II пара – зрительный нерв, nervus opticus.

зрительный и зрачково-рефлекторный пути

Как и обонятельные нервы, относится к ложным черепным нервам, не имеет узла и ядра.

Является нервом специальной чувствительности (световой) и состоит из волокон, которые представляют собой совокупность аксонов мультиполярных ганглиозных клеток сетчатки. Зрительный нерв начинается диском зрительного нерва в области зрительной части сетчатки, ее слепого пятна. Прободая сосудистую и фиброзные оболочки, выходит из глазного яблока кнутри и книзу от заднего полюса глазного яблока. В соответствии с топографией в зрительном нерве выделяют четыре части:

– внутриглазную, прободающую сосудистую оболочку и склеру глазного яблока;

– глазничную, простирающуюся от глазного яблока до зрительного канала;

– внутриканальную, соответствующую длине зрительного канала;

– внутричерепную, расположенную в подпаутинном пространстве основания головного мозга, протяженностью от зрительного канала до зрительного перекреста.

В глазнице, зрительном канале и в полости черепа зрительный нерв окружен влагалищем, листки которого по своему строению соответствуют оболочкам головного мозга, а межвлагалищные пространства соответствуют межоболо-чечным пространствам.

Три первых нейрона находятся в сетчатке. Совокупность светочувствительных клеток сетчатки (палочек и колбочек) является первыми нейронами зрительного пути; гигантских и мел-ких биполярных клеток – вторым нейроном; мультиполярных, ганглиозных клеток – третьим нейроном. Аксоны этих клеток образуют зрительный нерв. Из глазницы в полость черепа нерв проходит через зрительный канал, саnа1is орticus. В области борозды перекреста, 2/3 всех нервных волокон, идущих от медиальных полей зрения перекрещиваются. Эти волокна идут от внутренних отделов сетчатки, которая благодаря перекресту пучков света в хрусталике воспринимает зрительную информацию с латеральных сторон. Неперекрещивающиеся волокна, приблизительно 1/3, направляются в зрительный тракт своей стороны. Они идут от латеральных отделов сетчатки, которая воспринимает свет с носовой половины поля зрения (эффект хрусталика). Неполный перекрест зрительных путей позволяет передавать импульсы из каждого глаза в оба полушария, обеспечивая бинокулярное стереоскопическое зрение и возможность синхронного движения глазных яблок. После этого частичного перекреста образуются зрительные тракты, которые огибают ножки мозга с латеральной стороны и выходят на дорсальную часть ствола мозга. Каждый зрительный тракт содержит волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Так, в составе правого зрительного тракта проходят неперекрещенные волокна от наружной половины правого глаза и перекрещенные волокна от внутренней части левого глаза. Следовательно, правый зрительный тракт проводит нервный импульс от латеральной части поля зрения левого глаза и медиальной (носовой) части поля зрения правого глаза.

Каждый зрительный тракт разделяется на 3 пучка, которые идут к подкорковым центрам зрения (четвертый нейрон зрительного пути):

– верхние бугорки крыши среднего мозга, colliculi superiores tecti mesencephalici;

– подушка зрительного бугра промежуточного мозга, pulvinar thalami;

– латеральные коленчатые тела промежуточного мозга, corpora geniculata laterale.

Главным подкорковым центром зрения являются латеральные коленчатые тела, где заканчивается большая часть волокон зрительного пути. Именно здесь располагаются его четвертые нейроны. Аксоны этих нейронов компактным пучком проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы, затем веерообразно рассыпаются образую зрительную лучистость, radiatio optica, и заканчиваются на нейронах коркового центра зрения медиальной поверхности затылочной доли по сторонам от шпорной борозды.

Небольшое количество волокон зрительных трактов направляется к нейронам задних ядер зрительного бугра. Аксоны нейронов этих ядер передают зрительную информацию в интеграционный центр промежуточного мозга – медиальное ядро таламуса, имеющее связи с двигательными ядрами экстрапирамидной и лимбической систем гипоталамуса. Указанные структуры регулируют тонус мускулатуры, осуществляют эмоционально-поведенческие реакции, изменяют работу внутренних органов в ответ на зрительные раздражения.

В верхние бугорки идет часть волокон, обеспечивающих безусловно-рефлекторную реакцию глазного яблока и осуществление зрачкового рефлекса в ответ на световые раздражения. Аксоны клеток ядра верхнего бугорка направляются к двигательным ядрам III, IV, VI пар черепных нервов, к добавочному ядру глазодвигательного нерва (ядро Якубовича), к ядрам ретикулярной формации, к ядру Кахаля и в интеграционный центр среднего мозга, который располагается также в верхних бугорках.

Связи нейронов верхнего бугорка с двигательными ядрами Ш, IV, VI пар черепных нервов обеспечивают двигательную реакцию мышц глазного яблока на световые раздражения (бинокулярное зрение), с нейронами ядер Кахаля позволяет осуществлять согласованное движение глазных яблок и головы (поддержание равновесия тела). От клеток интеграционного центра среднего мозга начинается покрышечно-спинномозговой и покрышечно-ядерные пути, осуществляющие безусловно-рефлекторные двигательные реакции мускулатуры туловища, конечностей, головы и глазных яблок на внезапные сильные световые раздражения. От клеток ретикулярной формации начинаются ретикулопетальные и ретикулоспинальные пути, регулирующие мышечный тонус во взаимосвязи с экзогенными раздражениями. Клетки добавочного ядра глазодвигательного нерва посылают аксоны к ресничному узлу, осуществляющему парасимпатическую иннервацию мышцы, суживающей зрачок и ресничной мышцы, обеспечивающей аккомодацию глаза. Цепь нейронов, обеспечивающих эти реакции, получила название пути зрачкового рефлекса.

 

Путь зрачкового рефлекса

Обеспечивает непроизвольную реакцию зрачка на свет. Состоит из двух частей: чувствительной и двигательной. Чувствительная идет в составе зрительного нерва и содержит четыре нейрона (первых три – в сетчатке, четвертый – в верхних бугорках пластинки четверохолмия). Отростки четвертых нейронов направляются к парасимпатическому ядру Якубовича, где находится пятый нейрон пути зрачкового рефлекса и начинается его двигательная часть, идущая в составе глазодвигательного нерва. Вместе с глазодвигательным нервом отростки пятого нейрона через верхнюю глазничную щель заходят в глазницу. Здесь парасимпатические волокна отделяются, образуя, так называемый, короткий корешок ресничного узла, radix brevis ganglion ciliare, заходят в этот парасимпатический узел и заканчиваются на его клетках, которые являются шестыми нейронами пути зрачкового рефлекса. Нейриты 6-х нейронов направляются в глазное яблоко и иннервируют ресничную мышцу, m. сiliaris и мышцу, суживающую зрачок, m. sphincter pupillae.

Для неврологической диагностики большое значение имеет исследование полей зрения. Выпадение половины полей зрения называется гемианопсией. При полном перерыве проводимости зрительного нерва наступает слепота на данный глаз – амавроз. При частичном поражении волокон зрительного нерва наблюдаются ограничения полей зрения в виде сектора или островка – скотома пораженного глаза. Если патологическим процессом разрушено место перекреста зрительного нерва, возникает полная двухсторонняя слепота, анопсия. При частичном повреждении хиазмы (опухоли гипофиза, гидроцефалия), когда давление воздействует на волокна, идущие от внутренних половин сетчаток обоих глаз, наступает битемпоральная гемианопсия, т.е. в одном глазу выпадает правое, а в другом – левое поле зрения. При повреждении наружных углов перекреста (аневризма сонных артерий), поражение затронет височные половины обеих сетчаток. При поражении зрительного тракта, латеральных коленчатых тел, зрительного бугра затылочной доли наблюдаются одноименные гемианопсии, т.е. выпадение противоположных полей зрения. При исследовании глазного дна следует обратить внимание на изменение сосочка зрительного нерва при повышении внутричерепного давления (застойный сосок), атрофию его при опухолях гипофиза. Для гипертонической болезни характерен феномен сужения артерий и расширения вен.

 

III пара – глазодвигательный нерв, nervus oculomotorius

Это смешанный нерв, содержащий анимальные и вегетативные парасимпатические волокна. Имеет 2 ядра: двигательное, nucleus nervi oculomotorii, и парасимпатическое, nuсleus accessorius, добавочное ядро (Якубовича). Ядра располагаются в покрышке среднего мозга на уровне верхних бугорков пластинки четверохолмия. Из мозга нерв выходит в межножковой Ториниевой ямке, fossa interpeduncularis. Выйдя из мозга нерв заходит в пещеристую пазуху, sinus cavernosus и выходит из черепа через верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior, попадая в глазницу. Здесь он делится на 2 ветви; верхнюю и нижнюю, ramus superior et inferior. Верхняя ветвь идет по верхней стенке глазницы и иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко и верхнюю прямуюмышцуглазногояблока, m. levator palpebre superior et m. rectus superior,. Нижняя ветвь идет по нижней стенке глазницы, где от нее отходит короткий корешок ресничного узла, radix brevis ganglion ciliare, – содержащий парасимпатические волокна, которые после прерывания в ресничном узле иннервируют гладкие мышцы глазного яблока (см. путь зрачкового рефлекса). Остальные волокна нижней ветви делятся на три пучка и иннервируют медиальную и нижнюю прямые мышцы глазного яблока и нижнюю косую мышцу глазного яблока, mm. recti inferior et mediales, m. obliqus inferior.

При полном поражении глазодвигательного нерва наблюдается следующая патология:

1. Вследствие нарушения иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, глаз прикрыт опущенным веком – птоз.

2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и несколько вниз (из-за сохранившегося действия на глазные мышцы ветвей IV и V пар черепных нервов).

3. Зрачок расширен (сохранившееся действие мышцы, расширяющей зрачок).

4. Ухудшается зрение на близкие расстояния из-за паралича аккомодации (поражена ресничная мышца).

5. Невозможность движения глазного яблока вверх и внутрь из-за поражения верхней и медиальной прямых мышц глаза.