Истинная полицитемия. Лечение. Прогноз.

Лечебная программа: леч-е кровопусканиями, эритроцитаферез, цитостатич-я тер-я, симптоматич-я тер-я. Молоч-растит диета с умер-м огранич-м животных бел-в, продукты с вит. С и Fе. Задача: снижение вероятности возник-я сос-х ослож-й. 1. Кровопускание от 300 до 500 мл ч/з день, у пожилых 200-300 1 р в нед. 2.Антиагреганты – аспирин по 125 мг в сут, курантил по 200 мг в сут. 3. При тромбозе гепарин 20-40 тыс ед в сут.4. При подагре-алопуринол 300 мг в сут. Показ-я к цитостатикам: рост Er и лей, прогрес-щее ↑ сел. Имифос 50 мг в/м ч/з день, курс 500-600 мг. Радиоактивный фосфор, миелосан, миелопромол, гидроксимочевина. В ст.бластного криза – полихимиотер-я цитозар+антрациклины. При фиброзе костного м.- заместит-я трансфуз-я тер-я. Эритроцитаферез- изъятие у б-го 1000-1400 мл крови с возвращ-м в кров-е русло собств-й плазмы б-го и возмещ-е удаленного объема Er р-м NaCl и реополигл-м. Прогноз. При исп-нии соврем-х мет-в леч-я прод-ть жизни м.б.10-15 лет.

 

57. Миеломная болезнь. Патогенез. Классификация. Клинические варианты. Диагностика. Лечение. Прогноз.

Злок.опухоль, кот-я возн-т в рез-те мутации ствол.кл-ки, происход-й из В-лф, вследствие мутации происх-т злок-я неконтролир-я пролифер-я плазмат-х кл-к одного клона, который начин-т вырабат-ть аномальный Ig (парапротеин). Эпидем-я. 30 случаев на 1 млн населения, чаще мужчины. Этиология неизвестна, м.б.ионизир.радиация, генет-я предраспол-ть. Патогенез. В ре-те мутации происх-т пролифер-я плазмат-х кл-к → парапротеин. На ранней стадии экспотенциальный хар-р роста с 2-3-х дневным удвоением опух-х кл-к, дальше фракция растущих кл-к ↓, рост оп-ли прекращ-ся. Больш-во кл-к нах-ся вне клеточного цикла. Оп-ль секретирует остеокласт активирующий фактор, он вызыв-т лизис кост.тк.→ мобилизация Са из кост.тк.→гиперСаемия, патолог-е переломы, деструкция костей. Оп-ль секретирует Ig и легкие цепи Ig. Легкие цепи фильтруются ч/з почки, поврежд-т почеч-е канальцы, в эпителии р-ся дистроф-е, некротич-е пр-сы-миеломная нефропатия. Р-тие амилоидоза. Формир-е амилоидных фибрилл, м.откладыв-ся в коже, мыш-х, сус-х, сос-х, сухож-х. Остеолизис→разруш-ся пояснич-е позвонки→р-тие неврологич-го с/ма с корешковыми болями, наруш-е ф-ции тазовых орг-в. инфильтрация перифер-х нервов→моно-и полинейропатия. ↓ продукция N ат, опух-е кл-ки секрет-т в-во, кот-е подавляет N ИО В-лф на антигенную стимуляцию. В патог-зе с/м гипревязкости крови за счет парапротеина (ухудшение перифер-го кровотока –трофич.язвы, гангрена). Р-тие Nхром.Nцитар.анемии. Клиника. Боли в костях(позвон-к, ребра), усил-ся при движениях, связ.с незначит.травматиз-й. Б.в сус-х(отложение амилоида).Пор-ние почек (50%), стойкая протеинурия, прогрессир-ние ХПН. Явления декомпенсации СМ (р-тие радикулита, наруш-е ф-ции тазовых орг-в). Полинейропатия встреч-ся редко (сенсомотор-е наруш-я дистальных отделов конеч-й по тиру чулок, перчаток).Приобрет-й ИД→рецидивир-е инф-ции + инф-ции дых-х путей, мочевыд-й с-мы, герпетич-я инф-ция. Лихор-ка не хар-на. ГиперСаемия (↓ ап-та, тошн., рвота, сонливость, спутан-ть созн-я, психич-е расст-ва, коматоз-е сост-е). Наруш-ся свертыв-я ф-ция крови, тромб-в, плазменного звена-носовые, десневые кровот-я, наруш-е зрения. Ухудш-ся перфузия дистал-х отд-в кон-тей-троф.язвы, гангрена. ОАК: нормоцитар.нормохром.анемия, ↑ СОЭ (60-80 мм/ч), слипание эритр.в виде монетных столбиков, ↓ нейтр и тромб на поздних стадиях заб-я, плазмат-е кл-ки не хар-ны, если они появ-ся, то это говорит о бластном кризе. БАК: гиперпротеинемия, ↓γ глоб, появ-е М градиента. Иммунноэлектрофоррез: у 60% Ig G, у 20% Ig А, остал-е редко. ↑Са и ЩФ. Моча: белок ↑. Электрофоррез-выяв-ся М градиент или легкие цепи. Рентген: кост.тк.пораж-ся у 80%, плоские кости черепа, ребра, позвон-к-генерализов-й остеопороз, единич.или множ-е очаги остеолиза (округлые дефекты кост.ткани), патолог-е переломы. DS триада: костно-мозговой плазмоцитоз >10%, литические поврежд-я костей, сывороточный и/или мочевой градиент. Обязат-е исследов-я: морфолог-е исслед-е кост.мозга, R-кое исслед-е костей, иммунноэлектрофоррез сыворотки и мочи. Классиф-я: Клинико-анатомич-я: диффузно-очаговая форма (60%), диффузная (24%), множественно-очаговая (15%), склерозирующая, преимущ-но висцерал-я (1%). Стадии: I, признаки- Hb>100 г/л, N Са, отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг, низкий ур-нь М комп-та (Ig G < 50 г/л, А<30, белок Бенс-Джонса в моче < 4 г/сут., низкая опух-я масса до 0,6 кг/м²). II ст.- показ-ли м/ду I и III ст., опух-я масса 0,6-1,1 кг/м². III ст.: Hb< 50, Са >N, выраж-й остеодеструкт-й пр-с, низкий ур-нь М комп-та(Ig G >70, А>50,белок > 12). Лечение. 1-2 ст. без клиники, при N показ-х крови, N ф-ции почек-не назнач-ся п/опух-я терапия, выжидат-я тактика. При прогрес-нии пр-са –цитостатики. 1.пролонгир-я терапия умеренными дозами с поддержив-ми ударными прерывистыми курсами. Показ-я: поздно DS случаи, III ст.без явных приз-в агрессивности. Схема MP: мелфалан 7,5-10 мг внутрь ежеднев.или ч/з день до появ-я приз-в миелотоксического эф-та, курс 200-250 мг, предн-н 60 мг/сут в теч. 7-10 дней, затем ежедневно дозу ↓ на 5 мг/сут. Перерыв 4 нед, далее поддерж-я терапия по схеме 1 пункт 2. Схема MPV- сх. MP + винкристин по 1 мг/ м² 1 р в 2 нед. Схема CP –циклофосфан 400 мг в/в ч/з день, курс 8-10 г, предн-н как в схеме 1. Схема CPV- циклофосфан+винкристин+предн-н. Прогноз. Прогноз ост-ся неудовлетвор-м.прод-ть жизни зависит от стадии б-ни и наличия или отсут-я поч-й нед-ти. 1А ст.- 61 мес, 2А,2В- 55 мес, 3А-30 мес, 3В-15 мес. При исп-нии соврем-х мет-в леч-я сред.прод-ть жизни-3-4 года.

 

 

Хронический миелолейкоз. Клиническая картина. Основные клинические синдромы. Стадии течения. Бластный криз. Лабораторно-морфологическая диагностика. Осложнения. Диагностические критерии болезни. Лечение.

Это клон-е заб-е кост.мозга, кот-е возник-т в рез-те мутации ствол.кл-ки, происх-т перекрестная транслокация генет-го материала м/у 9 и 28 хром-ми, в рез-те обр-ся патолог-я (филадельфийская) хром-ма. Морфол-е приз-ки- гиперплазия кл-к гранулоцитарного ряда с частичным наруш-м созрев-я. Эпидем-я. Ежегод.15 случаем на 1 млн., возраст 30-70 лет, м. = ж. Этиология. не известна, но м.б.причины: вирусы, ионизир.радиация, длит-й проф.контакт с бензолом и др., длит-но получающие цитостатики, наслед-я предрасп-ть, люди с ИД. Клиника. 1 ст.(развернутая). Общ.слаб., умерен.↓ работосп-ти, утомл-ть, небольшие б.в левом подреб-е, печ.и сел. ↑на 1-2см. ОАК. незнач.анемия, Hb не < 100 г/л, лей до 15-20, все молодые кл-ки гранулоцит-го ростка присут-т, базофильная и эозинофильная ассоциация(↑ э и б), тром N или немного ↑. В пунктате- некот-е ↓ эритропоэза, бласт.кл-ки до 2%, гиперплазия мегакариоцитарного ростка. 2ст.(акселерации). Об.слаб., утомл-ть, оссалгии, усил боли в лев подреб, печ и сел +8-10 см, резист-ть к монотерапии. ОАК. Более выраж анемия, лей до 50, бласт кл-ки до 5%, промиелоциты, нет лейкемического провала, зрелые гранулоциты и тромб ↓. Миелограмма. ед кл-ки эритропоэза, бласты 5-7%, много миелоцитов и промиелоцитов, мегакариоциты в N. 3 ст.(бластного криза). Клин.с/мы: 1. анемический (общ.слабость, утомл-ть, ↓ работоспос-ти, головокр., шум в ушах, мушки п/д глазами, сонливость, обморочное состояние, блед-ть кожи и слиз-х, пастозность голеней, стоп, лица, мешки под глазами, расшир-е гр-ц сердца, глухость тонов, сист.шум на верхушке, с/биение). 2. гемор-кий (гемор-й диатез петехиально-синячкового типа на коже и слиз-х при малейших воздействиях; кровот-я – носовые, из ЖКТ, десневые, маточные, причина кров-й-↓ тромб-в). 3. пролиферативный вследствие лейкозной инфильтрации в орг-х и тк-х (↑ ЛУ, печени, селез-ки, м.б. в коже лейкемиды-приподнимающиеся образ-я мягк.или плот.консист-ии, м.б.норм-го цв., желт.-розового, свет.-коричн., десны гиперплазированы, нависают над зубами, гиперплазия миндалин, м.б.в ЦНС и ПНС-нейролейкемия, если в мозговых обол-х, то менингеальный с/м, если в в-ве ГМ, то признаки диффузной симптоматики и очагового пор-ния ГМ, пор-ние ЧМН-зрит.,слух.,глазодвиг.н.; полирадикулопатии-в парифер-х нервах). 4. интоксикац-й с/м. 5. язвенно-некротич-й с/м (осложнения бак.этиологии, вирусной, грибковые заб-я), резист-ть к цитостатикам. ОАК.выраж анемия, тромбоцитопения, лей ↓ или ↑, бластов 20% и >, промиелоцитов >10%. Миелограмма. пунктат малоклеточный, в осн-м бластные кл-ки. Ослож-я: гнойно-восп-е, гемор-й и мочекислый диатез, инфаркт сел-ки. Критерии DS. ОАК: нейтроф.лейк-з, сдвиг влево, наличие всех перех-х форм гранулоц-го ряда, ↑ э, б и тромб. Спленомег-я. Низкий ур-нь ЩФ в лейк-х. Миелограмма: ↑ кол-ва миелокариоцитов, мегакариоцитов, э и б. наличие в кроветв-х кл-х КМ и в кл-х периф.кр.филадельф-й хр-мы. Лечение. Хр. ст. – общеукреп-я тер-я, полноц-е питание, вит, диспансер-е наблюд-е. При прогрес-нии полихимиотер-я. Миелосан, при лей 30-50 2-4 мг/сут, 50-150 6 мг/сут, > 150 8 мг/сут, цитопенич-й эф-т на 10-й день тер-и, N гемограммы к 3-6-й неделе леч-я, курс-я доза 250-300 мг, поддерж-я тер-я 2-4 мг 1 р в нед. Леч-е прекращ-т при лей 20-25, тромб < 100. Миелобрамол, 125-200 мг/сут, назнач-т при значит-м лейк-зе, N гемограммы ч/з 2-3 нед леч-я, поддерж.доза 125-250 мг 1 р в нед. Допан, исп-т при значит-й спленомегалии, при неэф-ти др преп-в, 6-10 мг/сут 1 р в нед или 10 дней, до ↓ лей до 5-7, до ↓ сел-ки, поддерж-я доза 6-10 мг 1 р в 2-4 нед, часто р-ся диспепс-е явл-я. Гексофосфамид, исп-т при резист-ти к др-м преп-м, если лей > 100, то 20 мг/сут, если < 100, то 10-20 мг/сут 2 р в нед, курс доза 140-600 мг. Гидроксикарбамид, исп-т при бластном кризе, 1600 мг/м² -нач-я доза, при лей > 20 –600 мг/м², пок-я для прекращ-я леч-я-лей 5. Лучевая тер-я показ при выраж-й спленомегалии, лей >100, тер-ю прекращ-т при ↓ лей до 7-20. Леч-е миелосанос м.пров-ся не ранее чем ч/з мес после оконч-я лучевой тер-и. При большом кол-ве лей – лейкоцитоферез. При бластном кризе – химиотерапия как при о.лейкозе, можно прим-ть программы «7+3» цитозар 100 мг/м² в сут в/в 7 дней + рубомицин 45 мг/м² в сут в/в 3 дня, 8 нед (1-е 4 нед винкристин 1,5 мг/м² 1 р в нед в/в + предниз-н 40 мг/м² в сут внутрь + рубомицин 25 мг/м² 1 р в нед в/в + L-аспарогеназа 6000 ЕД/м² в сут в/в в теч.послед.2 нед. 2-е 4 нед. циклофосфамид 650 мг/м² в сут в/в 1 р в 2 нед 3 р за цикл + цитозар 75 мг/м² в сут в/в 4 дня каждой из 4 нед + 6-меркаптопурин 60 мг/м² в сут внутрь и др. Пок-я к спленэктомии: угроза разрыва сел-ки, выраж-й гиперспленизм, абдоминальный дискомфорт. Транспл-я кост м эф-на у 70% б-х, оптим-й срок – 1-й мес заб-я. КМ берут совместимых доноров и собственный КМ, берут в ст.ремиссии.

 

 

59. Хронический лимфолейкоз. Клиническая картина. Основные синдромы, стадии течения. Лабораторно-морфологическая характеристи­ка. Диагностические критерии. Возможности современной терапии.

Это заб-е опух-й природы, в основе-моноклоновая пролиферация лф. Чаще старше 50 лет, в 2 р чаще мужчины. Этиология: вирусы, генетич.ф-ры. Клиника. 3 стадии (начальная, развернутая, терминальная). Начальная: может ничего не беспокоить, м.б.общ.слабость, утомл-ть, ↓ работоспос-ти, ↑ ЛУ-несколько групп, нач-ся с вышераспол-х ЛУ, затем спуск-ся ниже(подчелюст-е, шейные, подмыш-е, паховые), ЛУ различ.по размеру, чаще эластич-тестоват.консистенции, не спаянные, б/б, кож.покровы не изменены. Развернутая: общ.слаботь, утомл-ть, лимфаденопатия, спленомегалия. Клинич.формы: 1.типичная(генерализ-е ↑ ЛУ, небольшое ↑ селез., в крови- гипопластич.аутоиммун. анемия, ↑ лей до 10-15•10 в 9/л, лф 60-80% в лейкоформуле). 2. пролимфоцитарная(выраж-е ↑ сел., небольш.↑ ЛУ, высок.лейкоцитоз, в кост.мозге, крови, ЛУ-кл-ки пролф).3.опухолевая (у пац-в менее 50 лет, выраж-е ↑ ЛУ, лейкоц-з 10-20.) 4. спленомегалич.(↑ селез., отсут-е гиперплазии ЛУ, небольшой лейк-з). 5.костномозговая (отсут-е ↑ ЛУ, ↑ сел. и печени, диффузная инфильтрация кост.м.). 6.волосатоклеточный (1-3%, чаще мужчины, значит.↑ селез., умерен.↑ ЛУ, в крови-панцитопения, много лф-цитоплазма образ-т выросты на поверх-ти кл-ки). 7.Т-клеточ.форма (1,5-5%, морфолог-й субстрат-В-лф, ↑ сел.+ пораж-е кожи- с/м Сзари- генерализ-я эритродермия, зуд, гиперпигмент-я кожи, лабонный и подошвенный гиперкератоз, дистрофия ногтей, алопеция, пиодермия, гипергидроз, лей не более 15•10 в 9/л.). Терминальная. Лихор-ка, потливость, ↓ ап-та, ↓ массы тела, лейкозная инфильтрация (нейролейкемия, ХПН), ↓ зрелых лей, лф, преобл-т лимфобласты. Картина бластного криза не у всех. Злокач-я трансформация хр.лимфолейкоза м.б.в с/м Рихтера (лимфосаркома-быстрое ↑ 1 гр-пы ЛУ, селез., ЛУ плотные, сдавливают окруж.тк., опух-е образов-я в коже, костях, плевре, ЦНС), м.б.в пролимфоцитарный лейкоз, 2% м.б. в ост.лимфобласт.лейкоз, в плазмоцитарный лейкоз, миелобласт-ю б-нь. Лабор-но: лейкоц-з, ↑ лф, тельца Боткина-Гумпрехта, ед.пролф, ед.лимфобласты, в термин.ст.анемия и тромбоцитоп-я, в пунктате КМ-↑ лф (> 30%), диффузная лимфоидная инфильтрация КМ, в моче м.б.протеинурия, микрогематурия; БАК-гипогаммаглобулинемия. Критерии DS. 1.абсолют.число лф в периф.кр.>10·10 в 9/л 2.кол-во лф в костномозг-м пунктате >30% всех ядросод-х кл-к.3.бол-во лф в периф.кр.имеют иммунолог-е маркеры В-лф. DS ХЛЛ можно ставить при наличии всех 3-х критериев. Лечение. На начальной стадии не назначают. При прогрессировании –цитостатики. Хлорбутин, если лей 40-90•10 в 9/л, то 10 мг 1-3 р в нед, если >100, то 10 мг ежедневно или ч/з день, если >300, то 15 мг ежедн. Эф-т ч/з 2-3 нед лечения. Курс до ↓ лей до 20-30. Общ.доза-80-7—мг, поддерж-я терапия-5-10 мг 1-2 р в нед. Циклофосфан - при ↑ сел, ЛУ, 400 мг в/в или в/м ежедн.или ч/з день, курс.доза-8-14 г,поддерж.доза-200-400 мг 2 р в нед в/м или внутрь. Пафенцил –при высоком лейк-зе, ↑ ЛУ, 25-75 мг ежедн.или ч/з день, курс.доза-500-1200 мг, прекращ-т при ↓ лей до 40-60. Предниз-н -80 мг/сут, показ-я- аутоим.гемолитич.анемия, тромбоцитопения. Полихимиотерапия при опух-й, пролимфоцитарной формах, при с/ме Рихтера, при бластном кризе. Циклофосфан 800 мг 1 р в нед или 400 мг ч/з день + винкристин 2 мг 1 р в нед. То же +предниз-н 40 мг/м². Лучевая терапия на область сел, ЛУ. Спленэктомия при упорной аутоим-й анемии, гиперспленизме, инфарктах сел-ки, абдоминальном дискомфорте, вызванном большими размерами селез-ки. При лейкоцитозе >200-лейкоцитоферрез. М.б.развитие втор.подагры, прим-ся антуран, аллопуринол в обычных дозах.