Раздел II. Экспертиза законченного случая

Строка 1. Выполнение стандарта обследования (ОНДМ – оценка набора диагностических мероприятий)

1.1.Полный объем – 1,0

Обследование проведено согласно медицинского стандарта. Отсутствуют замечания по объему и качеству анамнеза, физикальных данных, лабораторно-инструментальных исследований, консультаций узких специалистов.

1.2.Незначительные упущения при сборе информации о больном (затянуты сроки обследования, дефекты сбора анамнеза и др.). – 0,75

1.3.Половинные исследования – 0,5

Дефекты допущенные при сборе информации о пациенте затруднили или могли затруднить процесс лечения и реабилитации; обследование не полное, проведено не вовремя; анамнез собран некачественно; без учета предшествующего лечения; не учтены причины настоящего ухудшения.

1.4.Малоинформативные исследования – 0,25

Информация, представленная в амбулаторной карте, недостаточна для оценки состояния пациента, постановки диагноза и выбора лечебных мероприятий. В случае не проведения ЛПУ тех или других лабораторно-инструментальных методов исследования эксперт должен указать по какой причине (отказ больного, отсутствие аппаратуры и или расходных материалов, недостаточное финансирование и отсутствие подготовленных кадров).

1.5. Обследование не проводилось - 0

Строка 2. Назначено базовое лечение (ОНЛМ - оценка набора лечебных мероприятий)

2. 1. Полный объем - 1,0

Лечебно-оздоровительные мероприятия назначены в соответствии с медицинским стандартом

(оценивается медицинское лечение, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, фитотерапия и др.)

2.2.Незначительные упущения - 0,75

Дефекты в наборе лечебных мероприятий не привели к осложнениям или удлинению сроков лечения.

2.3.Лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу - 0,5

Лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу, их выполнение не способствовало значительному улучшению состояния пациента.

2.4.Выполнены отдельные мероприятия -0,25

Медикаменты назначены пациенту без показаний, процедуры и манипуляции малоэффективны в силу нарушения методики их назначения и др.

2.5. Лечебно-оздоровительные мероприятия не назначены – 0.

В разделе П в графе (а) экспертом; указывается показанное, но не назначенное лечение, в графе (б) указывается - показанное лечение получил, в графе (в) указываются случаи полипрагмазии, т.е. назначение 2 и более однотипных видов медикаментов или процедур, имеющих общую природу и точки приложения.

Строка 3. Выполнение стандарта по критериям качества (ОК - оценка качества по законченному случаю)

3.1. Планируемые (максимально возможные для каждого конкретного случая)

результаты достигнуты - 1,0

а) выздоровление - полное исчезновение клинико-лабораторных проявлений острого заболевания;

б) ремиссия - ослабление или отсутствие клинике – лабораторных проявлений хронического заболевания;

в) улучшение - явная положительная динамика клинико-лабораторных показателей хронической патологии.

г) без перемен - отсутствие динамики в течении патологического процесса, когда в виду особой тяжести, даже полное выполнение современных медицинских технологий не может повлиять на их течение.

3.2. Не достигнуты незначительно - 0,75

В целом ожидаемые результаты лечебно-реабилитационных меро­приятий достигнуты, но имеются отклонения некоторых лабораторно-инструментальных параметров, отражающих функциональные нарушения отдельных органов и систем, но не влияющих на дальнейший трудовой прогноз.

В графе (а) раздела Ш указываются те параметры, нормализация которых не достигнута при назначенном лечении.

3.3. Ожидаемые результаты достигнуты наполовину - 0,5

При незначительном улучшении общего состояния пациента имеются выраженные отклонения результатов параклинических исследований от нормы.

3.4. Выписан преждевременно, заболевание прогрессирует -0,25

Пациент выписан преждевременно, имеются условия для прогрессирования заболевания и возникновения осложнений, трудоспособность не восстановлена. Пациент обращается повторно в течение месяца с повторными жалобами.

При отказе пациента от оказания медицинской помощи в полном объеме экспертом принимается во внимание: план лечения, санитарно-просветительная работа с больным, полнота оформления отказа от лечения в амбулаторной карте.

3.5.Эффекта от назначенного лечения нет -0

Строка 4. Оценка диагноза (ОД)

4.1. Развернутый, полный - 1,0 (согласно МКБ- 10)

Развернутый, полный диагноз основного и сопутствующего заболевания с оценкой функциональных проб и осложнений.

4.2. Не указан один из. элементов диагноза - 0,75

В полном диагнозе есть незначительные упущения.

4.3 Диагноз не полный - 0,5

В диагнозе отсутствуют детализирующие блоки (стадия процесса, степень выраженности, локализация, осложнения и др.)

4.4.Диагноз не соответствует МКБ-Х, МЭС, установлен поздно-0,25

4.5.Диагноз не соответствует клинико-диагностическим данным-0

При поздней установке диагноза эксперт решает вопрос овлиянии данного обстоятельства на эффективность лечения и общую оценку качества оказания медицинской помощи.

В строке 5 указывается есть или нет осложнения в течении заболевания.

Строка б. Диагноз основной и код МКБ-10 эксперта. При согласии с выставленным диагнозом можно указать (тот же).

Строка 7. Направление на госпитализацию (нужное подчеркнуть):

1) обоснованное, 2) необоснованное, 3) плановое, 4) экстренное

При плановой госпитализации необходимо отразить уровень догоспитального обследования (достаточно, недостаточно, не обследован.). При экстренной госпитализаций следует оценить профиль и уровень медицинской помощи в стационаре, куна направлен больной, т.е. отразить в Акте уровень ЛПУ, где должен лечиться данный пациент. (Например, по состоянию больной мог лечиться в ЦРБ, а из участковой больницы, направлен в республиканское ЛПУ).

Строка 8. УКЛ эксперта от 0 до 1,0

Методика расчета уровня качества лечения (интегрального показателя качества медицинской помощи) приведена в Положении №4 приказа МЗ УР и УТФОМС №182/59 от 07.08.1997 г. ("О совершенствовании системы контро­ля качества медицинской помощи населению УР"):

Сумма значений по результатам оценок:

Значение УКЛ = ОНДМ+ОНЛМ+ОК+ОД

Возможны варианты подсчета УКЛ по трем и двум критериям (при незаконченном случае, при непредотвратимости летального исхода и др.).

Строка 9. Оценка качества оформления документов проводится экспертом в соответствии с учетом требований к оформлению медицинских документов в системе ОМС (хорошо - при полном соответствии; удовлетворительно - при наличии отдельных изменений; неудовлетворительно - при выраженных дефектах оформления или отсутствии медицинской амбулаторной карты).

Строка 10. Эксперт оценивает маршрут пациента: врачебная амбулатория, участковая больница, центральная районная больница, республиканские ЛПУ.

Строка 11. Заполняется при проведении экспертизы в республиканском ЛПУ.

В строка 12 отражается как соблюдается преемственность, т.е. первичный осмотр пациента участковым врачом или врачом общей практики с последующим направлением его к другим специалистам. Заполняется при проведении экспертизы в ЦРБ и городской больнице,

Раздел III. Экспертиза незаконченного случая (при этом Раздел II не заполняется кроме строк 10,11,12) На основании всех представленных учетно-отчетных и медицинских документов проводится анализ полноты достижения целей и задач посещения пациента к врачу (или врача на дому).

1 - выполнено в полном объеме -1,0

2 - незначительные упущения - 0,75

3 - не выполнены исследования, консультации неполные, неполное выполнение цели посещений- 0,5

4 - цель посещения не достигнута:

по предотвратимым причинам - 0

по непредотвратимым причинам (каким)

5-заполнитьстроки 10; 11; 12 (см. выше)

Раздел IV. Заключение и предложения эксперта

Приводится перечень выявленных недостатков и предлагаются мероприятия по их устранению, адаптированные к условиям конкретного ЛПУ оказывающего амбулаторно-поликлиническую помощь. Прежде всего выделяют врачебные ошибки послужившие непосредственной причиной негативных медицинских или социальных последствий (летальность, инвалидность, удлинение сроков лечения, необходимость ухода и др.).

В экспертном заключении отражаются недостатки организации лечебно-диагностического и реабилитационно-оздоровительного процесса в ЛПУ, повлиявшие на качество оказанной медицинской помощи. В целях выявления причин неэффективного использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлнническом звене в заключении дается оценка маршрута пациента в поликлинике, дублирование исследований и консультаций без необходимости, послуживших причинами дополнительного расхода материальных ресурсов!

Если больной выписан из стационара и посещая врача после выписки, в обязательном порядке в заключении указать преемственность в ведении пациента.

Экспертом даётся оценка направления на госпитализацию. При этом эксперт должен указать:

1. Как пациент был подготовлен на плановую госпитализацию (анализы, консультации и.др.).

2. При наличии показаний не направлен или направлен без показаний в стационар.

3. Направлен диспансерный больной с обострением заболевания (оценка диспансеризации).

В случае предъявления медицинскому учреждению финансовых санкций указать, за что предъявлена санкция.

Акт подписывает эксперт и заведующий поликлиникой (зав. отделением), при наличии финансовой санкции подписывает экономист больницы.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Страхование - это система экономических отношений, включающая образование за счет предприятий, организаций и населения специального фонда средств и его использования для возмещения ущерба в имуществе от стихийных бедствий и других неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам помощи при наступлении различных событий в жизни (достижение определенного возраста, болезнь, утрата трудоспособности, смерть).

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в Охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может быть обязательным и добровольным. В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС;

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС;

Страховое обеспечение по ОМС (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с настоящим Федеральным законом;

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС;

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

Основными принципами осуществления ОМС являются:

1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС (далее также - программы ОМС);

2) устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

6) паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС.

 

Субъекты ОМС и участники ОМС

1. Субъектами ОМС являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

2. Участниками ОМС являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

 

Застрахованные лица

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

 

Страхователи

1. Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

2. Страхователями для неработающих граждан, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.

 

Страховщик:

1. Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы ОМС.

2. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС.

 

Территориальные фонды

1. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с настоящим Федеральным законом.

3. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Медицинские организации в сфере ОМС

1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере ОМС (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами ОМС. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС.

7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой ОМС, за счет средств ОМС в порядке, установленном правилами ОМС.

 

Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. ОМС детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис ОМС в порядке, установленном правилами ОМС. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов ОМС, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении ОМС. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса ОМС;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Базовая программа ОМС (вступает в силу с 1.01.2012)

1. Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

2. Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

3. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

6. В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

7. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

8. Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.

9. Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС.

Территориальная программа ОМС

1. Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

2. Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

3. Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

4. Финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

5. В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС.

6. Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

7. Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС.

8. При установлении территориальной программой ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС территориальная программа ОМС должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

9. Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формир