Плевриты. Знач.исследования характера экссудата. Диагностич и лечебная плевр пункция. Дифференц диагноз плевритов.

Знач.исследования характера экссудата:плевр пункция имеет огром значение т.к. это позволяет подтвердить наличие выпота, проводить диф диагностику. Выполнение плевральной пункции считается обязат процедурой у больных с плевритом(экссудат). Оценивают физ, хим, биохим, бактериол исслед-е и проводят диф диагностику.

Диагностич и лечебная плевр пункция: Для диагностического прокола обычно пользуются 20-граммовым шприцем и иглой (длина 7-10 см, диаметр 1-1,2 мм, срез под углом 45 градусов). Для местного обезболивания готовят 1-2 % раствор новокаина, шприц или хлорэтил. Для исследования жидкости — 2-3 стерильные пробирки и столько же предметных стёкол для мазков. Кроме того, берут спирт, спиртовой раствор йода, коллодий или клеол, стерильные ватные шарики, помазки и пинцет. Пункцию выполняют в перевязочной или в палате. Больного усаживают на перевязочный стол спиной к врачу и лицом к поддерживающей его медсестре. Руку со стороны пункции больной кладёт на голову или на противоположное плечо, чтобы межрёберные промежутки на стороне прокола были шире. Место прокола выбирает врач по данным осмотра, выстукивания, выслушивания и рентгеноскопии. Руки готовят как для операции. Операционное поле обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. После анестезии делают прокол у верхнего края ребра, перпендикулярно грудной клетке. Полученную жидкость из шприца вливают в пробирки и делают мазки для микроскопии. Знач заключ в том, что он позвол констатировать налич воспал процесса плевры, а также установить специф и неспециф хар-р пор-я. Неспециф воспал процесс хар-ся гиперемией, кровоизлияниями, плевральными сращениями, отлож фибрина. Специф измен виде сероватых бугорков предпол наличие туберкулезного проц-са. При торакоскоп биопсии можно получить плевр биоптат из наиб измен участков плевры, что дает право поставить точный диагноз туберкулеза или злок опухоли.торакоскоп биопсия провод под наркозом с искуст.вентил легких. Лечебная методика: С лечебной целью используют прокол, вводя в плевральную полость антибиотики. После окончания пункции иглу извлекают быстрым движением, держа вблизи прокола наготове вату, смоченную коллодием, для немедленного закрытия отверстия прокола. При значительном скоплении жидкости в полости плевры используют плевроаспиратор, который представляет собой стеклянный сосуд ёмкостью 500 мл с делениями. Резиновая пробка с двумя металлическими дисками, соединёнными в центре винтом, плотно закрывает горловину сосуда. Через пробку проходят в сосуд две стеклянные трубки: длинная, наружный конец которой соединён резиновой трубкой с иглой или троакаром, и короткая, соединённая резиновой трубкой с насосом. На резиновых трубках недалеко от места их соединения со стеклянными имеются зажимы. Все части аппарата (за исключением насоса) перед использованием разъединяют, тщательно промывают и хранят в сухом виде. Отсасывание жидкости начинают с выкачивания воздуха из сосуда. Делают это насосом при открытом кране на короткой трубке и закрытом — на длинной, соединённой с иглой. После откачивания кран на трубке, соединённой с насосом, закрывают. Выполняют пункцию, как описано выше, и открывают кран, соединяющий сосуд с иглой. Жидкость из полости плевры вследствие разницы давлений устремляется в сосуд. Когда сосуд наполнен, нужно зажать отверстие трубочки, соединённой с иглой, извлечь из сосуда пробку и вылить жидкость. Затем вставляют пробку и повторяют откачивание воздуха и отсасывание жидкости 2-3 раза.

Дифференц диагноз плевритов.сухой фибринозный плеврит следует отличать от перикардитов,стенокардии, остеохондрозов. Для перикардита хар-но боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в прекардиальную область, а для плевритов левосторонних локализация болей по левому краю относительной тупости сердца. Также при перикардите выслушивается шум трения перикарда в абсолютной тупости сердцаи не проводится, а при плеврите шум трения плевры и определяется в относительной тупости сердца.также при перикардите выслушиание шума перикарда не зависит от вдоха и выдоха, а при плеврите усиливается при высоте вдоха.

Для стенокардии характерна загрудинные боли,усиливается при физ нагрузке,с иррадиацией в лопатку левое плечо, шума трения плевры нет и характерно купирование боли нитроглицерином.при плеврите боли описаны выше, усиливаются при глубоком вдохе, иррадиация не характерна,эффект нитроглицерина отсутствует.

При остеохондрозе отсутствует шум трения плевры,при рентгене выявляется остеохондроз, также не хар-но повышение Т тела при остеохондрозе.

Экссудативный плеврит отличают от туберкулезного плеврита, парапневмонического экссудативного плеврта, плеврита паразитарной этиологии, опухолевой. Туберкулезный плеврит делят на:аллергический плеврит,которому хар-но острое начало с болями в грудной клетке, высокой температурой тела, быстрое накопление экссудата, выраж одышка, повышенная чувств к туберкулину;перифокальный плеврит-восп процесс в плевр листках при наличии легочного туберкулеза.для него хар-но частое рецидив.начало, серозный хар-р экссудата, отсутств.микобакт в экссудате, наличие одной из форм туберк; туберкулез плевры-непосред.поражение плевры туберк.процессом.характерно длит течение с упорным накопл экссудата, экссудат серозный с большим кол-м лимфоцитов и лизоцима,в плевральном выпоте-микобакт. Для парапневмонического хар-но:острое начало с выраженными болями в гр клетке, преобл правост выпотов, разв экссудат плеврита, гнойные экссудаты, лейкоцитоз СОЭ более 50, полжительное влияние АБ(очень быстрый эффект). При опухолевомвиде плеврита хар-но постеп разв-е выпота, большое кол-во жидкости в полости плевры, увелич медиастенальных лимфоузлов, геморраргический хар-р выпота, выявение в плевр жид-ти ракового антигена.

 

Плевриты. Лечение плевритов в зависимости от этиологии противотуберкулезными средствами, АБ, кортикост, химиопреп. Пок-е к хир лечению. Дыхат.гимнастика. физиотерапия. Профилактика. Трудовая экспертиза и трудоустройство.

Если плеврит имеет туберкулезную этиологию следует лечить препаратами:изониазид 0,3 г Внутрь, после еды, из расчета 15 мг/кг/сут в 1–3 приема. Для профилактики — 5–10 мг/кг/сут в течение 10-12 мес., рифампицин 150 или 300 мг взрослым назначают 10 мг/кг 1 раз в день, что соответствует приблизительно 450 мг в день для пациентов с массой тела менее 50 кг и 600 мг в день для пациентов с массой тела более 50 кг, этамбутол 100 или 400 мг Внутрь, 1 раз в сутки — по 25 мг/кг в течение 2 мес, затем — по 15 мг/кг в сутки; детям старше 6 лет — 15 мг/кг в сутки., стрептомицин 1 г Стрептомицином недостаточно эффективна против микобактерий, поэтому его следует назначать в комбинации по крайней мере с еще одним противотуберкулезным препаратом. Для лечения туберкулеза применяют различные схемы. При туберкулезе взрослым обычно назначают 1 г Стрептомицина 1 раз в день глубоко в/м. Пожилым старше 60 лет с массой тела менее 45 кг назначают 500 мг в день; пациентам с массой тела менее 45 кг и пожилым старше 60 лет с массой тела более 45 кг назначают 750 мг в день.

Если имеется пневмоническая этиология проводят терапию антибиотиками, если заболевания соед ткани то глюкокортикоидами и цитостатиками. Назначают нпвс аспирин-1г 3-4 р в день. При сухих плевритах-противокашлевые средства(кодеин)

Пок-е к хир лечению. При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесо­образно попытаться провести повторную видеоторакоскопическую опера­цию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки за­живления. После этого необходимо наладить хорошее дренирование плев­ральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости ан­тисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимна­стику, направленную на расправление легкого.

При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной по­лости производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3—5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколь­кими швами фиксируется к плевре. При этом ликвидируется бронхоплевральный свищ. Эта операция дает сравнительно хорошие функциональные и косметические результаты. В последние десятилетия обширная торако­пластика с удалением 8—10 ребер не применяется.

При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (де­кортикацию) легкого. Операция заключается в иссечении всех спаек, по­крывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.

Дыхат.гимнастика. Комплекс упражнений следует выполнять не менее 3-4 раз в сутки, отдельные упражнения, способствующие натяжению плевры, расправлению пораженного легкого и усилению его вентиляции, увеличению подвижности диафрагмы, особенно на больной стороне — до 10 раз в сутки.1. И. п.-лежа на спине, руки вдоль туловища. Полное и спокойное дыхание, вдох через нос.2. И. п.- то же. Поднимание руки на пораженной стороне с помощью другой руки, 3-4 раза. Дыхание не задерживать.З. И. п.- то же. Поочередное подтягивание ног к животу и груди. 2-3 раза.4. И. п. - лежа на больном боку. Поднимание руки вверх — вдох, на выдохе рукой надавливать на боковую поверхность грудной клетки. 3-4 раза, 5. И. п. - то же. Поочередное подтягивание ног, согнутых в коленном и тазобедренном суставах, к грудной клетке. 2-3 раза. Темп медленный, обращать внимание на ритмичность и правильность дыхания.

Физиотерапия: в ранней стадии фибрин плеврита назначать полуспирт согр компрессы, электрофорез с кальция хлоридом. При экссудат плеврите физиотер пров в фазе расширения с целью быстрейшего рассасыв экссудата, уменьш плевр спаек. Показан вибрац массаж гр клетки.

Профилактика. Плеврит может быть предотвращен, в зависимости от его причины. Например, раннее лечение пневмонии может предотвратить накопление плевральной жидкости. В случае заболеваний сердца, легких или почек, управление основной болезнью может помочь предотвратить накопление жидкости.

Трудовая экспертиза и трудоустройство. возможность установления временной нетрудоспособности на период необходимого лечения. Листок нетрудоспособности до 12 месяцев может быть выдан ВК лечебно-профилактических учреждений до полного восстановления трудоспособности как впервые заболевшим туберкулезом, так и больным с рецидивами или редкими обострениями туберкулеза в случае благоприятного клинического и реабилитационного прогноза.

При ограниченных по протяженности процессах в легких с положительной клинико-рентгенологической динамикой на фоне лечения и при отсутствии противопоказанных факторов в трудовой деятельности бывает достаточным определение больным временной нетрудоспособности на 4-6 месяцев с последующим восстановлением трудоспособности.

ВК может продлить листок нетрудоспособности свыше 12 месяцев при наличии благоприятного трудового прогноза, однако, данмое решение ВК может осуществить лишь после заключения Бюро МСЭ о необходимости продолжения лечения.

 

 

Эмфизема легких. Определение. Эпидемиология. Классификация. Первичная и вторичная эмфизема. Этиология и патогенез. Клин.картина. значение инструментальных методов в диагностике. Лечение, профилактика.

 

Эмфизема лёгких- заболевание дыхательных путей, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальных бронхиол, которое сопровождается деструктивно-морфологическими изменениями альвеолярных стенок; одна из частых форм хронических неспецифических заболеваний лёгких.

Эпидемиология: основными больными данного заболевания являются оперные певцы, трубачи, стеклодувы, курильщики.

Классификация.по происхождению различают: первичную или идиопатическую-тип А и вторичную или обструктивную-тип В.

Этиология и патогенез: первичная эмфизема-знач снижение концентрации альфа1-антитрипсина. У зд человека нейтрофилы и альвеолярные макрофаги в легких обр протеолитические ферменты, кот выдел в дост кол-ве для разв эмфиземы, однако в крови имеется альфа1-антитрипсин который препятствует этому.

Вторичная эмфизема играет след факторы: курение(*повреждающее влияет на альвеолярные стенки, воздействие агрессивных факторов внешней среды-полютанты, профвредности.

Клин.картина.доминирует одышка, имеет прогрессирующий характер, при бронхиальной обструкции-экспираторный тип одышки. Одышка при первичной эмфиземе: вдох глубокий, выдох длительный, как бы пыхтят, раздувая щеки.кашель не характерен, а при втор эмфиземе-кашель надсадный, малопродуктивный.окраска кожи при первичной-нет выраж нарушений вентиляционно перфузного соотношения. Появляется выраженный цианозт при гиповентиляции. Для втор эмф хар-но: диффузный теплый цианоз. Также для всех характерно похудание, участие вспомогательной дых мускулатуры., над легкими короб звук, увел полей кренинга, опущ нижних гр легких.

Значение инструментальных методов в диагностики: на рентгене органов грудной клетки видно: низкое расположение куполов диафрвгмы, ее уплощение, снижение ее экскурсии, повышение прозрачности легочной ткани.обеднение легочного рисунка сосудистыми тенями. Рентгенолог диагноз эмф легких не правомочен, т к это патоморф изм ткани.при повыш возд лег ткани следует говорить о гиперинфляции легочной ткани.Исследование функции внешнего дыхания. Первичная эмфизема:снижение ЖЕЛ, увел общей емкости легких, остат объема легких, индекса Тиффно. При втор эмф наступает бронх обструкция- сниж форс ЖЕЛ, ОФВ, индекса Тиффно, резко сниж показ-ли пикфлуометрии- мощность вдоха и особенно выдоха.

Лечение: 1)исключение курения и других вредных факторов, огр физ нагр, лечебная физкультура, дых гимнастика,Разрабатывается терапия ингибиторами а1-антитрипсина. Присоединение бронхолегочной инфекции требует назначения антибиотиков. -перв эмф легких. Вторич эмф легких- АБ и противовосп средства. Заместительная терапия плазмой, ингибиторы протеаз,, антиоксиданты,.хирургическое лечение: Буллэктомия

При наличии раздутых участков легких (булл), которые сдавливают соседние ткани, их хирургическое удаление может способствовать улучшению функции легких и приносит облегчение при одышке. Иногда удаление этих воздушных полостей необходимо при рецидивирующих инфекциях и примеси крови в мокроте при откашливании.Прежде чем принять решение о проведении операции по хирургическому удалению эмфиземы, необходимо провести множество исследований: осмотр воздухоносных путей, сделать компьютерную томографию грудной клетки, провести исследование функций легких, а также специальное исследование кровоснабжения легких - перфузионную сцинтиграмму. Операция может быть как малоинвазивной, так и открытой - методом торакотомии из бокового доступа.
При буллезной эмфиземе рекомендовано удаление буллы. Такие операции могут выполняться как с помощью классического доступа со вскрытием грудной клетки, так и эндоскопически (с помощью специальных инструментов, через проколы грудной клетки).

 

 

5. Легочная недостаточность: обструктивная, рестриктивная, смешанная. Степени тяжести. Диагностика. Патогенез гипертонии малого круга при легочных заболеваниях.

Дыхательная недостаточность — патологический синдром, сопровождающий ряд заболеваний, в основе которого лежит нарушение газообмена в легких. При дыхательной недостаточности (ДН) не обеспечивается необходимый газовый состав крови, либо он поддерживается за счет перенапряжения компенсатВнешнее дыхание поддерживает непрерывный газообмен в организме: поступление атмосферного кислорода и удаление углекислого газа. Любое нарушение функции внешнего дыхания приводит к нарушению газообмена между альвеолярным воздухом в легких и газовым составом крови. В результате этих нарушений в крови нарастает содержание углекислоты и уменьшается содержание кислорода, что ведет к кислородному голоданию, в первую очередь, жизненноважных органов – сердца и головного мозга.

Угрожающее для организма состояние развивается при дыхательной недостаточности, характеризующейся снижением парциального давления кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., а также повышением парциального давления углекислоты более 45 мм рт. ст.

орных возможностей системы внешнего обструктивная

Дыхательная недостаточность по обструктивному типу наблюдается при затруднении прохождения воздуха по воздухоносным путям – трахее и бронхам вследствие бронхоспазма, воспаления бронхов (бронхита), попадания инородных тел, стриктуры (сужения) трахеи и бронхов, сдавления бронхов и трахеи опухолью и т. д. При этом страдают функциональные возможности аппарата внешнего дыхания: затрудняется полный вдох и особенно выдох, ограничивается частота дыхания.

рестриктивная (или ограничительная)

Дыхательная недостаточность по рестриктивному (ограничительному) типу характеризуется ограничением способности легочной ткани к расширению и спаданию и встречается при экссудативном плеврите, пневмотораксе, пневмосклерозе, спаечном процессе в плевральной полости, ограниченной подвижности реберного каркаса, кифосколиозе и т.д. Дыхательная недостаточность при этих состояниях развивается из-за ограничения максимально возможной глубины вдоха.

комбинированная (смешанная)

Дыхательная недостаточность по комбинированному (смешанному) типу сочетает признаки обструктивного и рестриктивного типов с преобладанием одного из них и развивается при длительном течении сердечно-легочных заболеваний.

дыхания.

 

По степени выраженности симптомов дыхательной недостаточности:

ДН I степени – характеризуется одышкой при умеренных или значительных нагрузках;

ДН II степени – одышка наблюдается при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов в покое;

ДН III степени – проявляется одышкой и цианозом в покое, гипоксемией.

Диагностика дыхательной недостаточности

На начальном диагностическом этапе тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития дыхательной недостаточности. При осмотре пациента обращается внимание на наличие цианоза кожных покровов, подсчитывается частота дыхательных движений, оценивается задействованность в дыхании вспомогательных групп мышц.

В дальнейшем проводятся функциональные пробы для исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия), позволяющая провести оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей при форсированном дыхании и т. д.

Обязательным диагностическим тестом при диагностике дыхательной недостаточности является лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом (PаО2 и PаСО2) и кислотно-щелочное состояние (КОС крови).

При проведении рентгенографии легких выявляются поражения грудной клетки и паренхимы легких, сосудов, бронхов.

Гипертензия малого круга кровообращения

патологическое повышение кровяного давления в легочных сосудах, а также формирующееся в связи с этим патологическое состояние, характеризующееся нарушением кровотока и газообмена в легких, гипертрофией и нарушением насосной функции правого желудочка сердца. Выделяют венозную, капиллярную и прекапиллярную (артериальную) Г. м. к. к. Иногда как синоним Г. м. к. к. употребляют термин «легочная гипертензия»; однако обычно под последней подразумевают состояние с повышением систолического давления (выше 25 мм рт. ст.) в легочном стволе — легочную артериальную гипертензию. Она может развиваться как изолированно, если обусловлена нарушениями гемодинамики проксимальнее легочных капилляров, так и вследствие предшествующего ей повышения давления в легочных венах и капиллярах.

В патогенезе Г. м. к. к. обязательно присутствует увеличение хотя бы одного из трех гемодинамических параметров, формирующих кровяное давление: энергии сердечного выброса, объема крови в сосудистом русле, периферического сопротивления кровотоку. Увеличение сердечного выброса и гиперволемия являются гемодинамической основой Г. м. к. к. при врожденных дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок сердца, комплексе Эйзенменгера, незаращении боталлова протока. В других случаях Г. м. к. к. определяющее значение в ее развитии имеет повышение сопротивления кровотоку в легочных сосудах вследствие органического или функционального сужения их общего просвета либо в связи с повышением вязкости крови при полицитемии (у больных с эритремией и вторичным эритроцитозом при дыхательной недостаточности с гипоксией (Гипоксия)). Органическое уменьшение просвета сосудистого русла легких играет существенную роль в развитии Г. м. к. к. после пульмонэктомии, при васкулитах, тромбозе и эмболиях легочных сосудов, их частичной облитерации при пневмосклерозе и фиброзах легких, а также в прогрессировании первично-функциональной Г. м. к. к. вследствие развития под ее влиянием гипертрофии и склероза мышечного слоя легочных артерий с сужением их просвета.

Функциональная гипертония легочных артериол играет ведущую патогенетическую роль в начальных стадиях первичной Г. м. к. к., а также вторичной Г. м. к. к., развивающейся при патологии левых отделов сердца и при дыхательной недостаточности. Митральные пороки сердца, миксома левого предсердия, мерцательная аритмия с тахисистолией, а также левожелудочковая сердечная недостаточность создают затруднение оттоку крови из легочных вен, что приводит к венозной и капиллярной Г. м. к. к., угрожающей развитием отека легких. Однако в ответ на повышение давления в легочных венах возникает рефлекторная гипертония легочных артериол (рефлекс Китаева), что уменьшает переполнение кровью капилляров и вен, но приводит при этих заболеваниях к раннему возникновению артериальной Г. м. к. к. При обструктивных заболеваниях легких в развитии артериальной Г. м. к. к. взаимодействует несколько патогенетических факторов (сдавление капилляров высоким внутригрудным давлением, облитерация части сосудов в зонах пневмосклероза, повышение вязкости крови и др.), но ведущим является функциональный спазм артериол, возникающий в ответ на снижение парциального давления кислорода в альвеолах при их гиповентиляции. Эта же реакция артериол, которая в норме обеспечивает выключение бесполезного для газообмена кровотока в невентилируемых участках легких, лежит в основе патогенеза артериальной Г. м. к. к. у лиц, пребывающих в разреженной атмосфере (например, при горной болезни (Горная болезнь)).

Патологические процессы, приводящие к Г. м. к. к., нарушают нормальное соотношение вентиляции и кровотока, а также газообмен в легких, артериальная гипертензия создает повышенную нагрузку на правые отделы сердца. Чем выше степень легочной артериальной гипертензии, тем большую работу совершает правый желудочек, особенно при физической нагрузке, когда давление дополнительно возрастает за счет увеличения сердечного выброса. Это приводит к гипертрофии правого желудочка, а также его дистрофии, что вызвано гиперфункцией, которая в условиях дыхательной недостаточности развивается быстро и становится причиной правожелудочковой сердечной недостаточности (Сердечная недостаточность). При артериальной гипертензии, обусловленной патологией органов дыхания или легочных сосудов, такие изменения правого желудочка квалифицируются как легочное сердце (Лёгочное сердце).