Корковый отдел зрительного анализатора:

Ø скотома

Ø секторальные гемианопсии с обязательной вершиной

1. Скотома - наличие дефектов в поле зрения, границы которых не совпадают с его периферическими границами - физиологические (ангиоскотомы, место диска зрительного нерва) и патологические (ограниченное поражением сетчатки или реже зрительного нерва). Абсолютные (полное выпадение) и относительные (восприятие сохраняется, но оно будет нечетким). Положительные (осознается больным) и отрица­тельные (незаметная). По месту расположения в поле зрения делят на центральные, парацентральные, периферические и кольцевидные. При этом степень нарушения остроты зрения будет зависеть от локализации скотомы. Большая скотома на периферии не влияет на остроту зрения, в то же время маленькая центральная скотома в значительной степени может снизить ее. Центральная скотома может сопровож­даться метаморфопсией (искажением формы предмета), что имеет диагностическое значение: она возникает только при поражении сетчатки и не наблюдается при поражении зрительно-нервного пути.

2. Сужение границ поля зрения (концентрическое, локальное, ассиметричное)

Двустороннее поражение: глаукома, осл. близорукость, пигментная дегенерация сетчатки, скотомы – редко, чаще двустороннее сужение полей зрения. Сужение поля зрения (уменьшение периферических границ) – концентрическое (уменьшение периферических границ на равную величину по всем меридианам), асимметричное (неравномерное) и трубчатое (ограничено 5-10 градусами по всем меридианам). Концентрическое при поражении периферии сетчатки (пигментная дегенерация), при атрофии и неврите зрительного нерва. Неравномерное при глаукоме, особенно если в верхне­носовом квадранте.

3. Гемианопсия - двухстороннее выпадение половин поля зрения, что объясняется частичным перекрестом нервов в хиазме.

Гетеронимная - битемпоральная (поражение средней части хиазмы при опухоли гипофиза) и биназальная (редко; сдавление хиазм с боков - при аневризмах ВСА).

Гомонимная - правосторонняя (при поражении левого зрительного тракта) и левосторонняя (правого). Часто гемианопсия выявляется только во время исследования. Гемианопсия может быть полной - хиазма, секторальной и квадрантной – за хиазмой.

При кортикальных поражениях - симметричные очаговые выпадения (гемианопсические скотомы), не затрагивающие область желтого пятна. Это объясняется тем, что зрительные волокна, подходя к коре ГМ, распределяются на большом пространстве и поэтому чаще всего целиком не поражаются.

Гемианопсии могут быть абсолютными и относительными.

Методы исследования полей зрения:

Ø контрольные

Ø инструментальные (периметрия, кампиметрия)

Исследование дает возможность оценить состояние всего рецепторного аппарата сетчатки, состояние проводящих путей и корковых отделов.

Исследование поля зрения заключается в определении его границ и выявлении дефектов зрительной функции внутри них.

Состояние прозрачности сред не оцениваем, также как и рефракцию, т.к. на состояние поля зрения они не влияют.

 

Ø периметрия (периметр Ферстера) – метод исследования периферического зрения. Проекция поля зрения осуществляется не на плоскость, а на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатке (исключается искажение границ поля зрения). Основной деталью является дуга, в середине которой расположена точка фиксации.

Ø кампиметрия –способ измерения на плоской поверхности отделов поля зрения и определения в нем дефектов зрительной функции. Метод позволяет наиболее точно определить форму и размеры слепого пятна, центральные и парацентральные дефекты поля зрения – скотомы.

Лучше хорошее есстественное освещение или достаточное искусственное.

В норме границы поля зрения на белый цвет:

ü кнаружи - 90*

ü книзу кнаружи – 90*

ü книзу – 60*

ü книзу кнутри – 50*

ü кнутри – 60*

ü кверху кнутри – 55*

ü кверху – 55*

ü кверху кнаружи – 70*

Ø контрольный метод

Сравниваем с образцом (врач или человек у которого нормальное поле зрения). Садимся на расстоянии около 1м или меньше друг напротив друга, врач закрывает противоположный глаз, смотрим в зрачок. Расстояние на котором показывается предмет должно быть одинаково для врача и пациента, рука ведется в одной плоскости.

 

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ

Цветоощущение – это способность глаза различать цвета.

Цветоощущение - функция макулы. Сетчатка имеет три вида цветоощущающих элементов; каждый из них вос­принимает соответствующий основной цвет: красный, зеленый или фиолетовый. Вместе с тем каждый цветоощущающий элемент в сетчатке наряду с восприятием основного для него цвета воспринимает, но в меньшей степени, и другие два цвета. Правильное цветоощущение возможно при одновременной и полноценной функции всех трех цветоощущающих компонентов, так как возбуждение одного из них ведет одновременно к слабому раздражению остальных. Поэтому если отсутствует или ослаблено восприятие одной группы этих элементов, изменяется все восприятие цветов.

Трехкомпонентная теория цветового зрения (М.В. Ломоносов) – в зрительном анализаторе допускается существование трех видов цветоощущающих компонентов, различно реагирующих на свет разной длины волны (длинные, средние, короткие).

При равномерном возбуждении всех трех компонентов создается ощущение белого цвета.

Отсутствие раздражения дает ощущение черного цвета.

Признаки цветов: тон, светлота (яркость) и насыщен­ность. Тон — сходство цвета с цветом спектра. Светлота - степень примеси к цвету белого цвета. Насыщенность близка светлоте, так как более светлый цвет будет и менее насыщенным.

По способности к восприятию цветов людей делят на цветосильных (нормальных трихроматов), цветослабых (аномальных трихроматов) и цветослепых (анопов).

Все цвета подразделяются на две группы:

Ø ахроматические – белый, серый, черный (характеристика – яркость = светлота, т.е. степень близости его к белому цвету)

Ø хроматические – все тона и оттенки цветового спектра

Оттенок определяется:

ü цветовым тоном – зависит от длины волны светового излучения

ü насыщенностью – доля основного тона

ü яркостью (светлотой)

В норме человек – нормальный трихромат.

Ø аномальная трихромазия – нарушение восприятия оттенков:

ü красный – протаномалия – протос - первый

ü зеленый – дейтераномалия – дейтерос - второй

ü синий – тританомалия – тритос - третий

Ø дихромазия (анопы)

ü красный – протанопия

ü зеленый – дейтеранопия

ü синий – тританопия

Ø монохромазия

ü красный – эритропсия

ü зеленый – хлоропсия

ü желтый – ксантопсия

ü синий – цианопсия

Ø ахромазия – отсутствие цветного зрения.

Нарушения цветоощущения часто врожденные; они встречаются примерно у 8% мужчин и 0,5% женщин. Врожденные расстройства всегда двухсторонние, не сопровождаются нарушением других зрительных функций. Цветослепые, а тем более цветоаномалы, могут не знать о дефекте, т.к. в жизни они в состоянии различать цвета по косвенным признакам (яркости).

Приобретенные нарушения - при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и ЦНС. Бывают в 1 или 2-х глазах, выражаются в нарушении восприятия всех трех цветов, часто сопровождаются расстройствами других зрительных функций и в отличие от врожденных расстройств могут претерпевать изменения в процессе болезни и лечения.

Методы исследования цветоощущения:

Ø полихроматические таблицы Рабкина – принцип уравнения яркости и насыщенности

Ø аномалоскоп – сравнение двухцветных полей, из которых одно постоянно освещается монохроматическими желтыми лучами с изменяемой яркостью, а другое поле, освещаемое красными и зелеными лучами, может менять тон от чисто красного до чисто зеленого. Смешивая красный и зеленый цвета, обследуемый должен получить желтый цвет, по тону и яркости равный контрольному.

Упрощенные методики:

Цветные ниточки, карандаши, фломастеры – просим выбрать три основных цвета, остальные распределить по принадлежности к основному тону.

 

СВЕТООЩУЩЕНИЕ

Светоощущение – это способность глаза воспринимать свет различной яркости.

За этот процесс ответственны – палочки.

Светоощущение - это способность глаза восприни­мать свет различных степеней яркости. Осуществляется данная функция палочковым аппаратом сетчатки и обеспечивает человеку сумеречное и ночное зрение. Светоощущение связано с фотохимическими процессами разложения и восстановления зрительного пурпура в сетчатке, которые происходят постоянно и одновременно и зависят от интенсивности освещения. Повседневный опыт демонстрирует приспособляемость органа зрения к различным условиям освещения. Так, после пребывания в темноте свет вначале вызывает явление ослепления. Напротив, при переходе из светлого в темное помещение требуется некоторое время для того, чтобы стало возможным различие предметов. Эта способность зритель­ного анализатора приспосабливаться к освещению различной яркости называется адаптацией. Если адаптация к свету происходит довольно быстро и измеряется минутами, то адаптация к темноте протекает значительно медленнее и требует для своего завершения примерно около одного часа. Длительность процесса световой и темновой адаптации зависит от уровня предшествующей освещенности: чем более резок перепад уровней освещенности, тем длительнее адаптация.

Расстройства сумеречного зрения называются гемералопией и могут происходить в связи с рядом физиологических и патологических состояний. Темновая адаптация изменяется с возрастом: максимального уровня она достигает к 20-30 годам и затем постепенно снижается. Влияние на световую чувствительность оказывает и барометрическое давление, при снижении его уровня понижается и световая чувствительность. Изменения темновой адаптации бывают при беременности. При сахарном диабете, нефрите, мигрени, гипертонической болезни может быть понижение световой чувствительности.

Функциональная гемералопия - в связи с гиповитаминозом А. Она хорошо поддается лечению витаминами А, В 1, В 2.

Симптоматическая гемералопия связана с поражени­ем фоторецепторов (палочек) и является одним из симптомов органического заболевания сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва (пигментная дегенерация сетчатки, глаукома, невриты зрительного нерва и др.).

Обеспечение сумеречного и ночного зрения:

Ø Изменение диаметра зрачка

Ø Ретиномоторная функция - палочки содержат два членика:

ü моторный, подвижный – способен выходить из пигментного слоя

== усиливать восприятие

ü стабильный

Нарушение способности видеть в сумерках (куриная слепота) – гемералопия:

Ø симптоматическая – при поражении фоторецепторов сетчатки (неврит зрительного нерва, глаукома, пигментная дистрофия сетчатки).

Ø функциональная – при гиповитаминозе А.

Методы исследования светоощущения:

Ø адаптометры Белостоцкого-Гофмана.

Ø никтоскоп

Упрощенные методики: Кравкова-Пуркинье: на листе бумаги 4 ярких квадрата по углам, исследование проводится в темной комнате – выявление: желтый, голубой, зеленый, красный.

Контрольные пробы: Наблюдаем за поведением больного в темной комнате.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ

Когда человек смотрит двумя глазами, то изображение предмета попадает на сетчатку каждого глаза, а затем в коре ГМ сливается в общий зрительный образ, который и воспринимается сознанием. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, пространственное, стереоскопическое восприятие. Кроме того, за счет бинокулярного зрения повышается острота зрения и расширяется поле зрения.

Для формирования нормального бинокулярного зрения необходимо, чтобы изображения предмета попадали на одноименные (корреспондирующие) участки сетчаток обоих глаз. Точки, лежащие на несоответственных участках сетчатки - диспарантные. Изображения с диспарантных точек сетчаток в коре ГМ не будут сливаться в один образ, что приведет к диплопии. Для того чтобы изображения попали на корреспондирующие точки сетчаток, движения глазных яблок должны быть согласованными. Это достигается работой глазодвигательных мышц.

Нормальное бинокулярное зрение обеспечивается фузией глаз или стремлением к слиянию. В силу некоторых причин из-за неабсолютной согласованности глазодвига­тельных мышц изображения рассматриваемого предмета могут попадать на диспарантные точки сетчаток. Возникаю­щее в коре головного мозга ощущение двоения стимулирует дополнительное сокращение глазодвигательных мышц, что позволяет глазному яблоку совершить установочное движение и тем самым переместить изображение рассматриваемого предмета на корреспонди­рующую точку сетчатки. Попадание изображений рас­сматриваемого предмета на одноименные точки сетчаток устраняет двоение и позволяет коре ГМ слить изображения предмета в единый стереообраз.

Для формирования бинокулярного зрения необходимо:

1. Высокая острота зрения обоих глаз (не менее 0,3-0,4).

2. Одинаковые изображения на корреспондирующих отделах сетчатки.

3. Согласованная работа наружных мышц глазных яблок.

4. Функционирование фузионного рефлекса.

При бинокулярном зрении:

Ø увеличение поля зрения

Ø повышение остроты зрения

Когда одно из условий утрачивается, бинокулярное зрение становится невозможным. В отсутствии бинокулярного зрения характер зрения может быть или монокулярным (импульсы от сетчатки одного глаза не воспринимаются корой головного мозга, поэтому в акте зрения участвует лишь один глаз), или одновременным (высшим зрительным центром импульсы воспринимаются как от обоих глаз, но по каким-то причинам слияния изображений в единый зрительный образ не происходит).

Одновременное зрение – когда человек может смотреть то одним глазом, то другим и воспринимать при этом информацию.

Диплопия:

Ø перекрестная – предмет ближе точки фиксации

Ø одноименная – предмет дальше точки фиксации

К 5-6 месяцам формируется фузионный рефлекс – способность к слиянию в коре большого мозга изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину.

Зрительный акт

Ø с помощью оптических сред глаза (роговица, хрусталик) на фоторецепторах сетчатки образуется действительное, но инвертированное (перевернутое) изображение предметов внешнего мира

Ø сложный фотохимический процесс, способствующий трансформации световой энергии в нервные импульсы

Ø импульсы, возникшие в фоторецепторах, проводятся по нервным волокнам к зрительным центрам коры больших полушарий головного мозга

Ø в корковых центрах происходит превращение энергии нервного импульса в зрительное ощущение и восприятие

Бинокулярное зрение утрачивается при явном косоглазии, повреждении макулы.

Методы исследования бинокулярного зрения:

Ø исследование на четырехточечном цветотесте.

Ø исследование с помощью призматического стекла (сила призмы не меньше 10 диоптрий): складываем две призмы плоскими поверхностями друг к другу, подносим к одному из двух смотрящих глаз:

ü совпадают стрелки - двоение по вертикали, двоение по горизонтали

ü при переворачивании призмы - двоения нет.

Ø проба на механическое смещение глаза: больной смотрит, а врач смещает глазное яблоко по горизонтали и вертикали.

Ø метод спиц (карандашей) – сопоставить концы карандашей - один у врача другой у больного.

Ø чтение с карандашом.

Рефракция

Рефракция (D) – преломление света в оптической системе.

Лучи света, отраженные от рассматриваемых предметов, проходят через четыре преломляющие поверхности: переднюю и заднюю поверхности роговицы, переднюю и заднюю поверхности хрусталика.

Оптическая ось глаза - прямая линия, проходящая через центры кривизны всех преломляющих поверхностей.

Главный фокус оптической системы – это то место на продолжении оптической оси, где образуется изображение бесконечно удаленных предметов.

Главное фокусное расстояние – расстояние от главной плоскости до главного фокуса.

Любая оптическая система имеет два параметра:

Ø сила преломления (диоптрий)

Ø фокусное расстояние

ü чем больше сила преломления, тем короче фокусное расстояние

ü величина обратная фокусному расстоянию называется диоптрией. За одну диоптрию принимается преломляющая сила линзы с фокусным расстоянием 1м. D = 1м / Fм

Для характеристики оптической системы глаза необходимо знать радиусы кривизны передней и задней поверхностей роговицы и хрусталика, толщину роговицы и хрусталика, глубину передней камеры, длину анатомической оси глаза и показатели преломления прозрачных сред глаза.

Схематический глаз Гулльстранда + редуцированный глаз.

Первичная рефракция – взаимоотношение главного фокуса оптической системы и сетчатки в покое аккомодации.

С расстояния 5м падают параллельные лучи.

Эмметропия - если главный фокус совпадает с сетчаткой, рефракция соразмерная.

Аметропия – если главный фокус не совпадает с сетчаткой, рефракция несоразмерная. Миопия – главный фокус располагается перед сетчаткой (преломляющая сила оптического аппарата слишком сильная).

Гиперметропия – главный фокус располагается за сетчаткой.