Подагра. Определение. Распространение. Э. и П. Клин. картина: острый приступ, хр. теч-е. Пораж-е почек. Критерии DS. Леч-е.

П.-метаболич-е заб-е с наруш-м пуринового обмена и накопл-м мочевой к-ты в орг-ме, протек-щее с повтор-ми приступами ост.артрита, кристаллиндуцированными синовитами, отлож-м уратов в тк-х. Распр-ть-0,1%, болеют преимущ-но в возрасте 50 л., м бол-т в 20 р чаще, чем ж. Э.: различ-т первич.и втор.П. Перв. П.-наслед.б-нь, при ней обнаруж-ся генетич-ки обусл-е дефекты в энзимах, кот-е участ-т в метабол-ме пуринов→ ↑ синтез моч.к-ты. Р-тию П.спос-т избыт-е пит-е, однообр-я мясная пища, алкоголь, малоподв-й образ жизни. Втор.П.-прояв-е таких б-ней как псориаз, миелолейкозы, ХПН, гемоглобинопатии, следствие прим-я лек-х ср-в (цит-ки, рибоксин, салуретики). При этих заб-х происх-траспад кл-к и гиперурикемия. П.: 3 фазы пат-за: гиперурикемия и накопл-е уратов в орг-ме; отлож-е уратов в тк-х; ост.подагрическое восп-е. 1 фаза р-ся вслед-е повыш-го биосин-за уратов и ↓ экскреции с мочой. При этом секр-я моч.к-ты в дист-х кан-х нефрона ↑, но почка не в сост-и удалить из орг-ма избыток моч.к-ты. Различ-т 3 типа П.: метаболич-й (60%), при нем выс.уратурия (> 3,6 ммоль/сут) и N клиренс моч.к-ты; поч-й (10%)- низк.уратурия (< 1,8) и ↓ клиренс (3-3,5 мл/мин); смешан.(30%)-N или ↓ уратурия и N клиренс. Гиперурик-я и ↓ экскреции уратов с мочой ведут к отлож-ю уратов в тк-х. Ост.подаг-е восп-е р-ся вслед-е отлож-я в суст-й пол-ти уратовых микрокрист-в, они активир-т комп-ты компл-та, кинины→ восп-е. Кристаллы уратов откл-ся и в поч-х – р-тие нефропатии. Клиника. 3 п-да: преморбидный, интермиттирующий и хр. В преморб.п-де только гиперур-я, без клиники.В интерм-м п-де-черед-е ост.прист-в артрита с бессимп-ми промеж-ми. Для хр. П.хар-ны тофусы, хр.артрит, пор-е почек. Начало заб-я имеет 7 вар-в: 1.типич.ост.приступ (возн-т внезапно, м.б.продром-е явл-я, появ-ся резк.б.в I плюснефал-м сус-ве, он припух-т, кожа краснет, затем стан-ся багров., ↑ t, кожа напряжена, блестит. Первые приступы длятся 3-10 д, затем исчез-т, затем опять приступ и т.д.)2.подост.ф.(в виде моноартрита, но с незначит.болью, у молодых м.пор-ся круп.сус-вы). 3.ревматоидоподоб-й (первич.пор-е мелких сус-в кистей, лучезап-х сус-в).4.псевдофлегмоноз-я ф.(моноартрит любой лок-ции с резко выр-ми восп-ми изм-ми в обл.сус-ва и окр.тк. с выс.t, ознобом).5.по типу инфек-но-аллерг-го полиартрита (мигрирующий полиар-т с быстрым обратным р-тием восп-х явл-й).6.малосимп-я ф.(небол.боль, легкая гиперемия).7.периартритич-я ф.(лок-я пр-ся в сухож-х и бурсах). Хр.полиартрит: пор-ся сус-вы ног, деформ-я сус-ва, огранич-е подв-ти, подвывихи пальцев, контрактуры, р-ся атрофии м-ц, но анкилозы редко. Подагрич.статус – непрерыв-е обстр-е артрита с хр-й восп-й реакцией окр-х тк-й, обуслов-й массивной инфильтрацией уратами. Тофусы (узелки)-спец.приз-к П., обр-ся при выс-й гиперурик-и и длит-ти заб-я > 5-6- лет, лок-ся на уш.раков-х, локтях, стопах, на лбу и т.д. Пор-е почек в виде мочекам.б-ни и подагрич.почки (интерстиц.нефрит). У 40% р-ся почечнокам-я б-нь, прояв-ся поч-й коликой. Критерии DS (АРА). I.наличие уратов в сус-й ж-ти и/или II.наличие тофусов (доказанных) и/или III.наличие 6 из 12 приз-в:> чем 1 атака артрита в ан-зе; max восп-я сус-ва в 1-е сут; моноартрит; гиперемия кожи над сус-м; боль в I плюснеф-м сус-ве; одностор-е пор-е сус-в свода стопы; узелков-е обр-я; гиперурикемия; одностор-е пор-е I плюснеф-го сус-ва; асимметрич-е припух-е сус-ва; на RM-субкортикальные кисты без эрозий; отсут-е флоры в суст.ж-ти. Леч-е. Программа: купир-е ост.приступа; длит-е перманентное леч-е (режим, N веса, исключ-е алкоголя, лечеб.пит-е, леч-е урикодепрессантами и –элиминаторами, физиотерап-е леч, фитотер-я, сан-кур леч, хир-е леч); диспансер-я. Купир-е приступа. Прим-т колхицин-1 мг ч/з 2 часа, 2-3-й день-2,5-3 мг,4-5 д-1,5-2 мг. Прим-е НПВС: бутадион, в 1-й день 600 мг, затем по 450 мг/сут; индометацин-в 1-й д.по 0,05 г 3 р, дальше дозу ↓-по 0,025 3-4 р в д. Гормоны прим-т при отсут-и эф-та от НПВС (пред-н по 20-30 мг/сут, с послед-м ↓ дозы). Можно местно прим-ть компрессы с 50% р-м димексида. Перман-е леч-е. Включает в себя режим, N веса, исключ-е алк-ля, диета N6, леч-е ср-ми, ↓ гиперурикемию. Пок-я к прим-ю антиподаг-хср-в: частые атаки артрита, П, сопров-ся выс.гиперурик-й; р-е хр.артрита, появ-е и рост тофусов; П.с пор-м почек. Пр-пы леч-я преп-ми, ↓ гиперурикемию: прим-е только в межприступном п-де; прин-т преп-ты длит-но; нужно учит-ть тип наруш-я пурин.обмена, если тип не уст-н, то прим-т урикоинг-ры; нужно под-ть сут.диурез около 2 л, прим-ть ср-ва, ↑ph мочи-уралит, солуран; в 1-е дни леч-я пров-ть проф-ку кризов-колхицин 1 мг в сут или индом-н 75 мг в сут. 3 гр.а/подагрич.ср-в: урикодепрессивные, -зурические, ср-ва смеш-го д-я. Урикодепрес-е ср-ва – аллопуринол, прим-т при выраж-й гиперпрод-и уратов, наличии узелков, П.сопров-ся поч.нед-ю, втор.П, в дозе100-300 мг в сут, реже 400-600. Прим-т также тиопуринол, гепатокаталазу. Урикозурич.ср., пок-я-поч.тип П.при отсут-и выраж-й нефропатии; смеш.тип, неперен-ть аллопуринола. Прим-т антуран в сут дозе 200-400 мг, этамид, бенемид, уродан. Преп.смеш.д-я: алломарон 1 т в сут.

 

 

РА. Опред.,Э,П.,Клас.

РА -хр.системное аутоиммунное заб-е соединит.ткани, кот-е сопров-ся преимущественным пораж-м суставов с р-тием эрозивно-деструктивного пр-са. Рано приводит к инвалидизации- р-е анкилозов. Чаще болеют ж. (10:1). Э. и П. Э. неизвестна. Возможные ф-ры: генетич-е, инфекц-е агенты (ротавирусы, в.Эпштейна-Барра, в.краснухи, герпеса, цитомегалов, микоплазма, обсужд-ся роль микоб-рий). П.: под д-м этиол-х ф-ров поврежд-ся синов-я об-ка сус-ва→р-ся местная им-я р-ция, кот-я сопров-ся обр-м агрегированных Ig G (а также А и М), эти Ig распозн-ся как чужерод-е, поэт.иммуннокомпетентные кл-ки синов-й об-ки, ЛУ и сел-ки выр-т ат к ним (РФ). Ig+РФ+комплемент=ИК. В рез-те возн-т иммунное восп-е, кот-е сопров-ся дальнейшим поврежд-м сус-в и стимулировнием им-го ответа, р-ся и расшир-ся инфильтр-я синов-й об-ки плазм-ми кл-ми и лф, кот-е поврежд-т ткани. Особ-ть РА-обр-е и разраст-е рыхлой грануляц-й соед-й ткани (паннус), кот-я постеп.разруш-т хрящ и эпифизы костей с обр-м узур (эрозий). Исчезн-е хряща ведет к р-ю фиброзного, затем костного анкилоза. Кроме пор-я сус-в наблюд-ся изм-е соед-й тк, орг-в и сис-м, их морфол-я основа-васкулит и лимфоидная инфильтрация. Клас-я: суставной и суст.-висцеральный.Серопозитивный и серонегативный.Нарушение ф-циисус-в: 1.у пациентов снижена способность выполнять проф.работу.2.пац-ты не выпол-т проф.работу, но могут себя обслуживать.3.пац-ты не могут себя обслуживать. Ст. акт- ти(клинико-лабор-е данные): 1. время утренней скованности. 2. сколько поражено сус-в. 3. есть ли висцеральные проявления. 4. СОЭ, острофазовые пок-ли, ревмат.фактор, анемия. По клинико-анатом-й форме: I. РА: поли-, олиго-, моноартрит. II. РА с системными прояв-ми: пор-е РЭС, сероз-х об-к, лег-х, сердца, сос-в, глаз, почек, НС, амилоидоз орг-в; особые с/мы- псевдосептический с/м, с/м Фелти. III. РА в сочет-и с деформир-м остеоартр-м,ревматизмом. IV. Ювенильный РА (+ б-нь Стилла). По теч-ю б-ни: медленно, быстро прогрес-щее, без заметного прогрес-я. По степ.акт-ти: I-min, II-сред, III-высок., ремиссия. По рентгенолог-й стадии РА: I-околосуст-й остеопороз, II-остеопороз+суж-е суст-й щели, м.б.ед-ные узуры. III-остеопороз+суж-е сус-й щели+множ-е узуры. IV-+костные анкилозы.

 

 

68. Клин. картина с учетом стадии теч-я, остроты пр-са и вовлечения в пато­лог-й пр-с др-х орг-в и сис-м орг-ма. Лабор-е изменения. Критерии DS. Леч-е.

Клиника. 1.Суставной с/м. Пораж-ся пястно-фаланговые сус-вы 2,3,4 пальцев, плюсне-фаланговые сус-вы. Сомнителен РА если начало заб-я с 1,5 пальцев и дистальных фаланговых сус-в. Часто нач-ся у женщин в п-д пол-го созрев-я, менопаузы, во время бер-ти, родов. У 10% нач-ся не типично с пораж-я круп-х сус-в (у детей), напр.коленный сус-в. Дальше пор-ся луче-запяст., голеностоп., локтевые, колен., плечев., а тазобедр.-исключение. Особенности: отек сус-ва, не хар-но покраснение сус-в и ↑ t,это хар-но для подагры, ревмат-ма; отек долго держ-ся (не < 2 нед); утрен.сков-ть(трудно сделать 1-е движение).2.Р-тие атрофии близлежащих мышц, далее деформация кисти-ласт моржа, шея лебедя, паукообр-я кисть, бутаньерка.3.↑ t (от субфебр.до фебр.), похудание, ↓ аппетита, с/биение, потливость, миалгии.4.Полисерозиты (плевр.пол-ть, перикард, редко брюш.пол-ть, не хар-ны большие выпоты). 5.Почки пор-ся ч/з 3-5 лет, р-тие амилоидоза-протеинурия 6-10 г/сут, мочевой с/м-протеинурия, эритроцитурия, норм.АД, не хар-ны отеки.6.Сосуды (васкулиты) протекают тяжело, экхимозная сыпь, кровотеч-я.7.Сердце: пор-ся эндо-, миокард, хар-ны миокардиодистрофии, р-тие митральной недост-ти.8.Легкие: легочный пневмонит, хар-ны двусторонние измен-я, инфильтраты не лечатся а/б. 9.Полиневриты, церебропатии. RМ: 1. атрофия субхондральной пластинки, остеопороз, перестройка костной ткани, 2. эрозии (узуры), хрящ неровный, сужение суст-й щели.3. множ-е эрозии, выраж-е сужение суст-й щели.4. анкилоз. Юношеский РА. Чаще болеют девочки. Хар-ны кожные высыпания, часто пор-ся глаза(ирит, иридоциклит), РА серонегативный, имеет благопр.течение. С/м Стилла. Пор-ся мелкие, круп.сус-вы и позвон-к, выраженные экссудат-е измен-я(отеки), длит-я лихор-ка, лимфаденопатия, спленомегалия, анемия, прот-т тяжело. С/м Фелти. Пор-ся сус-вы, кроме позвон-ка, лимфаденопатия, лейкопения, спленомегалия. С/м псевдосептический. Молодой возраст, t 39-40, ознобы, проливной пот, висцериты, быстрое прогрессиров-е, анемия, амиотрофия, сус-й с/м отходит на 2-й план.

Лаб.DS. Гипохромная стойкая анемия, лейкоцитоз 10-15 тыс., затем лейкопения, ↑ СОЭ (40-60 мм/ч), долго держ-ся (до неск-х лет), ↑ серомукоид и др.острофазовые пок-ли, ↑ α2, γ глоб., ревматоидный ф-р, ↑ Ig М,G, А, ↑ ЦИК, СD4, СD8, РФ встречается у 5% здоровых.

Американские критерии: утрен.сков-ть не менее 1 ч в теч 6 нед; артрит3 и более сус-в; артрит сус-в кисти(проксим.,межфаланг.,плюсне-фаланг.,лучезап.); симметрич-й артрит; ревм.узелки; РФ; R-кие изменения. DS РА-если есть 4 критерия, 1-е 4 критерия д.присут-ть не менее 6 нед. Лечение. Задачи: «актуальная» терапия (ликвидация боли); базисная терапия(замедлить прогрес-ние пр-са деструкции хряща); реабидитация(физиолечение). Актуальная тер-я: НПВС. 1.селектиные ингибиторы ЦОК-1(низкие дозы аспирина).2.неселектив.инг-ры ЦОК-1 и 2 (индометацин, вальтарен, бруфен).3.инг-ры ЦОК-2 (мелоксикам, этодолак, набумитон, нимесулид).4.спец.инг-ры ЦОК-2 (виокс, целебрекс). Эффект ч/з 1-2 нед. Побоч.д-е:1-гастропатия, до р-тия эрозий, язв(аспирин, пироксикам), наименее агрессивны ибупрофен, напраксен, мовалис.2-пор-ние почек(интерстиц.нефрит)-фетопрофен, ацетомифен, салицилаты. ГКС. Показ-я: высокоакт-й РА, висцериты, псевдосептич.вариант, неэффект-ть НПВС. Прим-ся по 30-40 мг/сут, при псевдосепсисе-40-80- мг/сут. Пульс-терапия-3 дня по 1 г/сут метилпредниз-на. Базисные ср-ва. Преп.золота, эф-т ч/з 2-3 мес.Прим-т масляные р-ры(кризанол, санакризин), водораст-мые, табдетиров-е. Санакризин по 50 мг в/м 1 р в нед, 1-1,5 г чистого золота на курс, после курса 1 р в мес много лет. Водор-мые(тауредон) 2 инъекции в нед, 1,2,3- по 10 мг,4,5,6- по 20 мг, 7 и > по 50 мг, всего 1,6-2 г золота; если после курса эф-та нет, то больше не прим-т. Таблет-е(ауранофин) 3 мг по 2 т в день, эф-т ч/з 4-6 нед. Показ-я: всем молодым. Поб.эф-т: гематурия, стоматит, тромбоцитопения. П/пок.: берем-е, кормящие, не комбинир-т с произв-ми аминохмнолинового ряда и D-пениц. Аминохинолиновый ряд-делагил, плаквенил, 2-4 нед. 2т.в сут., дальше по 1 т.в сут. непрерывно долго. D-пениц.(купренил) 250 мг/сут., если эф-т есть, то дозу не ↑, если эф-та нет, то ↑ в 2-3 р.Прим-ся у пожилых. Пок-я: высокая клинико-лабор-я акт-ть, суст.-висцер.формы, неперенос-ть золота. Поб.д-е: ЖК расст-ва, потеря вкуса, холестаз, лейкотромбоцитопения. Цитостатики, пок-я: быстропрогрессирующие формы. Метотрексат, 1-й день 1,5 мг,2-й-5 мг, 5 дней перерыв. Циклофосфан (выскулит, пораж-е почек) 200 мг 2-3 р в нед парентерально, суммар.доза 6-8 г, затем таб эндоксан 50 мг ч/з день. Лейкеран, пок-я: лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, 6-8 мг/сут, поддерж.доза 2мг в день. Циклоспорин А (наиболее перспективный, но дорогой), 1,5-3 мг/кг, поб.д-е: угнетение лейкопоэза, плохо переносит ЖКТ, провоц-т возник-е обострения хр.инфекции.

СА-сульфасалозин, салазопиридозин, салазодиметоксин, пок-я: суст.форма, серогегатив. у пожилых, хр.заб-я ЖКТ, снач.1 г/сут, потом ↑ до 2-3 г/сут, эф-т ч/з 3 мес. Назначают с преп-ми системной энзимопатии (вобэнзим 20-30 драже/сут, поддерж.доза 15 др, флогэнзим 6-9 т/сут. А/цитокиновая терапия- ат к ИЛ,ФНО, ЦК-интрон А. В/суставное вв-е преп-в –дипроспан, в круп сус-вы по 1 мл, в мелкие 0,5 мл (1 р в 2-4 нед), гидрокорт-н 1 р в 5-7 дней. Не > 4-5 введений в 1 сус-в. аппликации с диметилсульфаксидом. Фонофорез, УФО,СВЧ, магнитные поля, парафинолечение. Экстракорпор-я детоксикация, плазмаферрез, гемосорбция- при выраж-м ↑ маркеров иммунного восп-я, высок.титр РФ 3-4 сеанса. Хир.леч-е -артропластика, удаление синов-й обол-ки, артропротезирование.

 

69.СКВ. Определение. Э. и П. (роль аутоиммунных сдвигов). Классификация.

СКВ -это хрон. полисиндромное заб-е, преимущественно молодых женщин, на фоне несовершенства иммуннорегулирующих процессов, приводящих к обр-ю ат к собственным кл-м, с р-тием воспаления. Частота-100 на 1 млн. В основе СКВ- системный васкулит. Этиол.и пат-з. Э.заб-я неизвестна. Предпол-ся роль ф-ров: 1.хр.вирусная инф-я (РНК-сод-щие и медленные ретровирусы).2.генетич.ф-р. Пат-з: относ-ся к аутоим-м заб-м. в условиях деф-та Т-супрессорной ф-ции лф → продукция бол-го кол-ва аутоат (к ДНК, лизосомам, митох-м, антинуклеарных). Ат соед-ся с нативной ДНК, обр-ся им-е комп-сы, активируется комплемент.ЦИК откладся на мембранах внутр-х орг-в и кожи, вызывая их восп-е и поврежд-е. Одновр-но выд-ся мед-ры восп-я, активир-ся кининовая с-ма. Провоцир-щие ф-ры: неперенос-ть лек-в, вакцин, сывороток, фотосенсиб-я, УЗ облуч-е, бер-ть, роды, аборты. Клас-ция. Клинико-морфол-я хар-ка пораж-й: 1.кожи (бабачка, экссудат-я эритема, дискоидная волчанка, капилляриты, пурпура).2.сус-в (полиартрит-ост,подост,хр).3.серозных об-к (полисерозит-плеврит, перикардит, перивисцерит; выпотной, сухой, адгезивный).4.сердца (миокардит-очаговый, диф-ный; эндок-т; нед-ть митр-го клап; кардиосклероз, дистрофия миок-да).5.лег-х (пневмонит-о,хр; пневмосклероз).6.почек (диф-й гломер-т нефротич-го или смеш-го типа; очаговый нефрит; хр.нефрит).7.НС (менинго-энцефалополирадикулоневрит; энцефалоневрит-вялотекущий; полиневрит). По акт-ти пр-са: Актив.фаза – высокая (III степ.), умер.(II ст.), min (I ст.). Неактив.фаза (ремиссия). По хар-ру теч-я: Ост. Подост. Хр. (а. рецидив-щий полиартрит или серозит, б. с/м дискоидной волчанки, в. с/м Рейно, г. с/м Верльгофа, д. эпилептиформный с/м.