Аутоиммунные гемолитические состояния. Гемоглобинурии. Диагностические критерии. Леч-е. Пок-я к иммуносупрессивной терапии. Прогноз.

АГА-это анемии, обусл-е обр-м аутоат, направл-х против поверх-х аг аутологичных Er. Различ-т идиопатич-е и симптоматич-е АГА. Кроме того: I.этиолич-е варианты: 1.идиопатич. 2.симптоматич.(при о.гемобластозе, хр.лимфопролиферативных заб-х, сист-х б-х соед.тк; злок-х новообр-х; при НЯК; активном гепатите, инф-х, при леч-и лек-ми ср-ми и др.). II. серологич-е вар-ты: АГА вслед.обр-я неполных тепловых агглютининов, -//- тепловых гемолизинов,-//- полных холодовых агглютининов, -//- двухфазных гемолизинов. III. тип гемолиза: внутриклет-й, внутрисосуд-й, и тот и другой. DS критерии АГА с непол-ми тепл-ми агглютининами: 1.наиболее частая встреч-ть по срав-ю с др.формами АГА. 2.приз-ки гемолит-й А: нормохр.А с ретикулоцитозом, неконъюгир-я гипребилирубинемия, разруш-е Er в мазке крови. 3.наличие в периф.крови микросфероцитов, ↓ осмотич-й стойкости Er. 4.↑ сод-я в крови γ-глоб-в. 5.положит. прямая р-я Кумбса (выяв-т антиэритроцитар-е ат). 6.↑ сел-ки. 7.положит.рез-т леч-я предн-м. 8.↑ СОЭ. 9.гипреплазия красного кроветв-го ростка КМ по данным стернального пунктата. АГА с тепловыми гемолизинами похожа на предыдущ., но есть отличия: выд-е мочи черн.цв, преимущ-но во время гемолит-го криза; в крови обнаруж-ся повыш-е кол-во своб-го Hb; часто р-ся тромбозы периф-х вен, у нек-х мезентериальных а. DS верифицир-ся опр-м тепловых гемолизинов в сыв-ке крови б-го, их также можно обнаружить с пом.непрям.р-ции Кумбса с Er, обработ-ми пепеином. DS критерии АГА с холодовыми агглютининами: 1.р-тие заб-я преимущ-но у пожилых. 2.плохая перенос-ть холода и появ-е А.с ретикулоцитозом и с/ма гемолиза в холод.время года. 3.наличие с/ма Рейно, холодовой крапивницы и акронекрозов. 4.↑ СОЭ. 5.аутоагглютинация Er во время взятия крови. 6.выяв-е в сыв-ке крови полных холод-х агглют-в в выс-м титре с пом.р-и Кумбса. 7.положит.провокац-я проба с охлаждением. АГА с двухфазными холод-ми агглют-ми: встреч.редко, хар-ся р-тием пароксизмов внутрисос-го гемолиза после переохл-я. Появ-ся г.б., б.в ногах и поясн-й обл, озноб, ↑ t, рвота, черн.моча, желтуш-ть кожи, ↑ печ и сел. ОАК: во время криза нормохр.анемия с ретикулоцитозом; ↑ СОЭ. ОАМ: во вр.криза опр-ся свобод.Hb, гемосидерин, протеинурия. БАК: в п-д криза неконъюгир-я гипербилирубинемия, ↑ своб.Hb и ур-ня γ-глоб. Стерн-й пунктат: гиперплазия красного кроветв-го ростка. Серолог-й анализ крови: выяв-ся двухфазные холод-е гемолизины Доната-Ландштейнера класса Ig G. Леч-е АГА. 1.Гормоны. При о.формах АГА с непол.тепл.аггл-ми назн.предн-н 60-80 мг в сут., дозу можно ↑ до 150 и более, по мере ↓ прояв-й криза дозу ↓ по 2.5-5 мг в день до ½ исходной, далее дозу ↓ на 2.5 мг каждые 4-5 дней, затем еще меньшие дозы с постеп-й отменой. При хр.АГА с непол.тепл.аггл-ми предн-н прим-т в сут.дозе 20-40 мг, с переходом на поддерж-й тер-ю 5-10 мг в день. При АГА с пол-ми хол-ми аггл-ми эф-ть гор-в ниже, но при кризе прим-т меньшие дозы пред-на около 25 мг. 2.Спленэктомия реком-ся б-м, у кот-х леч-е гор-ми неэф-но или при необх-ти пост-но прин-ть гор-ны или в случае рецидива гемолиза после отмены пред-на. 3.Леч-е цитост-ми и Ig. Цит-ки прим-ся при отсут-и эф-та от гор-в и спленэкт-и. Имуран 100-150 мг в сут, винкристин по 2мг 1р в нед, леч-е пров-ся до ↓ гемолиза, затем поддерж.доза, кот-я сост-т ½ от первонач-й, курс 2-3 мес. Ig G в/в 0,5-1 г/кг/сут 5 сут. 4.перел-е Er массы пров-т в ст.глубокого гемолит-го криза, при быстром ↓ Hb до 30-40 г/л. 5.плазмаферез при р-тии ДВС-с/ма. Прогноз. при нерезко выр-м гемодиализе и отсут-и гемолит-х кризов прогноз удовл. Усиление гемолиза с резким ↓ ур-ня Hb значит-но ухудш-т прогноз.

Гемоглобинурии (пароксизмальная ночная гемоглобинурия)-это приобрет-я ГА, обусл-я дефектом мем-ны Er, хер-ся внутрисосуд-м комплемент-зависимым гемолизом и пароксиз-й ночной гемоглобинурией. DS критерии: 1.с/м гемолит-й анемии с ретикулоц-м, небольшой неконъюг-й гипербилирубинемией без ↑ сел-ки. 2.гемолит-е кризы с б.в животе и поясн.обл. с выд-м мочи черн.цв, преимущ-но ночью. 3.гемоглобинурия и гемосидеринурия.4.повыш-е сод-е в крови своб-го Hb, особ.во время сна. 5.венозные тромбозы. 6.с/м панцитопении в сочет-и с гемолизом при сохраненной клеточности или гиперплазии КМ. 7.положит.кислотный тест Хема и сахарозная проба Гартмана. Леч-е. 1.перелив-е Er, пок-я: тяж.общее сост-е б-го и низк.ур-нь Hb. 2.леч-е анаболич-ми преп-ми-неробол по 0,005г 4р в д неск мес; анаполон по 150-200 мг в сут. 3.леч-е антиоксидантами-эревит в/м 3-4 мл в сут, курс 1-3 мес. 4.для устранения деф-та Fe прим-т Fe сод-щие преп-ты. 5.леч-е тромбозов, прим-т гепарин 5000 ЕД 2-3р в день под кожу живота в теч 2нед с послед-м ↓ дозы. Прогноз. Длит-ть жизни б-х колебл-ся от 1 до 7 лет с момента появ-я 1-х приз-в б-ни, описаны случаи со значит-й прод-ю жизни. Редко набл-ся полная ремиссия и полное выздоров-е.

 

 

51. Гипо- и апластические анемии. Этиология. Патогенез. Роль аутоиммунного механизма. Основ­ные клинические признаки. Лабораторная диагностика. Критерии диаг­ноза. Лечение. Возможности трансплантации костного мозга. Прогноз.

Гипо-и апластич.анемии это наруш-я гемопоэза, хар-ся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного ростков КМ и панцитопенией в крови. Этиология. Выд-т врожд. и приобрет.анемии, приобрет.дел-ся на идиопатич.форму и ф.с известными этиол-ми фак-ми. Фак-ры: I.химич.(бензол, неорг-е соед-я мышьяка, этилированный бензин, тяж.ме, пестициды). II.физич.(ионизир.радиация и рентген.излучение). III. лек.ср-ва (а/б, СА, НПВС, анальгетики, преп.золота, антитиреоидные ср-ва, цитостатики, п/судорожные, антидиабетич-е, а/аритмич, гипотензив-е). IV. инфекц.агенты(вирусы, микоб-рии туб-за, грибы). V. иммунные заб-я. Патогенез. Осн-е патогенетич-е ф-ры: пораж-е полипотентной стволовой гемопоэтич-й кл-ки, пораж-е клеточного микроокружения ствол-й кроветвор-й кл-ки и опосредов-е наруш-е ее ф-ци; иммунная депресия кроветвор-я и индукция апоптоза ствол-х кроветвор-х кл-к; укороч-е жизни Er, наруш-е метабол-ма кроветвор-х кл-к. Клиника. Ж.на прогрес-ю об.слаб., одышку и с/биение, головокр., шум в ушах, мушки п/д глазами, кровоточ-ть, частые инфек-восп заб-я. При ост.форме сим-мы р-ся быстро, но у больш-ва б-х заб-е р-ся медленно, постепенно. При осмотре: выраж-я блед-ть кожи и слиз., часто с желтуш.оттенком, геморраг-е выспания на коже, чаще в виде кровоподтеков, сыпь локал-ся в обл.голеней, бедер, живота, иногда на лице, м.б.кровоизлияния в конъюн-ву, губы, слиз об-ку рта; при ост течении тяж кровотеч-я; ЛУ не ↑. При иссл-нии внутр-х орг-в: частые бр-ты, пневмонии,с/м миокардиодистрофии, эрозии на слиз жел-ка и ДПК, сел не ↑. При р-тии гемолит-го с/ма: желтуха, ↑ непрям билир-на, ↓ прдол-ти жизни Er, м.б.гемосидеринурия, гемоглобинурия, тем.цвет мочи, появ-е в моче уробилина. Лаборат-я диагностика. ОАК: нормохром.нормоцитар.арегенераторная анемия, лейкопения, относит.лимфоцитоз, тромбоцитопения,СОЭ ↑. ОАМ: в N, при выраж-м гемор-м с/ме и почеч-м кровотеч-и микро-или мкарогематурия, при р-тии гемолитич-го с/ма-уробилин. Б/Х: Fe ↑, % насыщения железом трансферина ↑, при с/ме гемолиза-↑ непрям.билир-на и АЛТ. Иммунологич-й ан-з крови: ↓ Т и В лф. Коагулограмма: гипокоагуляция. Миелограмма: ↓ кл-к эритроцит-го и гранулоцит-го рядов, лф, редукция мегакариоцит-го ростка, ↑ сод-ние Fe. Критерии д-за. Нормохром.нормоцитар.арегенератор.анемия, ↑ СОЭ, лейкопения, абсолют.гранулоцитоп-я, относит.лимф-з; тромбоцитоп-я; выраж-й дефицит в миелогр-ме кл-к всех ростков; ↑ сод-я Fe; резкое ↓ кол-ва или отсут-е кроветвор-х кл-к и замещ-е КМ жировой тканью в трепанобиоптате подвздош.кости; ↑ ур-ня сыв-го Fe; отсут-е спленомегалии. Течение. Ост, подост, хр. Ост: ост.начало, бурная клиника, выраж-й гемор-й с/м с кровотеч-ми, быстрое р-е панцитопении, нарастающая аплазия КМ, исчезн-е мегакариоцитов, особ-ть-отсут-е ремиссий, летал.исход ч/з 4-8 нед. Подост: менее ост. и бурное начало, но клин-лабор.симптом-ка сильно выражена, рано появ-ся гамор-й с/м, панцитопения, длит-ть жизни 3-13 мес. Хр: постеп.начало, затем гемор-й с/м, панцитопения и сокращение 3-х ростков постепенно, хар-но чередов-е рец-в и рем-й, прод-ть жизни от неск.мес. до неск.лет. Лечение. Лечеб.программа: леч-е гор-ми, анаболич-ми преп-ми, андрогенами, цитост-ми, спленэктомия,антилимфоцитарным глобулином, циклоспорином, пересадка КМ, колониестимулир-ми фак-ми, трансфузии Er, трансфузии тромб-в, леч-е Ig, десфералотерапия. Гормоны: предн-н сут.доза 1-2 мг/кг(60-80-120 мг в сут), леч-е от 4 нед до 3-4 мес, если после 2-х нед есть эф-т, то дозу ↓, если нет, то отменяют. Анабол.преп.: неробол по 20 мг/сут или анаполон по 200 мг/сут 5-6 мес. Андрогены: сут.дозы 1-2 мг/кг, иногда 3-4, прим-т тестостерона пропионат 5% р-р по 1 мл 2 р в сут или сустанон-250 1 р в мес, леч-е в теч.неск-х мес, леч-е анр-ми пров-ся муж-м. Цит-ки: имуран по 0, 05 г 2-3 р в д. со ↓ дозы, курс 2-3 мес. Сплен-я: при отсут-и эф-та от гор-в. Антилимфоцит-й Ig: в/в кап по 120-160 мг 1 р в д в теч 10-15 д. Циклоспорин: 4 мг/кг/сут в капс в 2 приема, леч-е неск мес. Пересадка КМ: осн-й м-д леч-я, пров-ся перес-ка подобранного и совместимого по HLA- с-ме КМ, наиб.благоприят.транспл-и от однояйц.близн-в, п/д транспл-й пров-ся предварит-я иммунодепрессия цит-ми и облучением, ремиссии после транспл-и у 80-90% б-х, наилучшие резты у лиц до 30 лет, трансп-ю нужно прим-ть не позднее 3 мес с момента устан-я д-за.

 

52. Острый лейкоз. Классификация острых лейкозов. Клиническая картина. Лабораторно-морфологическая диагностика. Основные клини­ческие синдромы.

ОЛ- г-па клональных заб-й, первич.возникающ. в костном мозге в рез-те мутации стволовой кл-ки крови, происх-т потеря способ-ти ствол.кл-ки к дифференц-ке до зрелой кл-ки крови. Субстрат- молодые незрелые кл-ки (бласты). Клас-я: нелимфобластные- о.миелобластный, о.ранний миелобластный, о.миелобластный с частичным созреванием, о.промиелоцитарный, о.миеломонобластный, о.монобластный, о.эритробластный, о.мегакариобластный; лимфобластные- Т-клеточный, В-клеточный, общий о.лимфобластный. Клиника. Начало хар-ся отсутствием спец-й симптоматики. Острое начало: клиника сходна с ОРВИ или ревматизмом (↑ t, слабость, недомог-е, боли в мыш-х, костях, сус-х ). Начало с геморраг-го с/ма: кровоизлияния, кровотечения. Медленное начало: общие с-мы(слабость, недомогание, ↓ работоспос-ти, ↑ ЛУ ). Бессимптомное начало: никак не проявл-ся. Развернутая стадия, с/мы: 1. анемический (общ.слабость, утомл-ть, ↓ работоспос-ти, головокр., шум в ушах, мушки п/д глазами, сонливость, обморочное состояние, блед-ть кожи и слиз-х, пастозность голеней, стоп, лица, мешки под глазами, расшир-е гр-ц сердца, глухость тонов, сист.шум на верхушке, с/биение). 2. гемор-кий (гемор-й диатез петехиально-синячкового типа на коже и слиз-х при малейших воздействиях; кровот-я – носовые, из ЖКТ, десневые, маточные, причина кров-й-↓ тромб-в). 3. пролиферативный вследствие лейкозной инфильтрации в орг-х и тк-х (↑ ЛУ, печени, селез-ки, м.б. в коже лейкемиды-приподнимающиеся образ-я мягк.или плот.консист-ии, м.б.норм-го цв., желт.-розового, свет.-коричн., десны гиперплазированы, нависают над зубами, гиперплазия миндалин, м.б.в ЦНС и ПНС-нейролейкемия, если в мозговых обол-х, то менингеальный с/м, если в в-ве ГМ, то признаки диффузной симптоматики и очагового пор-ния ГМ, пор-ние ЧМН-зрит.,слух.,глазодвиг.н.; полирадикулопатии-в парифер-х нервах). 4. интоксикац-й с/м. 5. язвенно-некротич-й с/м (осложнения бак.этиологии, вирусной, грибковые заб-я). Лаб.DS. ОАК: нормохром.нормоцитар. анемия, лей N, ↑ или ↓, бластные кл-ки, ↓ зрелых нейтр-в, лейкемический провал-есть зрелые, бластные кл-ки, но нет переходных форм, ↓ тромб-в, ↑ СОЭ. Стернальный пунктат: много бластных кл-к, редукция трех нормальных ростков-эритроцитарного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного. Использ-ся цитохимические р-ции на наличие гликогена, миелопероксидазы, ЩФ, КФ, α-нафтилэстеразы. Иммунофенотипирование- выявляют на мембране опух-х кл-к аг СD (ф-ры дифференцировки) позвол-т определить происх-е и степень зрелости опух-х кл-к. Критерии полной ремисии: отсутствие клин-х с/мов не менее 1 мес, нормализ-я гемограммы не менее 1 мес (д.отсут-ть бласты, Hb не менее 100 г/л, лей не менее 1,5·10 в 9/л, тромб не менее 100 на 10 в 9/л); кол-во бластов в кост.мозге не более 5%. Критерии неполной ремиссии: отсут-е клиники, нормал-я гемограмма, в кост.мозге бластов до 20%. Рецидив- когда вновь появ-сь приз-ки лейкоза после полной ремиссии, критерии: клин-е с/мы лейкоза, особенно гиперпластич-го с/ма, бласт. кл-ки в ОАК, в пунктате костного мозга более 5% бластов. Выздоровление - полная ремиссия не менее 5 лет. Терминальная стадия- фаза заб-я, когда лейкозный пр-с уходит из-под контроля известными терапевт-ми мет-ми, наблюд.необратим.тотальное угнетение гемопоэза.

 

 

53. Острый лейкоз. Принципы терапии и ее этапность (индукция и консолидация ремиссии, профилактика нейролейкемии, лечение в период ремиссии). Терапия отдельных вариантов заболе­вания. Осложнения цитостатической терапии. Прогноз и выживаемость.

Лечебная программа при о.лейкозе: лечебный режим, цитостатич.терапия, дезинтоксикац-я тер-я, предотвращ-е с/ма бластного лизиса, иммунотерапия, трансплантация кост.мозга, леч-е инфек-х ослож-й, леч-ч анемий, леч-е геморраг-го с/ма, леч-е цитостатич-й б-ни. Необходимо достижение ремиссии и выздоровления. Основной вид леч-я –полихимиотер-я. Гр-па антрациклина (рубомицин, идорубомицин, доксорубомицин), подавляют синтез ДНК, РНК в быстропролиферирующих кл-х. Поб.д-е: аплазия кроветворения, энтериты, алопеция, кардиотоксический эф-т при накоплении дозы более 550 мг/м² тела. Пр-ные пиримидина (цитозар, алексан), ингиб-т акт-ть ДНК-полимеразы. Поб.д-е: панцитопения, энтериты, диспепс.рас-ва, язвен.стоматиты. Прим-т также алкилирующие преп-ты (циклофосфан), алкалоиды барвинка-винкристин; антиметаболиты-метатрексат; ферменты-L-аспарогеназа; гормоны-предн-н. Этапы лечения: индукция ремиссии, консолидкация ремиссии, поддержание ремиссии. Индукция, схемы: о.нелимфобластный лейкоз 7+3 (цитозар 100 мг/м² в сут в/в 7 дней + рубомицин 45 мг/м² в сут в/в 3 дня). О.лимфобластный лейкоз 8 нед (1-е 4 нед винкристин 1,5 мг/м² 1 р в нед в/в + предниз-н 40 мг/м² в сут внутрь + рубомицин 25 мг/м² 1 р в нед в/в + L-аспарогеназа 6000 ЕД/м² в сут в/в в теч.послед.2 нед. 2-е 4 нед. циклофосфамид 650 мг/м² в сут в/в 1 р в 2 нед 3 р за цикл + цитозар 75 мг/м² в сут в/в 4 дня каждой из 4 нед + 6-меркаптопурин 60 мг/м² в сут внутрь. Консолидация-тоже. Поддержание, схемы 5 лет. Наиболее радикальный м-д леч-я- трансплантация кост.мозга. Условия: д.б.совместимый по HLA с-ме донор, нормальное соматич.состояние пац-та, возраст до 40 лет. М.б. заместительная терапия- эритроцитар.,тромбоцитар.массы. Проф-ка нейролейкемии. 1 этап проф-ки. Пров-ся люмбальная пункция, вв-ся метотрексат 12,5 мг/м², если спиномозг-я ж-ть в N, то ч/з каждые 2 нед в п-д индукции ремиссии повтор-ся в/люмбальное вв-е метотрексата. После достиж-я ремиссии- 2 этап по 2 программам. 1. облучение головы в дозе 2400 рад за 15-18 сеансов по 150 рад каждый с обоих латеральных полей, параллельно вв-т 5 доз метотрексата (см.выше).2. пятикратное вв-е интралюмбально 2-х преп-в последовательно: метотр-т 10 мг/м², цитозар в дозе 5, 15, 25, 30, 30 мг., одновр-но с ними вв-ся предниз-н в дозе 15-20 мг. Спустя 1-2 мес стойкой ремиссии пров-ся курс проф-ки нейрол-мии, соотв-щий 2-й программе. Ослож-я цитостат-й тер-и. М.б.кушингоидный с/м, остеопороз, стероидный СД, язвы жел-ка и ДПК, фурункулез, гипертрихоз, алопеция, миелодепрессия, стоматит. Прогноз: без леч-я ч/з 4-6 мес летальность100%. При о.нелимфобласт.лейкозе после полихимиотер-и ремиссии 50%, выздоров-е 25%. При о.лимфобласт.лейкозе, Т вариант- ремиссии 70%, выздоров-е 50%; В вариант- ремиссии 40%, выздоров-е 20%.