Лечебная тактика при тромбоцитопении

 

1. Использование местнодействующих гемостатических средств (см. «Лечебные мероприятия при геморрагических гемо- стазиопатиях»).

2.При угрожающих жизни кровотечениях:

тромбоцитарная масса или концентрат тромбоцитов одногруппный, подобранный по HLA-системе (Human Leucocytes Antigens) – 1-2 дозы в/в,

эритроцитарная масса или отмытые эритроциты 8-10

мл/кг/сут. в/в.

3.После исключения острого лейкоза:

преднизолон 1-2 мг/кг/сут. внутрь, или

высокодозированный метилпреднизолон 8-12

мг/кг/сут. в/в или внутрь 3 дня, или

иммуноглобулин G (сандоглобулин, гаммавинил, пентоглобин) 0,4 г/кг/сут. в/в капельно медленно (на введе- ние возможен анафилактический шок!), при необходимости через 3 дня повторить.

Плазмоферез.

Примечание: противопоказаны – нестероидные противовос-

палительные средства, кофеин, барбитураты, карбенициллин.

 

Лечебная тактика при тромбоцитопатии

 

 

Использование местнодействующих гемостатических средств.

2. При угрожающих жизни кровотечениях:

тромбоцитарная масса или концентрат тромбоцитов одногруппные, подобранные по HLA-системе – 1-2 дозы в/в,

эритроцитарная масса или отмытые эритроциты 8-10

мл/кг/сут.в/в.

3. Средства, улучшающие функцию сосудистой стенки и тромбоцитов:

дицинон 12,5% – 1 мг/кг/сут. в/в или в/м,

АТФ 1% – 0,5-1,0 мл в день в/м,

хлорфиллин натрия внутрь по 0,5 мкг/кг/сут.

4. Ингибиторы фибринолиза:

ε-аминокапроновая кислота 5% раствор,

в/в 50 -100 мл, или 1 мл/кг через 4-6 часов, или 5-6

мл/кг/сут.,

внутрь 10-30 мл (разовая доза – 0,05-0,1 г/кг) – 3-4

раза в день, или 5-6 мл/кг/сут.

 

 

Коагулопатии

 

 

Нарушение коагуляционного гемостаза, приводящее к раз- витию кровоточивости, может быть вызвано приобретенным, на- следственным уменьшением или нарушением синтеза плазмен- ных и тромбоцитарных факторов свертывания крови.

Наследственные коагулопатии проявляются геморрагиче-

ским синдромом различной степени выраженности в зависимости

от степени дефицита того или другого фактора свертывания. Од-

нако клиническая симптоматика геморрагического синдрома до-

вольна однотипна.

Приобретенные коагулопатии. Основные этиологические группы приобретенных нарушений коагуляции:

1. дефицит витамина К;

2. заболевания печени;

3. ускоренное разрушение факторов свертывания:

диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

фибринолиз (заболевания печени, применение тромболити- ческих средств, опухоли, после хирургического вмешатель- ства);

4. влияние ингибиторов свертывания:

специфические ингибиторы (антитела);

антифосфолипидные антитела;

ингибиторы свертывания смешанного действия (антитром- бины, парапротеинчы);

5. влияние факторов смешанного действия:

массивные трансфузии;

использование искусственного кровообращения; лекарственные средства (антибиотки, противоопухолевые средства).

 

 

Коагулопатии, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови

 

К коагулопатиям, обусловленным нарушением первой фазы свертывания крови (протромбиназообразование) относятся:

– гемофилия А (дефицит фактора VIII),

– гемофилия В (дефицит фактора IX),

– гемофилия С (дефицит фактора XI),

– смешанные формы гемофилии,

– болезнь Хагемана (дефицит фактора XII),

– дефицит факторов Флетчера и Фитцджеральда.

Гемофилии

 

Гемофилия А – наиболее часто встречающийся наследст- венный геморрагический диатез преимущественно у лиц мужско- го пола. Причиной является нарушение образования антигемо- фильного глобулина А, либо образование аномального глобули- на. В связи с тем, что ген, ответственный за синтез антигемо- фильного глобулина А является рецессивным, женщины- носительницы этого гена не страдают кровоточивостью, либо кровоточивость отмечается в мягкой форме. Болезнь проявляется у женщин только в гомозиготном состоянии.

 

 

Рис. 82. Наследование гемофилии

 

Женщина-носитель мутации рождает здорового мальчика, у которого 50% дочерей будут носителями, а 50% сыновей будут больны гемофилией (поколение I). Cтрадающий гемофилией мужчина, вступив в брак со здоровой женщиной, даст в потомстве 100% дочерей-носителей мутации и только здоровых сыновей (поколение II).

 

Гемофилия распознается в возрасте 9-22 месяца. У новоро- жденных с гемофилией почти никогда не бывает кровотечений из пуповины, мелены (кровь в кале), кефалогематом (кровоизлияния в области черепа) или внутримозговых кровоизлияний. Кровоте- чения начинают появляться, когда дети начинают вставать, хо- дить, при этом нередко падать. Более легкие формы заболевания могут проявиться у мальчиков лишь в подростковом возрасте.

Характерным проявлением гемофилии являются кровоиз- лияния в крупные суставы верхних и нижних конечностей, разви- тие воспалительного процесса в синовиальной оболочке, ведущие к дегенерации внутрисуставного хряща, контрактуре, фиброзу суставной капсулы. Рассасывание гемартроза происходит мед- ленно, а повторяющиеся кровоизлияния приводят к выраженной массивной гипертрофии, эрозии суставного хряща и околосус- тавной кости и возникновению тяжелого остеоартрита.

Выраженность кровоизлияний значительно превосходит

степень нанесенной травмы, излившаяся кровь долго остается

жидкой, широко проникая в ткани и вдоль фасций. Гематомы мо-

гут быть подкожными, межмышечными, субфасциальными и за-

брюшинными. Они могут вызывать сдавление близлежащих

мышц, кровеносных сосудов, нервных стволов, что может при-

вести к ишемии, параличу, контрактурам, часто сопровождаются

высокой температурой тела, ознобом, тяжелой анемией, падени-

ем артериального давления, лейкоцитозом, повышением СОЭ.

Гематома может инфицироваться, нагнаиваться и приводить к

развитию тяжелого сепсиса. Особенно опасны гематомы в облас-

ти мягких тканей подчелюстной области, шеи, зева, глотки, сре-

достения, так как могут способствовать сдавлению дыхательных

путей. Пурпура не характерна. В тяжелых случаях кровь не свер-

тывается и кровотечения из ран могут продолжаться дни либо

недели.

Важнейшим клиническим проявлением гемофилии являют-

ся почечные кровотечения (14-30% больных), длительные крово-

течения после травм и операций. До внедрения во врачебную

практику современных методов терапии внутричерепные крово-

течения составляли основную причину смерти больных гемофи-

лией. Современные методы лечения сделали минимальной веро-

ятность гибели больных от кровотечений. Однако в настоящее

время сохраняется опасность парентеральной передачи (главным

образом, трансфузионным путем при внутривенном переливании

препаратов, содержащих фактор VIII) вирусов гепатита B, C, D,

G и вируса иммунодефицита человека.

 

Гемофилия В(болезнь Кристмаса) обусловлена дефицитом антигемофильного глобулина B – фактора IX. Как и гемофилия А наследуется по рецессивному типу, сцеплено с полом (патологи-

ческий ген локализован на Х-хромосоме). Клиническая симпто- матика гемофилии В идентична клиническим проявлениям гемо- филии А, однако гемартрозы и гематомы наблюдаются несколько реже. Болезнь развивается в 10% всех случаев гемофилии.

 

ГемофилияС(болезньРозенталя) развивается при дефиците фактора XI – плазменного предшественника тромбопластина. На- следуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген, контролирую- щий синтез фактора XI, располагается в области 4-й хромосомы, поэтому заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин. Характеризуется спонтанной кровоточивостью (носовые крово- течения, кожные геморрагии) и обильными и длительными кро- вотечениями при травмах и хирургических вмешательствах, ино- гда возможно развитие тяжелых гематом и гемартрозов.

 

Общие принципы терапии

 

Общие принципы лечения сводятся к возмещению недос- татка фактора лиофилизированными концентратами Ф VIII, IX, XI или введению десмопрессина – синтетический аналог анти- диуретического гормона, вызывает повышенное высвобождение фактора Виллебранда, усиливает активность VIII фактора, при- меняется интраназально. Иногда необходимо прямое перелива- ние крови.

При гемофилии А используют:

- препараты, содержащие очищенный концентрирован-

ный фактор VIII (Rofilat, Factorate, Koate, Hemofile). 1 Ед/кг в/в

повышает уровень антигемофильного глобулина на 1,5-2,0 % (в 1

амп. – 250, 500 или 1000 Ед VIII фактора);

- криопрепицитат – концентрат антигемофильного гло-

булина А + фибриноген (из расчета 1 доза на 10 кг);

- криоглобулин;

- антигемофильная плазма;

- свежезамороженная плазма;

- ε-аминокапроновая кислота и ее более активный аналог

– транексамовая кислота используются как добавочное средство в

лечении гемофилии, при постхирургических кровотечениях, при

гиперфибринолизе.

При гемофилии В используют:

- препараты, содержащие очищенный, концентрирован-

ный IX фактор (Prophilnin, Prothar, Alphanin) – 1 амп. (250, 500,

1000 Ед);

- PPSB (содержит факторы II, VII, X, IX);

- Альгостат (факторы I, V, VII, VIII, IX);

- cвежезамороженная, или нативная, или сухая одно-

группная плазма;

- свежецитратная донорская кровь.

 

 

Антигемофильный глобулин В более стоек, поэтому для ле- чения гемофилии В возможно переливание свежецитратной кро- ви или антигемофильной сухой плазмы. Перед экстракцией зуба необходимо профилактическое введение ε-аминокапроновой ки- слоты. В настоящее время исследуется новый терапевтический подход к лечению гемофилий – генная терапия.

 

 

Коагулопатии, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови

 

 

Главной причиной нарушения этой фазы являются гипо- протромбинемия (дефицит фактора II).

Основными причинами являются поражение печени и К-

гиповитаминоз.

Витамин К поступает в организм с пищей – цветная, брюс-

сельская капуста, шпинат, салат, кабачки, а также некоторое ко-

личество синтезируется микроорганизмами в кишечнике. По-

требность взрослого человека в витамине К составляет 70-140

мкг/сут.

Витамин К необходим для синтеза в гепатоцитах факторов:

II, VII, IX, X, а также первичных антикоагулянтов – протеинов C

и S.

Витамин К необходим для γ-карбоксилирования глутамино- вой кислоты, что ведет к превращению протромбина и других факторов свертывания в активную форму.

При гиповитаминозе К снижается активность фактора VII (Т

½ – 6 часов), затем падает активность фактора IX (Т ½ – 36 ча-

сов), уровень протромбина снижается еще позже (Т ½ – 3-4 дня).

Наиболее тяжелая кровоточивость (гематомного типа) наблюда- ется при дефиците фактора IX. Кровотечения чаще проявляются в виде экхимозов, гематом, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии.

Менее выраженные геморрагии отмечаются при дефиците фактора VII, а при дефиците факторов X и II они выражены слабо и имеют преимущественно синячковый тип.

Причины дефицита витамин К-зависимых факторов сверты-вания:

геморрагическая болезнь новорожденных;

обструкция желчевыводящих путей (камень, стриктуры, фистулы);

нарушения всасывания витамина К (целиакия, стеаторея, язвенный колит, болезнь Крона и др.);

недостаточное поступление с пищей витамина К;

прием лекарственных средств (кумарины, сульфанилами- ды, антибиотки широкого спектра действия и др.);

 

 

К коагулопатиям, связанным с дефицитом витамин К- зависимых факторов свертывания, относится геморрагическая болезнь новорожденных. В норме у новорожденных имеется не- значительный дефицит витамин К-зависимых свертывающих факторов (в первые 2-5 дней жизни), который в трехмесячном возрасте устраняется.

Причинами геморрагической болезни новорожденных яв-ляются:

недоношенность (функциональная незрелость печени плода и недостаточный синтез факторов свертывания);

задержка заселения бактериальной флоры в кишечник и недостаточный синтез ею витамина К;

недостаточное количество витамина К в грудном молоке;

прием во время беременности антикоагулянтов, противо- судорожных средств, барбитуратов, аспирина.

 

 

Геморрагическая болезнь новорожденных проявляется тя- желым геморрагическим синдромом: желудочно-кишечные кро- вотечения (кровавая рвота, мелена), гематурия, кровотечение из культи пуповины, множественные кровотечения в кожу и под- кожную клетчатку, кефалогематомы, кровоизлияния во внутрен-

ние органы, головной мозг, надпочечники с клинической карти- ной острой надпочечниковой недостаточности и часто заканчива- ется летально.

 

Коагулопатии, обусловленные нарушением третьей и четвертой фаз свертывания крови

 

Среди причин коагулопатий, обусловленных нарушением третьей фазы свертывания крови, может быть наследственная или приобретенная гипофибриногенемия (в норме количество фибри- ногена 2-4 г/л), дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующе- го), а также недостатка белка ретрактозима в тромбоцитах, необ- ходимого для стабилизации фибрина и ретракции тромба. Дефи- цит фибриногена может развиваться при тяжелых поражениях печени (острый гепатит, цирроз, механическая желтуха), систем- ной красной волчанке. Могут возникать угрожающие жизни кро- вотечения, особенно из вен пищевода.

Частым нарушением четвертой фазы свертывания крови яв-

ляется усиление фибринолиза при травме (операции) легких,

матки, поджелудочной железы, ожоге, шоке. Это обусловлено

повышенным поступлением в кровь активаторов плазминогена –

тканевых, микробных фибринокиназ, лейко- и эритроцитарных

активаторов, компонентов калликреин-кининовой системы и сис-

темы комплемента.

 

 

Причинами геморрагических гемостазиопатий может быть дефицит антикоагулянтов. Кроме вышеотмеченной коагулопатии, вызванной применением непрямых антикоагулянтов (антагони- стов витамина К) коагулопатии могут развиваться под влиянием антител к прокоагулянтам. Последнее может отмечаться при вне- сении антикоагулянтов в качестве терапевтических средств в ви- де их концентратов, при аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит). Данные состояния ле- чат применением глюкокортикоидов и иммуносупрессивных средств.