Легочное сердце острое и хроническое, этиология, патогенез, классификация, проявления и стадии течения. Дополнительные методы исследования.

Легочное сердце - это гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, возникающая в результате гипертензии малого круга кровообращения, не связанная с первичным поражением структур сердца.

Этиология. 1) Болезни бронхолегочной системы: ХОБЛ, эмфизема легких, Б.А и т.д.2)болезни, поражающие грудную клетку с ограничением ее подвижности: кифосколиоз, плевральный фиброз, парез диафрагмы и т.д.3) болезни, поражающие легочные сосуды: первичная легочная гипертензия, повторные ТЭЛа, васкулиты и т.д.

Патогенез: функциональные механизмы:1) развитие рефлекса Савицкого-Эйлера-Лилье-Странда.2) увеоичение минутного объема крови 3) Влияние БАВ 4)снижение активности вазодилатирующих факторов5) повышение внутригрудного давления, давления в бронхах 6) развитие бронхопульмональных анастомозов и расширение бронхиальных сосудов 7) повышение вязкости крови за счет полицетемии, повышение агрегации тромбоцитов, образования микроагрегантов.8) частые обострения бронхопульмональной инфекции. Анатомические механизмы: анатомическая редукция сосудистого русла ЛА.

Классификация: по течению выделяют1) острое ЛС - развивается в считанные часы, дни. Причины: массивная тромбоэмболия ЛА, клапанный пневмоторакс, тотальная пневмония 2)подострое ЛС - развивается в течение нескольких недель, месяцев. 3) развивается в течение нескольких лет. ЛС по формам: 1)бронхолегочная(вследствие ХОБЛ, эмфиземы, Б.А),2)васкулярная(первичная легочная гипертензия) 3)торакодиафрагмальная(поражение позвоночника и грудной клетки с ее деформацией). По состоянию компенсации:компенсация, декомпенсация

Клиника: Острое легочное сердце. Причина - ТЭЛа. В клинике боль за грудиной, снижение А.Д, внезапное развитие заболевания. Комплекс симптомов, обусловленных дыхательной недостаточностью и значительно усугубляющихся при формировании хронического легочного сердца.

Важнейшим симптомом является одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; при выраженной легочной гипертензии она может наблюдаться и в покое. На выраженность одышки оказывает также значительное влияние степень бронхиальной обструкции. Характерными особенностями одышки являются отсутствие ортопноэ и уменьшение ее при использовании бронхолитиков и ингаляций кислорода. Больных беспокоят также выраженная слабость, сердцебиения, боли в области сердца. Кардиалгии обусловлены гипоксией, рефлекторным сужением коронарных артерий (пульмокоронарный рефлекс), уменьшением наполнения коронарных артерий при увеличении конечного диастолического давления в полости правого желудочка. Боли в области сердца носят постоянный характер и уменьшаются после ингаляций кислорода.

Чрезвычайно характерен теплый диффузный серый цианоз, обусловленный артериальный гипоксемией. На фоне хронической гипоксии и гиперкапнии появляются постоянные головные боли, сонливость днем, бессонница ночью, потливость, снижается аппетит.

Клинические признаки гипертрофии правого желудочка:

-расширение правой границы сердца (бывает редко);

-смещение левой границы сердца кнаружи от среднеключичной линии (за счет смещения увеличенным правым желудочком);

-наличие сердечного толчка (пульсации) вдоль левой границы сердца;

-пульсация и лучшая аускультация тонов сердца в эпигастральной области;

-появление систолического шума в области мечевидного отростка, усиливающегося на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) - признак относительной недостаточности трехстворчатого клапана, развивающейся при увеличении правого желудочка.

Клинические признаки легочной гипертензии (высокого давления в легочной артерии):

-увеличение зоны сосудистой тупости во II межреберье за счет расширения легочной артерии;

-акцент II тона и расщепление его во II межреберье слева;

-появление венозной сеточки в области грудины;

-появление диастолического шума в области легочной артерии в связи с ее дилатацией (симптом Грехема-Стилла).

Клинические признаки декомпенсированного легочного сердца:

-ортопноэ;

-холодный акроцианоз;

-набухание шейных вен, не уменьшающееся на вдохе;

-увеличение печени;

-симптом Плеша (надавливание на увеличенную болезненную печень вызывает набухание шейных вен);

-при тяжелой сердечной недостаточности возможно развитие отеков, асцита, гидроторакса.

Диагностика:

Эхокардиографический метод обладает следующими возможностями при хроническом легочном сердце:

-визуализация правых отделов сердца с подтверждением их гипертрофии;

-выявление признаков легочной гипертензии;

-количественная оценка легочной гипертензии;

-определение основных параметров центральной гемодинамики.

ЭхоКГ выявляет следующие признаки гипертрофии правого желудочка:

увеличение толщины стенки желудочка (в норме 2-3 мм, в среднем 2.4 мм);

расширение полости правого желудочка (размер полости в пересчете на поверхность тела) (средние значения индекса правого желудочка 0.9 см/м2).

Другие ЭхоКГ-признаки легочной гипертензии:

уменьшение волны "а" при визуализации клапана легочной артерии, механизм образования которой связан с частичным открытием клапана легочной артерии во время систолы предсердий (в норме амплитуда волны "а" равна 2-7 мм). Эта амплитуда зависит от градиента диастолического давления на участке правый желудочек - легочная артерия. Амплитуда волны "а" 2 мм и менее - надежный признак легочной гипертензии;

изменение конфигурации и уменьшение скорости диастолического спада;

увеличение скорости открытия клапана легочной артерии и относительно легкая его выявляемость;

-W-образное движение полулуний клапана легочной артерии в систоле;

-увеличение диаметра правой ветви легочной артерии (более 17.9 мм).

Рентгенография грудной клетки

Рентгенологическими признаками хронического легочного сердца являются:

-увеличение правого желудочка и предсердия;

-выбухание конуса и ствола легочной артерии;

-значительное расширение прикорневых сосудов при обедненном периферическом сосудистом рисунке;

-"обрубленность" корней легких;

-увеличение диаметра нисходящей ветви легочной артерии (определяется на компьютерной томограмме - 19 мм и больше);

-увеличение индекса Мура - процентного отношения поперечника дуги легочной артерии к половине диаметра грудной клетки; последний определяется по рентгенограмме в переднезадней проекции на уровне правого купола диафрагмы. При легочной гипертензии индекс увеличивается.

В норме индекс Мура в возрасте 16-18 лет = 28 ± 1.8%; 19-21 год = 28.5 ±2.1%; 22-50 лет = 30 ±0.8%.

У-величение расстояния между ветвями легочной артерии (в норме оно равно 7-10.5 см).

Радионуклидная вентрикулография позволяет визуально обследовать камеры сердца и магистральные сосуды. Исследование выполняется на сцинтилляционной гамма-камере с помощью 99m Тс. В пользу легочной гипертензии говорит снижение фракции выброса правого желудочка, особенно в пробе с физической нагрузкой.

Исследование функции внешнего дыхания при легочном сердце

Обнаруживаются изменения, обусловленные основным заболеванием; хронический обструктивный бронхит приводит к развитию обструктивной дыхательной недостаточности (< ФЖЕЛ, < МВЛ, < МСВ); при тяжелой эмфиземе развивается рестриктивный тип дыхательной недостаточности (< ЖЕЛ, < МОД).

 

7. Легочное сердце. Принципы лечения больных легочным сердцем: леч-е основ заб-я, восстан-е нарушенной вентил легких…

Лечение основного заболевания способствует значительному снижению легочной гипертензии. Основными заболеваниями, вызывающими развитие бронхолегочной формы хронического легочного сердца являются хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких.

Оксигенотерапия занимает особое место в комплексном лечении больных с хроническим легочным сердцем. кислородотерапия проводится в гораздо более осторожном режиме: 30% кислородно-воздушная смесь подается со скоростью 1-2 л в минуту. Лечение ночной гипоксемии. целесообразно назначение на ночь пролонгированных препаратов теофиллина с длительностью действия 12 ч (теодур, теолонг, теобилонг, теотард по 0.3 г). Наиболее широкое применение у больных с хроническим легочным сердцем нашли антагонисты кальция и нитраты пролонгированного действия. Из антагонистов кальция у больных с легочным сердцем используются нифедипин и дилтиазем. Антагонисты кальция назначаются курсами по 14 дней, нифедипин в суточной дозе 30-240 мг, дилтиазем в дозе 120-720 мг. Обычные дозировки нитратов у больных с хроническим легочным сердцем: нитросорбид 20 мг 4 раза в день, сустак-форте - 6.4 мг 4 раза в день. Ингибиторы АПФ: Каптоприл (капотен) применяется по 12.5-25 мг 3 раза в день, энолаприл - по 2.5-5 мг 1-2 раза в сутки. Показания к назначению антикоагулянтов: быстрое нарастание явлений правожелудочковой недостаточности; обострение бронхолегочной инфекции с усилением бронхиальной обструкции у больных с легочным сердцем. Гепарин назначается в суточной дозе 20,000 ЕД, вводится под кожу живота, указанная доза используется в течение 14 дней, затем в течение 10 дней гепарин вводится в суточной дозе 10,000 ЕД. При появлении и прогрессировании правожелудочковой недостаточности в терапию включаются более мощные диуретики (гипотиазид, бринальдикс, урегит, фуросемид). целесообразным назначение сердечных гликозидов у больных с хроническим легочным сердцем только при сочетании следующих показаний:

-выраженная правожелудочковая недостаточность;

-одновременное наличие левожелудочковой недостаточности;

-гипокинетический тип центральной гемодинамики.

Применение глюкокортикостероидов

Назначение глюкокортикоидов при хроническом легочном сердце обосновывается развивающейся вследствие гиперкапнии и ацидоза дисфункцией коры надпочечников: наряду с гиперпродукцией альдостерона отмечается снижение выработки глюкокортикоидов. Поэтому назначение небольших доз глюкокортикостероидов (5-10 мг в сутки) показано при рефрактерной недостаточности кровообращения с резистентностью к обычным дозам диуретиков.

Лечение эритроцитоза:

Вторичный эритроцитоз возникает у больных с хроническими заболеваниями легких как компенсаторная реакция на гипоксемию, позволяя в какой-то степени сохранить транспорт кислорода на фоне нарушенного газообмена в легких. Повышение содержания эритроцитов в крови способствует развитию легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка за счет повышения вязкости крови и ухудшения микроциркуляции.

Наиболее эффективным методом лечения эритроцитоза остается кровопускание

Профилактика ОЛС в основном заключается в профилактике ТЭЛА. Профилакти-ка ТЭЛА основывается на предупреждении развития флеботромбоза ног, его ранней диагностике и своевременном лечении. На основании многочисленных клинических данных специалистами Согласительной группы по факторам риска тромбоэмболии для профилактики ТГВ/ТЭЛА рекомендуется проведение следующих мероприятий:

- все стационарные больные должна быть обследованы на наличие факторов рис-ка и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;

- больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;

- больные с умеренной и повышенной степенью риска должны получать специ-фическую лекарственную профилактику.

Немедикаментозные меры профилактики включают: раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; бин-тование эластическими бинтами

голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, нало-женными на голени.

Медикаментозная коррекция системы гемостаза осуществляется с помощью назначе-ния антикоагулянтов.

Основными методами хирургической профилактики являются тромбоэктомия, перевяз-ка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтров.

Профилактика ХЛС в основном касается больных ХОБЛ и направлена на:

- отказ от курения (в том числе пассивного),

- избегать переохлаждений,

- своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания и болезней, осложняющихся развитием легочного сердца.