Организации деятельности врача-терапевта участкового

Деятельность врача-терапевта участкового регламентируется Приказом минздравсоцразвития РФ №765 от 7 декабря 2005 года «Положение об организации деятельности врача-терапевта участкового». Ниже приводим приложение № 1 к вышеуказанному Приказу.

1. Настоящее Положение регулирует деятельность врача-терапевта участкового.

2. На должность врача-терапевта участкового назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия" и сертификат специалиста по специальности "Терапия".

3. Врач-терапевт участковый в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, а также настоящим Порядком.

4. Врач-терапевт участковый осуществляет свою деятельность по оказанию первичной медико-санитарной помощи населению в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения:

- поликлиниках; - амбулаториях;

- стационарно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения;

- других лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению.

5. Оплата труда (финансирование деятельности) врача-терапевта участкового осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6. Врач-терапевт участковый:

- формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения;

- осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни;

- осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья;

- изучает потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий;

- осуществляет диспансерное наблюдение пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке;

- организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

- оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

- направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

- организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;

- проводит экспертизу временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформляет документы для направления на медико-социальную экспертизу;

- выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

- взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

- организует совместно с органами социальной защиты населения медико-социальную помощь отдельным категориям граждан: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

- руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь;

- ведет медицинскую документацию в установленном порядке, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка.

Участковый врач-терапевт оформляет Паспорт врачебного участа (терапевтического) (см. приложение).

В своей работе участковый врач-терапевт руководствуется также Приказом Минздравсоцразвития № 255 от 22 ноября 2004 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражаданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Ниже приводим извлечения из этого Приказа.

В соответствии с пунктом 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), ст. 6.1., 6.2. Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 399; 2004, N 35, ст. 3607) и в целях оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (приложение 1).

1.2. Учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 2).

1.3. Учетную форму N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 3).

1.4. Учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 4).

1.5. Учетную форму N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 5).

1.6. Учетную форму N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 6).

1.7. Учетную форму N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных участка гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 7).

1.8. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 8).

1.9. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 9).

1.10. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 10).

1.11. Инструкцию по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 11).

1.12. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 12).

1.13. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 13).

2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2005 года.

Министр M.Ю.ЗУРАБОВ

 

 

Приложение N 1 к Приказу

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 255

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

1. Настоящий Порядок регулирует предоставление первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (далее - гражданам) в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

2. При обращении граждан в учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь, в регистратуре заводится "Медицинская карта амбулаторного больного" (учетная форма N 025-12/у или "История развития ребенка" (учетная форма N 112/у) с маркировкой литерой "Л".

Заполняется талон амбулаторного пациента (учетная форма N 025-12/у), с которым гражданин направляется на прием к участковому врачу, фельдшеру.

3. Участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером при первичном медицинском осмотре пациента проводится углубленное обследование с участием необходимых специалистов, устанавливается клинический диагноз, определяется индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий и порядок диспансерного наблюдения, в соответствии с которым производится запись в "Контрольной карте диспансерного наблюдения" (форма N 030/у-04).

4. Обязательное диспансерное наблюдение проводится по схеме: 1 раз в год - углубленный медицинский осмотр с участием необходимых специалистов, 1 раз в полугодие - дополнительное лабораторное и инструментальное обследование, 1 раз в 3 месяца - патронаж участковой медицинской сестры.

При наличии у пациента заболеваний, требующих индивидуального диспансерного наблюдения, лечащим врачом проводится диспансерное наблюдение по индивидуальному плану, соответствующему данному заболеванию.

5. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, осуществляющий диспансерное наблюдение:

- организует в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке, на амбулаторном этапе, лечение пациентов как в учреждении первичной медико-санитарной помощи, так и в дневном стационаре (в стационаре на дому);

- при необходимости направляет пациентов на консультацию к специалистам или на госпитализацию;

- в случае невозможности посещения пациентом амбулаторно-поликлинического учреждения организует медицинскую помощь на дому.

6. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, врач-специалист, имеющий право на выписку рецепта, выписывает лекарственные препараты, предусмотренные "Перечнем лекарственных средств", утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.12.2004, регистрационный N 6169), в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.

В случае недостаточности фармакотерапии при лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям и при угрозе жизни и здоровью пациента могут применяться иные лекарственные средства по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения.

7. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер при наличии показаний и отсутствии противопоказаний каждому гражданину, в соответствии с его заболеванием, назначает санаторно-курортное лечение, с заполнением справки для получения санаторно-курортной путевки и оформлением санаторно-курортной карты.

8. При выписке рецептов (учетная форма N 148-1/у-04 (л), справок для получения санаторно-курортных путевок (учетная форма N 070/у-04), оформлении санаторно-курортных карт (учетная форма 072/у-04) или (076/у-04 - для детей) делается отметка в соответствующей учетной документации, которая маркируется литерой "Л".

9. Участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером составляется "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (учетная форма N 030-П/у).

10. С целью сохранения преемственности в организации медицинской помощи, при достижении ребенком возраста 17 лет (включительно) и передаче его на медицинское обслуживание в амбулаторно-поликлиническое учреждение общей лечебной сети данные из истории развития ребенка (учетная форма N 112/у) переносятся во "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (учетная форма N 025-1/у), который передается в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства.

11. Организационно-методический кабинет учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (лекарственное обеспечение, санаторно-курортное и восстановительное лечение), осуществляет мониторинг предоставляемой медицинской помощи и представляет главному врачу учреждения информацию о работе с гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг, не реже 1 раза в квартал.

 

В оказании квалифицированной терапевтической помощи большое место занимает диагностика состояния, с которым обратился к участковому врачу-терапевту пациент.

Как врач первого контакта, участковый врач-терапевт видит больного или в дебюте острой болезни, когда заболевание представлено моносимптомом: повышение температуры тела с однократным ознобом, диарея, боль и т.д. Или другая ситуация касается диагностики полиморбидного страдания с массой разнородных симптомов, когда приходиться решать: одна ли это болезнь со многими симптомами, или много болезней, каждая из которых имеет свою симптоматику.

Кроме того, в отличие от врача стационара, участковый терапевт бывает, как правило, в трех ситуациях: или он впервые видит обратившегося к нему за помощью больного, или к нему обратился за помощью пациент, которого он давно и хорошо знает. В последнем случае участковому врачу легче решать диагностическую задачу. Но есть и третья ситуация – когда приходит «знакомый» больной, со «старыми» болезнями, и малозаметные начальные симптомы нового заболевания могут оказаться незамеченными или подогнанными под имевшее место ранее заболевание.

В любом случае диагноз «идет» от симптома к синдрому. Синдром - группа клинических, инструментальных, лабораторных симптомов, патогенетически связанных между собой. В типичных случаях острых болезней (ангина, грипп и острые респираторные вирусные инфекции, острые пневмонии, инфаркт миокарда и др.) диагноз ставится методом прямого обоснования, когда симптомы болезни составляют простой синдром, выходящий на нозологичесую форму. При постановке диагноза путем прямого обоснования идентификация болезни проводится методом сличения симптомов заболевания у пациента с классическим описанием клиники болезни в медицинской литературе.

Дифференциальная диагностика необходима, когда у пациента отсутствует полный набор типичных для заболевания симптомов. «Золотой стандарт» схемы дифференциальной диагностики - от симптомов к ведущему синдрому, от него через диагностический алгоритм к нозологичесому диагнозу. Ведущий синдром выбирается с тем расчетом, чтобы он встречался при ограниченном круге болезней. Построение диагностического алгоритма исходит из принципа оптимальной диагностической целесообразности, когда достоверная диагностика проводится на основе минимума признаков, выявленных при минимуме врачебных исследований. При создании диагностического алгоритма учитывается минимум решающих симптомов (критериев диагноза), которые используются для последующей внутрисиндромной дифференциации. Важна оптимальная последовательность учета и толкования решающих симптомов с последующей дифференциальной диагностикой всех болезней, проявляющихся данным ведущим синдромом. Кроме того, следует специально отметить, что именно для участкового врача-терапевта крайне важно с помощью анамнеза и физического обследования выяснить, где нужна углубленная лабораторная и техническая диагностика, а где можно обойтись без нее. Вместе с тем, нередко врачу-терапевту приходится для решения только одной «зафиксированной» проблемы отказываться от всеобъемлющего анамнеза и обследования (например, при ОРЗ или гриппе).

Установив нозологический диагноз на основании диагностических критериев, дается характеристика особенностей течения заболевания у данного пациента. Это стадия, фаза болезни, активность процесса, течение, функция органов и (или) систем (Галкин В.А., 2000).

Если пациент страдает многими болезнями, одна из них является основной. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость лечения в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности, в случаях смерти пациента основное заболевание в периоде исхода или через осложнения является ее непосредственной причиной. Осложнения патогенечески связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. В диагностической формуле рубрика «осложнения» выносится в отдельную строку, обязательно указываются дата и час возникновения каждого из осложнений.

Фоновое заболевание – это нозологическая форма, которая способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность для трудоспособности и жизни, способствует развитию осложнений и поэтому требует вместе с основным заболеванием лечения в данное время. Сопутствующее заболевание – нозологическая единица, которая не связана этиологически и патогенетически с основным заболеванием, не оказывает существенного влияния на его течение, значительно уступает ему по степени влияния на его течение, по степени необходимости лечения. Конкурирующие заболевания – имеющиеся одновременно у больного нозологические единицы, независимые друг от друга по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Закономерные сочетания болезней называются синтропиями. Самая частая из них – наличие у пациента ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, желчнокаменной болезни, деформирующего остеоартроза. Знание синтропий облегчает диагностический поиск, ограничивает круг дорогостоящих обследований.

Диагностические формулировки различны при остром заболевании, на пике обострения, при затухающем обострении, в стадии ремиссии хронической болезни. Правильная формулировка диагноза острой болезни и обострения хронического заболевания с учетом стадии, фазы, тяжести, ведущих клинических синдромов, функциональной характеристики пораженных органа – основа адекватных лечебных мероприятий. При нескольких болезнях у одного пациента выбор способа лечения определяется характером основного заболевания и его осложнений с учетом фоновых и сопутствующих болезней, личностных характеристик пациента, его отношения к болезни. Грамотная формулировка клинического диагноза – важнейший инструмент лечения пациента.

Лечение пациента. Хорошо известно, что лечение должно быть этиотропным, патогенетическим, при показаниях – симптоматическим. В условиях поликлиники назначаемый комплекс лечебно-оздоровительных процедур должен быть минимальным, необременительным для пациента, в том числе с экономической точки зрения. Первая запись- это запись о режиме, который для амбулаторного больного может быть: амбулаторным, домашним, постельным, санаторным и режимом дневного стационара. Следующая запись - о диете. Затем указываются необходимые медикаменты с дозами и кратностью приёма. Больной должен быть "союзником" врача в осуществлении лечения и ему следует кратко и доступно рассказать об эффекте каждого из назначенных препаратов. Необходимо иметь в виду, что нередко в этой ситуации лечению могут "мешать" члены семьи, уже знающие данный препарат с отрицательной стороны. Крайне важно перед началом лечения понять личностные характеристики пациента, тогда беседа по лечению будет носить более эффективный характер. Любой опытный врач знает: рассуждать о лечении болезней легко, лечить больного трудно. Трудности происходят от того, что законы статистики разбиваются о риф индивидуальности. Известно выражение: лечить не болезнь, а больного. Индивидуализация лечения, безусловно, нужна, но не может быть сотен и тысяч вариантов лечения пациентов, страдающих однотипным заболеванием. Лечебная программа строится обычно в соответствии с типологией болезни, определяющейся сочетанием ряда факторов: нозологии, тяжести, темпами прогрессирования органной патологии (органы-мишени), фоновых болезней, возраста и пола пациента, личностной реакции на болезнь.

Диагностические и лечебно-оздоровительные процедуры назначаются в соответствии с имеющимися формулярами, протоколами, медико-экономическими стандартами. Медико-экономические стандарты составляются в виде унифицированных таблиц, куда входят рубрики: профиль (большая нозологическая группа), наименование болезни и её дополнительные характеристики, код по МКБ-10, обязательный объём диагностических исследований, критерии качества лечения в стационаре и в поликлинике, категория сложности курации больного. Территориальные медицинские и медико-экономические стандарты используются для установления объёма медицинских услуг каждому застрахованному в соответствии с его болезнью, оценки качества медицинской услуги.

Участковый врач-терапевт, знакомый с медицинскими и медико-экономическими стандартами, осуществляет в соответствии с ними самоконтроль, адекватно оценивает консультативную помощь специалиста. В России ежегодно выпускается т.н. Формулярная система - настольная книга любого врача по лечению.

Таким образом, оказание квалифицированной терапевтической помощи участковым врачом-терапевтом включает в себя следующие особенности:

1) он принимает пациентов в поликлинике и обеспечивает вызов на дому (по встрече с ним пациенты судят о всей системе здравоохранения),

2) участковый врач имеет дело зачастую с недифференцированнойпатологией и с диагнозами на ранней стадии,

3) при постановке диагноза, в условиях ограниченного временного интервала, врач проводит обобщение и субъективных, и физических, психологических, социальных факторов,

4) при каждом общении с больным проявляет настороженность в плане онкопатологии, туберкулёза, ВИЧ-инфекции (других инфекционных заболеваний),

5) должен знать медико-экономические стандарты по оказанию лечебно-диагностической помощи, формуляры МЗ РФ по лечению,

6) должен знать и владеть технологией оказания неотложной (догоспитальной) помощи,

7) во всех действиях и решениях участкового врача должна быть профилактическая направленность,

8) ежедневная работа требует высокого искусства в общении с людьми (больным, его родственниками, со смежными специалистами-консультантами),

9) участковый врач-терапевт осуществляет постоянное наблюдение за больными с хроническими, обостряющимися или терминальными заболеваниями,

10) участковый врач-терапевт должен знать состояние лекарственного обеспечения,

11) обеспечивать преемственность в осуществлении лечебно-диагностической помощи,

12) владеть санитарно-эпидемиологической ситуацией на своём участке,

13) принимать решение по всем проблемам обратившегося к нему больного.

 

Особо хотим обратить внимание на проблему целительства, к которому иногда обращаются в амбулаторно-поликлинических условиях и врачи, и больные. Приведем соответствующую статью из «Основ законодательства …»: