Інсулінотерапія-режим малих доз

Протягом першої години: 10-14 Од інсуліну короткої дії в/в струминно.Дітям інсулін короткої дії 0,1 од/кг/час в/в на ізотонічному розчині хлориду натрію до зниження глікемії до 14 ммоль/л, використовуючи насос/перфузор.У випадку, коли встановити ін фузійну систему не представляється можливим, вводять інсулін короткої дії 0,25-1 од/кг в/м кожні 2-4 години. Якщо протягом 2 год

терапії глікемію знизити не вдалося дозу інсуліна збільшують вдвічі, при цьому рівень глюкози не повинен знижуватися більше ніж на 5,5 ммоль/год.

 

Уподальші години (до зниження глікемії до 14 ммоль/л): інсулін короткої дії по 4-8 Од на годину (в середньому 6 Од/год) в/в безперервно за допомогою перфузора.

 

Приготування розчину інсуліну для перфузора: 50 Од інсуліну короткої дії, 2 мл 20 % сироваткового альбуміну людини, довести загальний об'єм суміші до 50 мл з допомогою 0,9 % розчину хлориду натрію.

Приготування розчину для в/в крапельного введення інсуліну: на кожні 100 мл 0,9 % розчину хлориду натрію - 10 Од інсуліну короткої дії і 2 мл 20% сироваткового альбуміну людини швидкість інфузії 40-80 мл/год).

За відсутності 20 % сироваткового альбуміну людини сорбція інсуліну на склі і пластику у флаконі та інфузійних системах становить від 10% до 50%, що затру днює контроль і корекцію введеної дози.

Якщо через 2 години після початку інсулінотерапії рівень глікемії не знижується, слід вдвічі збільшити дозу інсуліну.

 

Швидкість зниження глікемії - не більше 5,5 ммоль/л за годину і підтримувати на рівні не нижче 13-14 ммоль/л у тершу добу (при більш швидкому зниженні - небезпека синдрому осмотичного дисбалансу і набряку мозку).

 

При глікемії <14 ммоль/л - необхідно розпочати інфузію глюкози, додаючи 3-4 Од інсуліну на кожні 20 г введеної глюкози_ (200 мл 10 % або 400 мл 5 % розчину глюкози).

Підшкірне введення інсуліну малоефективне через погіршення всмоктування (порушення мікроциркуляції).

Внутрішньом'язове введення інсуліну може застосовуватися при неможливості здійснення внутрішньовенної інсулінотерапії за схемою: початкова доза 20 Од інсуліну короткої дії в/м, а в подальшому - по 6 Од інсуліну короткої дії 1 раз на годину.

Після стабілізації рівня глікемії не вище 10-12 ммоль/л, нормалізації КЛР, відновлення свідомості і стабілізації АТ - перехід на підшкірне введення інсуліну короткої дії (4-5 Од. кожну годину, доза - залежно від рівня глікемії). На додаток до інсуліну короткої дії можливе введення фонового (пролонгованого) інсуліну в дозах 10-12 ОД двічі на добу з першого дня після переходу на підшкірну інсулінотерапію.

 

Корекція електролітних порушень

Оскільки існує високий ризик швидкого розвитку гіпокаліемії, тому внутрішньовенне крапельне введення препаратів калію, при збереженні функції нирок, розпочинають одночасно з початком інсулінотерапії з розрахунку:

 

К^+ плазми, ммоль/л	Швидкість введення хлориду калію (ммоль/л на год)
	При рН >7,1
<3,5	40,0
3,5 – 5,5	20,0
>5,5	Препарати калію не вводяться

 

*40 ммоль хлориду калію міститься в 30,0 мл 10 % розчину хлориду калію.

Якщо рівень К⁺ плазми невідомий, в/в крапельне введення препаратів калію розпочинати не пізніше, ніж через 2 год. після початку інсулінотерапії під контролем ЕКГ і діурезу.

Корекція метаболічного ацидозу

Етіологічним лікування метаболічного ацидозу при кетоацидотичній комі є інсулінотерапія.

Показання до введення бікарбонату натрію суворо обмежені:

- рН крові <7,0 або рівень стандартного бікарбонату <5 ммоль/л. Без визначення рН рутинне введення бікарбонату протипоказане!!!

Профілактику синдрому дисемінованого внутрішньо судинного згортання крові проводять при підвищеній осмолярності плазми (вище 320 мОсм/л)

Для профілактики синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ) вводять гепарин по 4000 - 5000 Од 4 рази на добу (контроль часу згортання крові)

Лікування і профілактика інфекційних захворювань: антибіотики широкого спектру дії у віковій дозі.

Середня тривалість стаціонарного лікування

■ 2-3 дні - для виведення хворого зі стануДКА або кетоацидотичної коми

Критерії ефективності лікування

♦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Виведення хворого зі стану ДКА або кетоацидотичної коми.

 

ГІПЕРОСМОЛЯРНА НЕКЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА

Основні причини: виражена відносна інсулінова недостатність в поєднанні з різкою дегідратацією.

Провокуючі фактори:

1. Стани, що посилюють інсулінову недостатність:

- Супутні захворювання

- Хірургічні втручання і травми

- Тривалий прийом препаратів, які знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: циметідін, глюкокортикоїди, катехоламіни, некардіоселективні β-блокатори, манітол, тіазидові діуретики тощо.

2. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації:

- Блювота, діарея (особливо часто при інфекційних захворюваннях, гострому панкреатиті)

- Застосування діуретиків

- Порушення концентраційної функції нирок

- Кровотечі, опіки

- Супутній нецукровий діабет

- Невірні медичні рекомендації (заборона достатнього споживання рідини при спразі)

3. Похилий вік.

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Діагностика

Клінічна картина	Виражена сухість шкіри і слизових оболонок; Виражена поліурія (згодом можлива олігурія та анурія); Прогресуюча слабкість, адинамія; Знижений тургор шкіри; Зниження тонусу очних яблук; Сонливість; Запах ацетону з ротової порожнини відсутній; Дихання Кусмауля відсутнє;   Поліморфна неврологічна симптоматика(порушення мови, ністагм, парези, паралічі, судоми та ін.), нерідко домінуюча в клінічній картині, яка зникає після усунення гіперосмолярності. Важливе проведення диференційного діагнозу з набряком мозку з метою уникнення помилкового призначення сечогінних замість регідратації.
Біохімічнйий аналіз крові	Виражена гіперглікемія (зазвичай, понад ЗО Ммоль/л); Відсутність кетонемії; Нормальні показники КЛР; Гіпернатріемія.
Розрахунок осмолярності плазми	Осмолярність плазми (мОсм/л) = 2х (Nа^+мекв/л + К^+ мекв/л) + глюкоза(ммоль/л) + сечовина(ммоль/л) Норма: 285-300 мОсм/л
Аналіз сечі	Масивна глюкозурія; Відсутність ацетонурії.

Лікування (клас ПА, рівень доказовості В)

Проводять у відділенні реанімації або інтенсивної терапії.

Основні компоненти: боротьба з дегідратацією і гіповолемією, усунення інсулінової недостатності, відновлення електролітного балансу, лікування супутніх захворювань.

Регідратація

При рівні Na⁺ > 165 ммоль/л введення сольових розчинів протипоказане, регідратацію розпочинають з 5 % розчину глюкози.

При рівні Na⁺ 145-165 ммоль/л регідратацію проводять 0,45 % (гіпотонічним) розчином хлориду натрію.

При рівні Na⁺ < 145 ммоль/л регідратацію проводять ізотонічним розчином хлориду натрію (0,9 %).

 

 

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Швидкість регідратації:

Перша година: 1000-1500 мл фіз. розчину

Друга і третя години: по 500-1000 мл фіз. розчину

Подальші години - по 250-500 мл фіз.розчину*

Швидкість регідратації коректується залежно від показника центрального венозного тиску або за правилом: об'єм введеної за годину рідини може перевищувати добовий діурез не більше, ніж на 500-1000 мл. При проведенні регідратації недопустиме зниження осмолярності плазми крові більше ніж 3 мОсм / кг/год (загроза набряку мозку).

Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювоти, можливості самостійного прийому рідини.

Інсулінотерапія

Здійснюється за тими ж принципами, що і при діабетичній кетоацидотичнй комі, але враховуючи високу чутливість до інсуліну при цьому виді коми:

1. На початку інфузійної терапії інсулін зовсім не вводять або вводять в малих дозах (2 Од інсуліну короткої дії за годину в/в в «гумку» інфузійної системи);

2. Якщо через 4-5 год. з початку інфузійної терапії, після часткової регідратації і зниження рівня Ш⁺ зберігається виражена гіперглікемія, переходять на режим дозування інсуліну, рекомендований для лікування діабетичної кетоацидотичної коми;

3. При одночасному початку регідратації 0,45 % (гіпотонічним) розчином хлориду натрію і помилковому введенні більш високих доз інсуліну (6-8 і більше Од за годину) можливе вкрай
небезпечне швидке зниження осмолярності з розвитком незворотного набряку легень і набряку мозку.

Оптимальна швидкість зниження осмолярності - не більше 3 мОсм/год.

Корекція дефіциту калію здійснюється за тими ж принципами, що при діабетичній кетоаци дотичній комі.

Враховуючи можливість поєднаного розвитку кетоацидотичного і гіперосмолярного станів, лабораторний контроль при обох типах ком здійснюється однаково, а розрахунок осмолярності плазми проводиться в кожному випадку індивідуально.