Лікування цукрового діабету типу 1

1. Інсулінотерапія.

2. Дієтотерапія

3. Фізичні навантаження

4. Навчання і самоконтроль

Дієтотерапія (клас І, рівень доказовості А):

1. З повсякденного раціону виключаються продукти з глікемічним індексом (ГІ) - 70-100%, обмежуються продукти з ГІ - 70-65% (цукор, мед, солодкі кондитерські вироби, варення, солодкі напої).

2. Добова калорійність забезпечується: вуглеводами (на 55-60%), білками (15-20%), жирами (20-25%).

3. Обмеження насичених жирів до 10%; крім дітей дошкільного віку. Рекомендувати застосування жирів із співвідношенням жирних кислот насищених, моно- і полінасищених (співвідношення 1:1:1)

4. Після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО) з врахуванням ГІ продуктів.

Режим фізичних навантажень (клас І, рівень доказовості А):

1. Фізичні навантаження підвищують чутливість до інсуліну і знижують рівень глікемії.

2. Ризик гіпоглікемій підвищується в період фізичного навантаження і в найближчі 12- 40 годин після періоду тривалих і тяжких фізичних навантажень.

3. При легких і помірних фізичних навантаженнях тривалістю не більше 1 години необхідний додатковий прийом вуглеводів до і після занять спортом (15 г легкозасвоюваних вуглеводів на кожних 40 хвилин занять спортом).

4. При помірних фізичних навантаженнях тривалістю понад 1 годину та інтенсивних фізичних навантаженнях необхідно знизити дози інсуліну, який діє під час і в подальші 6-12 годин після фізичного навантаження, на 20-50%.

5. Рівень глюкози в крові слід вимірювати до, під час і після фізичного навантаження.

6. При декомпенсації ЦД, особливо в стадії кетоацидозу, фізичні навантаження протипоказані.

7. Фізичні навантаження повинні бути регулярними і відповідати ступеню фізичної підготовки

Інсулінотерапія цукрового діабету типу 1

Основним методом лікування ЦД типу 1 є замісна інсулінотерапія (клас І, рівень доказовості А). Для лікування дорослих хворих на ЦД типу 1 в

 

 

Україні застосовуються свинячі, людські генно-інженерні і напівсинтетичні інсуліни, а також аналоги інсуліну людини. Основний вид -людські генно-інженерні інсуліни (клас ПА, рівень доказовості В).

При вперше виявленому ЦД типу І та у дітей лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас ПА, рівень доказовості В).

Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільного перебігу ЦД зі схильністю до нічних гіпоглікемій.

Не рекомендується переведення хворих з одних видів інсуліну на інші за умов досягнення стану компенсації цукрового діабету (клас ПА, рівень доказовості В).

Препарати інсуліну, які використовуються для лікування хворих на цукровий діабет типу 1

Препарат інсуліну	Початок дії	Пік дії	Тривалістьдії
Короткої дії	Через 30 хв.	Через 1-3 год	6-8 год
Аналоги інсуліну людини ультракороткої дії	Через 15 хв.	Через 0,5-2 год	3-4 год
Середньої тривалості дії	Через 1-1,5 год	Через 4-12 год	18-24 год
Заздалегідь змішаний	Через 0,5-1 год	Через 5-9 год	18-24 год
Заздалегідь змішаний аналог інсуліну людини тривалої дії	Через 10-20 хв.	Через 1-3 год	18-24 год
Аналог інсуліну людини тривалої дії	Через 1 год	Безпіковий Через 10-14 год	22-24 год.

 

Після встановлення діагнозу ЦД 1 типу призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4-6 разів на день), можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну два рази в день. Доза інсуліну змінюється залежно від рівня глікемії. При необхідності,додатково роблять ін'єкції в 24 і 6 годин, а при вираженій декомпенсаціївуглеводного обміну - в 3.00, але в меншій кількості інсуліну - відсутність прийому їжі вночі (клас 1, рівень доказовостіА).

Через декілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при декомпенсації може перевищувати 1,5-2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення компенсації вуглеводного обміну доза інсуліну, зазвичай, знижується (клас І, рівень доказовості А).

Режими інсулінотерапії

Перед сніданком	Перед обідом	Перед вечерею	Перед cном
К(А)	К(А)	К(А)	П
К(А)+П	К(А)	К(А)+П	-
К(А)+П	К(А)	К(А)	П
К(А)+Т	К(А)	К(А)	-
К(А)	К(А)	К(А)	Т

 

Примітка: К - інсулін короткої дії; П - інсулін середньої тривалості дії; А - аналоги інсуліну ультракороткої дії; Т - аналоги інсуліну тривалої дії.

Орієнтовний розподіл дози інсуліну: перед сніданком і обідом - 2/3 від добової дози; перед вечерею і сном - 1/3 від добової дози. Найбільш раціональним варіантом вважається режим інтенсифікованої інсулінотерапії (базисно-болюсна схема)- багаторазових ін’єкцій інсуліну, імітуючий фізіологічну секрецію інсуліну (клас І, рівень доказовості А).

Добова потреба інсуліну:

Середня добова потреба інсуліну хворого на ЦД 1 типу становить 40-60 ОД (клас ПА, рівень доказовості С).

 

Дебют діабету - 0,5 - 0,6 ОД/кг

Період ремісії («Медовий місяць») - < 0,4 ОД/кг

Тривалий діабет - 0,7 - 0,8 ОД/кг

Декомпенсація (період пубертації, кетоацидоз) - 1,0 - 1,5 ОД/кг

Корекцію дози інсуліну слід здійснювати щоденно на підставі даних самоконтролю глікемії впродовж доби.

Вагітні жінки з ЦД, хворі на ЦД з проліферативною ретинопатією,із зниженням зору, діти та підлітки повинні бути забезпечені шприц-ручками для введення інсуліну (клас І, рівень доказовості А).

Показання до госпіталізації:

- вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу - для призначення і підбору інсулінотерапії, навчання за програмою "Школи самоконтролю хворого на цукровий діабет";

- діабетичний кетоацидоз;

- декомпенсація ЦД, в т.ч. при супутніх захворюваннях, яка не коригується в амбулаторних умовах;

- швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.

Показання до термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:

- розвиток гострих ускладнень ЦД (коматозних станів);

- виражене зневоднення;

- приєднання інфекцій.

 

Діагностичні дослідження і консультації
Показник	Частота
Самоконтроль глікемії (3-4 рази на добу)	У дебюті захворювання і при декомпенсації - щоденно.
Глікозильований гемоглобін	1 раз на 6 місяців
Біохімічний аналіз крові (загальний білок, холестерин, тригліцериди, білірубін, АСТ, АЛТ, сечовина, креатинін, калій, натрій, кальцій)	1 раз на 6 місяців
Загальний аналіз крові	1 раз на 6 місяців
Загальний аналіз сечі	За показаннями, але не менше 2 разів на рік
Мікроальбумінурія	1 раз на рік
Контроль АТ	При кожному відвідуванні лікаря
ЕКГ	Щорічно
Огляд ніг	При кожному відвідуванні лікаря
Ендокринолог	Щомісячно та при необхідності
Флюорографія ОГК	щорічно
Окуліст	Щорічно, за показаннями - частіше
Невролог, хірург кабінету діабетичної стопи	Щорічно, за показаннями – частіше

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 2

Код МКХ 10-Е11

Визначення: Порушення вуглеводного обміну, спричинене переважною інсулінорезистентністю та відносною інсуліновою недостатністю або з дефектом секреції інсуліну в поєднанні з інсулінорезистентністю.

Терапевтична мета при цукровому діабеті типу 2 (запобігання ризику розвитку мікро-макросудинних ускладнень)

Показники вуглеводного обміну (Еurореаn Diabetes Роlісу Grоuр, 1998-1999)

Показники	Низький ризик ангіопатії (цільові значення)	Ризик макроангіопатії	Ризик мікроангіопатії
НЬАІс, %	≤6,5	>6,5	>7,5
Глікемія, ммоль/л (капілярна кров)	Натще/ перед їжею	≤5,5	>5,5	>6,0
Через 2 год. після їжі	<7,5	≥7,5	> 9.0

Показники ліпідного обміну (Еurореаn Diabetes Роlісу Grоuр, 1998-1999)

Показник в сироватці крові	Цільові значення	Низький ризик ангіопатії	Помірний ризик ангіопатії	Високий ризик ангіопатії
Загальний холестерин, ммоль/л	<4,5	<4,8	4,8-6,0	>6,0
Холестерин ЛПНЩ, ммоль/л	<2,5	<3,0	3,0-4,0	>4,0
Холестерин ЛПВЩ, ммоль/л	Чол. >1,0 Жін. >1,2	>1,2	1,0-1,2	<1,0
Тригліцериди, ммоль/л	<1,7	<1,7	1,7-2,2	>2,2

 

Показники контролю артеріального тиску

	Низький ризик ангіопатії (цільові значення)	Помірний ризик ангіопатії	Високий ризик ангіопатії
Рівень АТ, мм рт. ст.	≤130 / 80	>130 / 80≤140 / 85	>140/85

 

 

Лікування цукрового діабету типу 2

Дієтотерапія

Фізичні навантаження

Пероральні цукрознижуючі препарати

Інсулінотерапія

Навчання і самоконтроль

Профілактика лікування ускладнень і супутніх захворювань (адекватний контроль АТ, ліпідів крові.

Дієтотерапія

 

Принципи харчування: дотримання адекватної за енергетичною цінністю (при ожирінні - з пониженою енергетичною цінністю) дієти з обмеженням насичених жирів, холестерину і легкозасвоюваних вуглеводів (не більше третини від всіх вуглеводів). Дієта №9 - базова терапія для хворих на ЦД типу 2, Головна мета - зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням.

 

При надмірній масі тіла - низькокалорійна дієта (<1800 ккал). Рекомендований склад їжі (% від енергетичної цінності): складні вуглеводи (макарони, крупи, картопля, овочі, фрукти) - 50-60%; насичені жири (молоко, сир, тваринний жир) - до 10%; поліненасичені (рослинна олія) - 10%; білки (м'ясо, риба, яйця, молоко, сир) –до 20%; включення в раціон продуктів, багатих рослинними волокнами; помірне вживання некалорійних цукрозамінників; обмеження вживання солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертонії; алкогольні напої: не більше 20 г/добу (у перерахунку на чистий алкоголь) за відсутності панкреатиту, вираженої нейропатії, гіпертригліцеридемії, алкогольної залежності. Дотримання дієти є необхідною складовою частиною лікування ЦД типу 2 незалежно від варіанту цукрознижуючої терапії (клас І, рівень доказовості А).

Фізичні навантаження (клас І, рівень доказовості А).

Поліпшують компенсацію вуглеводного обміну, дозволяють зменшити і підтримувати оптимальну масу тіла і знижують ризик ІХС.

Індивідуальний підхід, враховуючи вік хворого, ускладнення ЦД, супутні захворювання (особливо ІХС, артеріальна гіпертонія, автономна і периферична нейропатія, діабетична ретинопатія).

За відсутності протипоказань рекомендуються фізичні навантаження помірної інтенсивності, загальною тривалістю не менше 2,5 годин на тиждень, не рідше 3 разів на тиждень (з перервами не більше двох послідовних днів).

Здійснювати контроль глікемії, оскільки фізичне навантаження може призвести до гіпоглікемії.

Додатковий прийом вуглеводів при глікемії <5,6 ммоль/л перед початком фізичного навантаження.

Тривалі або інтенсивні фізичні навантаження можуть потребувати корекції дози інсуліну або пероральних цукрознижуючих препаратів.

При вираженій декомпенсації фізичні навантаження не рекомендуються.