Опн. Этиология. Мех-м р-тия опн. Клиника, стадии в развитии опн.

ОПН - острое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной ф-й обеих почек или единственной почки вследствие возд-я на почечную паренхиму экзогенных и эндогенных ф-ров, что приводит к олигоанурии, гиперазотемии, нарушению водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Этиология. 4 осн-е гр-пы причин р-тия ОПН: преренальные, ренальные, постренальные, аренальные. Преренальные ф-ры ОПН: травматич, электротравматич, анафилактич, гемолитич, геморрагич, кардиогенный, инфекционно-токсич шоки, с/м длит-го раздавливания, ожоги и тморож-я, хирург-е вмеш-ва, СН, дегидратация, осложненная акушер-я патология, лек.в-ва – НПВС, инг.АПФ. Ренальные ф-ры ОПН: о.гломер-т, о.интерстиц-й нефрит, о.пиелон-т, пор-е почек при СКВ, васкулитах, возд-е нефротоксич-х в-в – тяж.ме, метанол, этиленгликоль, уксус.к-та, лек.в-ва (СА, аминоглик-ды), отрав-я грибами, змеиным ядом, тромбоз и эмболии поч-х арт и вен. Постренальные ф-ры ОПН: Обструкция мочевыв-х путей камнем, опухолью, увеличенными ЛУ, о. задержка мочи вследствие ↑ предстательной ж-зы. Аренальная форма ОПН - очень редкая форма, р-ся у б-х после удаления обеих или единственной почки. ОПН при хроническом алкоголизме, обусл-на прич-ми: нефротоксический о. канальцевый некроз, ишемический о. канальцевый некроз; некротический папиллит; гепаторенальный с/м. Патогенез. Ф-ры: повреждающее влияние на почку цитокинов, кот-е в большом кол-ве выд-ся при различных видах шока; ↓ поч-го кровотока и падение клубочковой фильтрации, развитие ишемии почки, ↓тубулярного тока; ↓ доставки Na и воды к дистальным канальцам, что стимулирует секрецию ренина и затем продукцию ангиотензина; это выз-т спазмирование артерий, тромбоз артерий, усугубляет ишемию почек и ↓почечного кровотока; шунтирование кровотока через юкстамедуллярный слой почек, возникает стаз в кровеносной системе, ↑ давление в канальцах, что еще больше ↓ клубочковую фильтрацию; р-тие тубулярного некроза; обтурация канальцев слущенным эпителием; тотальная диффузия клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев и сдавление канальцев отечным интерстицием; р-тие ДВС-с/ма; септический, геморрагический и другие виды шока; накопление Са в кл-х поч-х канальцев с развитием их отека и набухания; р-тие пиелоренальных и пиеловенозных рефлюксов при длительной окклюзии мочевыводящих путей. Вследствие этих ф-ров почки теряют спос-ть поддерживать и регулировать гомеостаз: наруш-ся водный баланс (р-ся гипергидратация), электролитный баланс (р-ся гиперкалиемия, реже - гипернатриемия, гиперхлоремия), кислотнощелочное равновесие (появ-ся метаболический ацидоз), происходит накопление мочевины, креатинина, наруш-ся обмен ж, у, б, р-ся анемия. Клиника. Периоды: начальный, олигоанурический; п-д восстановления диуреза; п-д восстановления функции почек. Начальный период прод-ся около 1-2 суток. Клиника зависит от этиол-го ф-ра. Характерные прояв-я нач-го п-да ОПН: коллапс; ↓диуреза (до 400-600 мл в сутки). Олигоанурический п-д. На 1-й план выступают явления почечной нед-ти. Длит-ть от неск-х дней до 3-4 недель (в среднем 12-16дней). Б-е жал-ся на о. слаб., отсутствие ап-та, наруш-е сна, тошн, рвоту, икоту, выд-е малого кол-ва мочи. Сут. диурез падает до 400-500 мл, возможна анурия. Объективно: кожа сухая, шелушащаяся; язык сухой, обложен коричневым налетом; живот при пальпации болезненный, м.б.ЖК кровотеч-я, ↑ печени и наруш-е ее ф-ции; м.б.о.миокардит, реже быв. фибринозный перикардит; АД ↓или N; в легких жесткое дых-е, мелкопуз.хрипы,при выраженной гипергидратации р-ся отек легких, часто р-ся пневмония; гол.боли, суд-ги. Электролитные наруш-я: гиперкалиемия, клиника - вялость, парестезии, ↓ АД; гипонатриемия, клиника - апатия, сонливость, мыш. слаб., суд-ги, ↓ АД, тахикардия; гипернатриемия бывает редко, клиника-отеки и АГ; гипокалъциемия, клиника – суд-ги, асфиксия, подергивания мышц лица; гипохлоремия, клиника - слаб, адинамия, ↓ АД, суд-ги; гипермагниемия, клиника – б-е заторможены, ↓АД, возможна остановка дыхания; гиперфосфатемия; гиперсульфатемия, р-ся метаболич.ацидоз; наруш-е водного баланса: внеклеточная и общая гипергидратация. Внеклет.: при лег.степ.-↑ m тела, при сред.- отеки стоп, голеней, ↑ АД, влаж. хрипы в легких; при тяж. - асцит, гидроторакс, гидроперикард, отек легких, мозга. Клеточная: астения, тошн, рвота, б. в мышцах, сус-х, суд-ги, отвращение к воде, отсутствие жажды, клиника отека мозга. Общая хар-ся сочетанием клиники внеклеточной и клеточной гипергидратации. П-д восстановления диуреза, хар-ся постепенным ↑ диуреза. Различают фазу начального диуреза (когда кол-во мочи превышает 500 мл в сутки) и фазу полиурии (кол-во мочи ↑ ежесуточно на 50-100 мл и достигает 2-З л и более в сутки). Длит-ть п-да полиурии от 20 до 75 дней (в среднем 9-11 дней). В этом п-де вос-ся лишь клубоч. фильтр, а канальц. реабс. еще остается нарушенной. Внеклеточная дегидратация - тошн, рвота; слаб, отсут ап-та; сух. кожи;↓ тонуса глазных яблок; нитевид. пульс; резкое ↓АД, язык сухой, отсутствует жажда; темп. тела↓. Клеточная дегидратация – тяж.общ.сост, мучит. жажда, потеря массы тела; выраж.сух. слиз. об. рта, языка, темп. тела ↑, АД вначале N, затем ↓. Электролитные нарушения: гипокалиемия (вялость, апатия; выраж.мыш. слаб. до параличей; атония моч. пуз.; тахикардия; б. в обл. сердца; ↓ АД, расширение гр-ц сердца, сист. шум в обл. верх. сердца, аритмия),, гипонатриемия, гипомагниемия (психич. рас-ва, бред, мыш. подергивания, суд-ги аритмии. Постепенно в полиурическом п-де суточное кол-во мочи ↓, приближаясь к N. Плотность мочи ↑. П-д анатомич-го и функц-го выздоровления. Он нач-ся с того времени, когда ур-нь мочевины и креатинина стан-ся N. Он длится 3-12 мес. и даже до 2 лет.

 

43. ОПН. Леч-е по стадиям. Пок-я к гемодиализу и гемосорбции. Исходы. Проф-­ка.

Леч-е в начальном п-де. Устранение этиол-го ф-ра, вызвавшего ОПН. Устранение шока: восполнение ОЦК (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюкин, белковые препараты, кристаллоидные кровезаменители), в/в капельное вв-е допамина, в/в вв-е преднизолона. Шок следует стремиться преодолеть как можно быстрее, не более чем за 4.5 ч, поскольку, затем почечные поражения переходят в необратимую фазу. Применение диуретиков: маннитол, фуросемид назн-ся уже в первые часы ОПН при отсутствии волемических расстройств и нормальном АД. Маннитол прим-ся в виде 10-20% р-ра в/в капельно или медленно струйно в дозе 1 г/кг, он растворяется в 5% растворе глюкозы. Вместе с маннитолом рекомендуется вводить в вену 200 мг фуросемида. Первичная доза фуросемида в/в составляет 2 мг/кг, если эффекта нет в течение 1 ч, то можно ввести препарат повторно в увеличенной дозе - до 10 мг/кг. Назначение антикоагулянтов: абсолютное пок-е к ним - наличие гемолитико-уремического с/ма или ДВС-с/ма в шоковом п-де. В первой, гиперкоагуляционной, фазе ДВС-синдрома назначается гепарин в дозе 15-50 ЕД/кг каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови. Отмену гепарина производят с постепенным ↓ дозы в теч-е 1-2 суток во избежание гиперкоагуляции. Необходимо применять также переливание свежезам.плазмы, однократная доза ее не должна превышать 8 мл/кг в сутки во избежание гиперволемии. При развитии II (геморрагической) фазы ДВС-синдрома вв-ся в/в свежезам. плазма и ингибиторы протеолитических ферментов. Леч-е олигоанурической фазы ОПН: 1. ↓ белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного. 2. Поддержание оптимального баланса жидкости. 3. Коррекция электролитных нарушений, борьба с гиперкалиемией. 4. Коррекция нарушений КЩР, борьба с метаболическим ацидозом. 5. Дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, применение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции, гемофильтрации. 1 - диета б-го д. б. малобелковой, суточная энергетическая ценность диеты - не менее 1500-2000 ккал., реком-ся прим-е анаболических препаратов - ретаболила в/м по 1 мл 1 раз в неделю. Рацион б-го состоит преимущ-но из у и ж. Для ↓ белкового катаболизма реком-ся также прим-е ингибиторов протеолитических ферментов: контрикал, трасилол 30,000-50,000 ЕД внутривенно капельно в 250-300 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в сутки в течение 4-5 дней.

2- вводимое б-му в теч-е суток кол-во ж-ти должно восполнить все ее потери (т.е. через кожу, легкие, почки, а также с рвотой, диареей). Больш-во специалистов считают, что оптимальное назначающееся кол-во ж-ти в сутки =объему потерь воды с мочой и калом + 400 мл. Ж-ть можно давать внутрь или лучше вводить в/в в виде р-ра Рингера или 5-10% р-ра глюкозы. 3 - коррекция гиперкалиемии (из диеты исключ-т продукты, богатые калием-картофель, фр. соки, фрукты, реком-т вв-ть 200-300 мл 30-40% глюкозы с 40 ЕД инсулина, при тяж. гиперкалиемии можно вв-ть в/в 10-20 мл 5% р-ра натрия хлорида или лактата, при отсутствии эф-та –гемодиализ); для борьбы с гипокальциемией прим-т в/в 20-40 мл 10% р-ра кальция глюконата. 4 - для коррекции ацидоза прим-т в/в кап. вв-е 4.2% р-ра натрия гидрокарбоната в кол-ве 4 мл на 1 кг массы тела б-го в сутки, также прим-т промыв-е желудка и киш-ка р-м соды, питье щелочных мин. вод. Для купирования алкалоза в/в вв-ся 30-50 мл 10% р-ра кальция глюконата. 5 - гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция. Пок-я к гемодиализу: 1. клинич.: прогрессирующее ухудш-е общ. сост; приз-ки ↑ ацидоза, чрезмерная задержка ж-ти. 2. лабораторные: гиперкалиемия более 7 ммоль/л, ↑ сод-я в крови креатинина более 1.32 ммоль/л, мочевины более 24 ммоль/л, остаточного азота более 107 ммоль/л (норма 14-28 ммоль/л). Процедуры гемодиализа пров-т ежедн. или ч/з день. Он пров-ся на протяжении всего олигоанурического п-да. Можно одновременно исп-ть гемодиализ и гемосорбцию. Гемосорбция назн-ся, если сохр-ся высокий или нарастающий ур-нь "средних молекул" и мочевой кислоты. Использ-е гемосорбции пок-но также при прогрессирующем судорожном, коматозном, септическом состоянии. Применение антибиотиков - назн-ся при инф-х ослож-х, сепсисе. Лечение в периоде восстановления диуреза: лечебное питание, коррекция наруш-й водного и электролитного баланса, леч-е инф-х осдож-й ианемии. Лечебное питание, реком-ся диета №5 (не разрешаются острые, раздражающие почки продукты, но употр-е соли не огранич-ся), питание д.б.обогащено вит-ми. Количество ж-ти, получаемой б-м, должно соотв-ть выделяемому - 2-3 л и более в сутки. Коррекция нарушений водного баланса м.б. внеклеточная, клеточная или общая дегидратация. Леч-е внеклеточной дегидратации: прием натрия хлорида внутрь; в/в кап. вв-е изотонич. р-ра натрия хлорида около 2-3 л в сутки; в/в вв-е плазмы, альбумина. Леч-е клеточной дегидратации: вв-е воды внутрь; в/в введение 3-5 л 5% р-ра глюкозы в сутки. Леч-е общей дегидратации: 5% р-р глюкозы с последующим добавлением изотон. Р-ра натрия хлорида. Коррекция нарушений электролитного баланса, для этого п-да хар-но: гипокалиемия; гипонатриемия; гипохлоремия; гипомагниемия. Назнач-т электролиты. Употр-ся прод-ты, сод-щие необх-е элементы. Леч-е инфекционных ослож-й - прим-ся а/б, кот-е не явл-ся нефротоксич-ми: пенициллин, полусинт. пенициллины, олеандомицин, левомицетин или обладающие незначит. нефротоксичностью (цефалоспорины). Дозы препаратов зависят от функциональной способности почек, величины клубочковой фильтрации. Леч-е анемии – прим-е железосодержащих преп-в, рекомбинантного эритропоэтина, полноценном питании с достаточным кол-м железосодержащих продуктов При резком снижении ур-ня Hb (ниже 50 г/л) показано перелив-е эритроц. массы. Лечение в восстановительном п-де: наблюдение за показ-ми функц-го сост-я почек, суточным диурезом, ур-м электролитов в крови, показ-ми азотемии,ОАК. Постеп. расшир-ся диета, возможен переход к № 15 с исключ-м раздраж-х почки прод-в. Прод-ся леч-е осн-го заб-я. Б-е нужд-ся в диспансерном наблюдении. В дальн-м пров-ся сан-кур леч-е.