Тромбофилические гемостазиопатии

 

К тромбофилическим гемостазиопатиям относятся заболе- вания и синдромы, характеризующиеся повышенной свертывае- мостью крови, образованием тромбов и высоким риском тромбо- эмболических осложнений.

 

 

Тромбоз – это типический патололгический процесс, харак- теризующийся чрезмерным свертыванием крови в просвете сосу- да или полостях сердца, приводящий к формированию на внут- ренней поверхности стенки сосудов тромбов.

Тромб следует отличать от кровяного сгустка. Сгусток мо- жет формироваться и in vivo и in vitro, а тромб – только в сосу- дах. Сгустки могут формироваться и посмертно, а тромбы – толь- ко прижизненно. Истинный тромб прочно спаян с сосудистой стенкой и представляет более плотное образование, чем сгусток.

Тромбы крови могут быть пристеночными, частично

уменьшающими просвет сосудов, и закупоривающими (в сердце

и стволах магистральных сосудов, в мелких артериях и венах).

Преимущественно встречаются тромбозы коронарных арте-

рий, значительно реже – магистральных. Тромбоз коронарных

артерий приводит к развитию нестабильной стенокардии и ин-

фаркта миокарда, тромбоз магистральных артерий – к синдрому

острой артериальной окклюзии (непроходимости), развивающий-

ся вследствие внезапного прекращения кровотока и проявляю-

щийся признаками ишемии в бассейне пораженной артерии.

Клиническими признаками острой артериальной непроходимости

магистральных конечностей, в том числе и эмболии бифуркации

аорты являются: боль, отсутствие пульса, побледнение, похоло-

дание, парестезия, паралич.

Внутрисердечные тромбы образуются вследствие замедле-

ния кровотока. В формировании этих тромбов основную роль иг-

рает активация плазменных факторов свертывания и ухудшение

изгнания крови из камер сердца. Тромбы прикрепляются к стенке

сердца, могут быть правосторонними или левосторонними, нахо-

диться в предсердиях либо желудочках.

В зависимости от преобладающих в структуре тромба ком-

понентов различают белые, красные и смешанные тромбы.

Белый тромб состоит из тромбоцитов, лейкоцитов, неболь-

шого количества белков плазмы (фибрина).

Красный тромб состоит из фибрина, тромбоцитов, эритро-

цитов, лейкоцитов, белков крови. Смешанные тромбы – включа-

ют чередующиеся белые и красные слои.

 

Тромбофилические состояния могут быть первичные (на- следственные) и вторичные (приобретенные).

К первичным относятся состояния, развивающиеся в ре- зультате дефицита протеинов C и S, дефицитов тромбомодулина, антитромбина III, гепаринового кофактора II, гомоцистеинемии и др.

Вторичные тромбофилические состояния развиваются в ре- зультате заболевания сосудов, нарушения реологии крови, пато- логии тромбоцитов, при антифосфолипидном синдроме, ДВС- синдроме, приобретенном дефиците антикоагулянтов – анти- тромбина-III, протеина С. Проявляются тромбозами артерий и вен.

Этиопатогенез тромбоза

 

Основные факторы тромбоза можно представить в виде

триады Вирхова (1856):

1) повреждение сосудистой стенки;

2) активация свертывающей и ингибирование противосвер-

тывающей систем;

3) уменьшение скорости и изменение характера кровотока.

 

 

Значимость факторов, предрасполагающих к тромбозу, не- равнозначна. Особое место играет повреждение сосудистой стенки.

Повреждение сосудистой стенки, а точнее повреждение эн-

дотелия может происходить под действием различных физиче-

ских, химических и биологических факторов.

Чаще повреждению эндотелиоцитов с утратой их антикоа-

гулянтных и антитромбогенных свойств способствуют: гиперхо-

лестеринемия, повышенное содержание окисленных липопротеи-

нов низкой плотности, артериальная гипертензия, сахарный диа-

бет, действие иммунных комплексов, турбулентного кровотока,

компонентов табачного дыма, гипоксии, ишемии-реперфузии,

эндотоксинов, вирусов герпеса, цитомегаловируса, респираторно-

синцитиального вируса, helicobacter pylori, гомоцистеина, а также провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1, фактора некроза опухоли.

Метаболитом, оказывающим одновременно атерогенное и тромбогенное действие, является гомоцистеин (рис.20). Его при- сутствие в крови называют независимым фактором риска тром- боваскулярной болезни, при превышении уровня 8-10 мкмоль/л. Механизм возникновения гомоцистеинемии состоит в понижении активности реакции реметилирования, которая восстанавливает гомоцистеин до метионина. Развитие гомоцистеинемии во мно- гом зависит от дефицита витаминов В6 и В12, а также фолиевой кислоты, особенно в сочетании с дополнительными факторами риска (гипертензия, курение, ожирение и др.).

Из поврежденной внутренней оболочки сосуда выделяются факторы свертывания крови, активирующие процесс тромбообра- зования: тканевой фактор (тканевой тромбопластин), фактор ак- тивации тромбоцитов (ФАТ), АТФ, фосфолипаза А2, тромбоксан А2, ингибитор тканевого активатора плазминогена, фактор Вил- лебранда, фибриноген.

Также уменьшается образование тромбомодулина, тканево- го активатора плазминогена, простациклина и оксида азота, ока- зывающих в норме антиагрегационное действие на тромбоциты, угнетаются процессы фибринолиза.

 

К свертыванию крови и тромбозу приводит а ктивация свертывающей и ингибирование противосвертывающей сис- темы как наследственно обусловленное состояние, а также вследствие поступления в сосудистое русло факторов свертыва- ния крови (тканевого тромбопластина).

К первичным тромбофилическим состояниям приводит ги- перпродукция гиперкоагулянтных факторов вследствие аутосом- но-доминантных генетических дефектов – гиперпротромбинемия вследствие мутации, названной 20210AG, а также дефицит или качественные дефекты антикоагулянтов (протеинов С и S, тром- бомодулина, антитромбина III, гепаринового кофактора II). Ха- рактерной особенностью являются частые, рецидивирующие ве- нозные тромбозы различной локализации.

Причиной резистентности к действию протеина С может быть генетический дефект, при котором в молекуле ДНК гуанин заменен аденином, что, в свою очередь, является причиной заме-

ны глутаминовой кислоты на аргинин в позиции 506 и поврежде- ния фактора V, обозначаемого как «factor V Leiden», названного в честь города в Новой Зеландии, где данный дефект был обнару- жен. В результате данного дефекта не происходит ингибирования Vа фактора и коагуляционный каскад продолжает нарастать.

Одной из причин тромбозов является дисфибриногенемия, в

основе которой лежит синтез аномального фибрина, резистентно-

го к фибринолизу. Проявляется наклонностью преимущественно

к венозным тромбозам, реже наблюдаются артериальные тромбо-

зы.

Большинство врожденных гиперкоагуляционных состояний имеют нарушения лабораторных тестов двух типов.

Первый тип – количественный, при котором специфические иммунологические ииследования позволяют выявить снижение количества протеинов С, S, антитромбина III или фибриногена, но они не исследуют функции этих молекул.

Второй тип – качественный. Исследования активности про- теина С или S путем измерения способности протеина C или S удлинять время свертывания крови in vitro.

Резистентность к протеину С может быть выявлена в раз- личных клоттинговых тестах, в то время как присутствие генети- ческой мутации в факторе V Лейден может быть выявлена цеп- ной полимеразной реакцией. Данная реация может быть исполь- зована для выявления 20210 AG аномалии протромбина.

 

 

Вторичные (приобретенные) тромбофилические состояния развиваются при различных заболеваниях и приеме некоторых лекарственных средств (эстрогенов, противозачаточных средств).

Свертывающая система активируется при сахарном диабете, гиперлипидемиях, ожирении, патологических изменениях со сто- роны гемостатических протеинов на фоне операционной травмы, при злокачественных новообразованиях, беременности, нефроти- ческом синдроме, воспалительных заболеваниях толстой кишки. Кроме этого бывает при антифосфолипидном синдроме (присут- ствие в сыворотке антифосфолипидных антител – антител к кар- диолипину и фосфатидилсерину), миелопролиферативных забо- леваниях крови (эссенциальный тромбоцитоз, истинная полици- темия), серповидно-клеточной анемии, лечении гепарином (1-5 % пациентов).

Антифосфолипидный синдром

 

 

Под термином "антифосфолипидный синдром" (АФС) объе-

диняется группа аутоиммунных нарушений, характеризующаяся

наличием в крови в высоком титре антифосфолипидных антител

(АФЛА, aPL) к содержащимся в плазме отрицательно заряжен-

ным мембранным фосфолипидам – фосфатидилсерину мембран

тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани (АФЛА, или «вол-

чаночные антикоагулянты»), либо антикардиолипиновых антител

(в первую очередь IgG и IgM) и др., а также к связанным с этими

фосфолипидами гликопротеинам (β2-гликопротеину-I, аннексину

V и протромбину).

АФЛА проявляют антикоагулянтные свойства, но служат

прокоагулянтами in vivo. Тромботические осложнения (глубокие

венозные тромбозы, легочная тромбоэмболия, церебральные ар-

териальные тромбозы) развиваются приблизительно у 30%

больных, имеющих АФЛА. Также их появление может сочетать-

ся с рецидивирующими спонтанными выкидышами и гибелью

плода, тромбоцитопенией.

АФС может сочетаться с неврологическими симптомами:

деменция, мигрень, хорея и др. АФС относится к группе ревмати-

ческих заболеваний.

 

Третьим фактором триады Вирхова, способствующим тром- бообразованию, является з амедление кровотока и его наруше- ния (завихрения в области варикозного расширения), что объяс- няет более частое образование тромбов в венах (чаще в венах нижних конечностей), чем в артериях. Причинами замедления кровотока могут быть нарушения реологических свойств крови (стаз при длительной иммобилизации, застойная недостаточность кровообращения, повышенная вязкость крови при полицитемии, болезни Вальденстрема, остром лейкозе).