики

- Електростимуляція м'язів тазового поясу

Показання до госпіталізації в ендокринологічне або неврологічне відділення:

- больовий синдром при нейропатії нижніх кінцівок;

- для корекції лікування при виражених проявах нейропатії, особливо автономної.

 

Середня тривалість стаціонарного лікування

- до 15-20 днів (для досягнення стабілізації процесу).

 

Диспансерне спостереження:

Обстеження:	Диспансерний нагляд
Дослідження, спеціалісти	Частота
Невролог з визначенням всіх видів чутливості (тактильної, вібраційної, больової, температурної, пропріоцептивної), сухожильних рефлексів.	2 рази на рік	Довічний
Проведення ортостатичної проби (ендокринолог)	1 раз на рік
Проба Вальсальви (по ЕКГ)	При можливості 1 раз на рік
Аналіз варіабельності серцевого ритму	При можливості 1 раз на рік
Електронейроміорафія
Кардіолог, гастроентеролог, уролог	При необхідності