Ядерная возрастная катаракта

Ø длительное течение – созревание происходит десятилетиями, поэтому нет этапности

Ø зрачок более темный, чем в норме

Ø если корковая протекает обычно ассиметрично, то ядерная чаще симметрично

Ø не сопровождается возможным активным набуханием хрусталика, поэтому не будет факогенной глаукомы

Ø по показаниям оперируют на стадии незрелой или начальной незрелой, когда еще есть остаточное зрение, корковую оперируют на 3 стадии

Ø на начальной стадии ядерная катаракта компенсируется рассеивающими линзами – ложная близорукость – снижение остроты зрения вдаль, усиление вблизи

 

ФАКОГЕННЫЕ ГЛАУКОМЫ

Факогенные глаукомы возникают при неблагоприятном течении корковой катаракты – у каждого 5 больного.

ФАКОМОРФИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА

Возникает при незрелой-2 и перезрелой молочной-4а катаракте.

Развивается из-за избыточного набухания (отека) хрусталика, увеличения передне-заднего отдела, хрусталик поддавливает радужку, жидкость из передней камеры не сообщается с задней, поэтому исчезает щелевидное пространство между радужкой и зрачком, т.е. появляется блок на уровне угла передней камеры, продукция продолжается отток нарушен, поэтому повышается ВГД.

Должна быть определена в течении 10 дней иначе – слепота.

Жалобы:

Ø покраснение, т.к. из-за повышения ВГД расширяются сосуды – застойная инъекция, имеет более темный оттенок, чем обычно

Ø неприятные ощущения в глазу переходящие в болевой синдром

Ø снижение остроты зрения - нарушение работы сетчаки из-за ишемии

Объективно:

Ø снижение остроты зрения до тысячных и светоощущения – зрение не коррегируется (поле зрения не проверяется)

Ø при осмотре боковым освещением:

ü светобоязнь

ü слезотечение

ü припухлость верхнего века

ü реакция зрачка на свет плохая

ü гиперемия из-за застойной инъекции

ü роговица – тотальный диффузный отек, она теряет свою прозрачность, становится неровной, шероховатой, все, что находится за роговицей видно плохо. Закапываем глицерин или 40% глюкозу 2-3 раза через 15-20 минут - отек роговицы уменьшается, при повторном осмотре повышена прозрачность роговицы, шероховатости сглаживаются.

ü передняя камера мелкая

ü зрачок – перламутровый блеск, полулунная тень от радужки (при незрелой), молочно-белого цвета, диффузно гомогенно при молочной катаракте. Отрицательная или вялая реакция зрачка на свет, расширенный, м.б. неправильной формы.

Ø повышенное ВГД

Тактика:

Ø отправить в глазное отделение

Ø снизить ВГД

ü диакарт

ü лазикс в/м – 2 часа до и после приема препарата больно йне должен пить и есть

Ø дезинфицирующие капли 3-4 раза в день

Лечение: экстракция катаракты – как можно более ранняя

ФАКОЛИТИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА

Развивается при морганиевой 4б стадии.

Потеря жидкости и разрушенных хрусталиковых масс, происходит образование детрита --- задняя камера --- передняя камера --- оседает на трабекулярный аппарат (корнеосклеральные трабекулы). Хрусталик «тает», растетВГД. Забивается угол передней камеры.

Жалобы:

Ø боли – ломота

Ø покраснение

Ø потеря зрения вплоть до слепоты

Объективно:

Ø отек роговицы

Ø повышение ВГД

Ø глубокая камера, т.к. рассасывается кора хрусталика

Ø дрожание радужки

Ø узкая зрачковая зона

Ø цвет зрачка неравномерный, непонятный, разный

Ø рефлекс появляется, хотя и слабый

Тактика:

Ø срочная госпитализация

Ø антиглаукоматическая операция

 

ФАКОТОПИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА

Часто развивается при травмах, особенно контузиях - происходит смещение хрусталика, его вывих или подвывих. Постоянное раздражение сосудистого тракта приводит к усилению продукции жидкости и повышению ВГД.

В области зрачка образуются грыжи стекловидного тела, т.к. при травме смещается хрусталик.

Диагноз:

Ø факт травмы, контузии

Ø жалобы на зрительные расстройства

Ø передний отрезок спокойный

Ø жалобы на боли вначале отсутствуют

Объективно:

Ø острота зрения м.б. практически в норме, но периодически возникает монокулярная диплопия или снижение остроты зрения до десятых, сотых (при надрыве хрусталика, надрыве цинновой связки)

Ø если больной видит вблизи 0,02-0,03, а вдали–0, то это вывих-хрусталик расположен на дне неравномерная передняя камера различной глубины в разных отделах

Ø дрожание радужки – иридодонез

Ø в проходящем свете можно увидеть зону экватора хрусталика – дугообразная зона рефлекса, разные оттенки красного с дугообразной границей

Вывих:

Ø резкое снижение зрения–«+»10 стекло, если до десятых, то вывих (если нет кровоизл.)

Ø передняя камера всегда глубокая

Ø подрагивает радужка

Ø розовый рефлекс – если есть кровоизлияние, то будут плавающие точки

Ø м.б. признаки глаукомы

Тактика:

Ø дезинфицирующие капли

Ø гипотензионная терапия

Ø направить в глазное отделение для хирургического лечения

Глаукома.

Угол передней камеры:

Ø корнеосклеральные трабекулы – 10-15 штук – имеют отверстия

Ø Шлеммов канал – сосудоподобное образование, жидкость путем пиноцитоза

Ø коллекторы – 30-35 – сосудоподобные образования, выносящие внутриглазную жидкость в венозные сосуды – эписклеральные вены, которые прободают склеру и выходят на поверхность глазного яблока

Внутриглазное давление 16-26 мм рт.ст. – для интенсивного течения обменных процессов = тонометрическое.

Истинное внутриглазное давление 9-21 мм рт.ст.

Зависит от 3 параметров:

Ø ригидность склеры

Ø гидродинамика глаза – выработка и отток внутриглазной жидкости

Ø кровенаполнение сосудистого тракта

В норме – ТN=16-26 мм рт.ст. – tensio norma

Т+1= 30-33 мм рт.ст.

Т+2=33-40 мм рт.ст.

Если даже с большим усилием невозможно добиться баллотирования – Т+3=более 40 мм рт.ст.

Сравниваем ВГД у себя (при норме) и у больного – двумя указательными пальцами.

Офтальмотонус меняется из воспалительных заболеваний только при циклите, также здесь будет цилиарная болезненность при механическом воздействии.

Гипертензия глаза – это временные повышения ВГД, которые существенно не сказываются на функции глаза. В 10-15% случаев гипертензия переходит в глаукому.

Возникают: при диэнцефальном синдроме, эндокринных нарушениях, менопаузе, остеохондрозе и т.д.

Измерение ВГД с помощью тонометрического метода – тонометр Маклакова:

В состав тонометра Маклакова входят:

ü набор грузов разного веса -10 г

ü держалка

ü краска в контейнере – марля или паралон, глицерин, дистиллированная вода в равных соотношениях

В зависимости от величины ВГД диаметр круга–отпечатка будет различным – чем больше ВГД, тем меньше диаметр.

Техника:

Ø анестетик на роговицу – трехкратное закапывание с интервалом в 1-2 минуты:

ü самый сильный, но и самый токсичный – дикаин до 1%

ü 2% лидокаин в ампулах

ü 2-5% новокаин в ампулах

Ø подготовка грузов – проверить целостность, чистоту

Ø опускаем в краску на обе поверхности

Ø больного укладываем на кушетку, головной конец опущен - врач садится на стул со стороны макушки больного

Ø устраняем сопротивление век: больной – нижнее, врач – верхнее, выводим глаз в строго вертикальное положение – три способа:

ü просим больного поднять свою руку и смотреть на указательный палец

ü кронштейн со светящимся объектом

ü врач, наклонившись над лицом больного просит смотреть на кончик носа

Ø рука врача должна быть фиксирована

Ø ставим груз строго вертикально, опускаем держалку на 2 секунды – на фоне коричневой краски – белый круг (на грузе) по центру:

ü должны быть 2 хороших отпечатка с одного глаза

Ø измеряем оба глаза, со второго груза держалку не убираем

Ø отпечатываем на бумагу – линейка Полика – помещаем отпечаток между колонками

ГЛАУКОМА

«зеленый» - при остром приступе глаукомы глаз имеет зеленоватый оттенок.

Ø врожденные – угол недифференцирован и следовательно внутриглазная жидкость не оттекает через угол

Ø первичная

Ø вторичная – эндокринная, увиальная, травматическая патология

Глаукома – это заболевание, протекающее с периодическими повышениями ВГД, сопровождающееся изменением полей зрения и изменением диска зрительного нерва (экскавация, атрофия).

Диск зрительного нерва – атрофические процессы из-за нарушения питания – происходит истончение отростков ганглионарных клеток, диска, нарушение питания и атрофия стромы диска зрительного нерва.

Внутриглазная жидкость давит на эту зону и продавливает остатки зрительного нерва назад – экскавация диска зрительного нерва из-за анатомических особенностей (тонкая склера).

I ст. – сдвиг сосудистого пучка

II ст. – краевая глаукоматозная экскавация

Серый цвет диска зрительного нерва в крапинку – это результат атрофии диска и просвечивания lamina cribrosa – сосуды доходят до диска, а дальше яма.

ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА

Ø открытоугольная

ü обычная

ü псевдоэксфолиативная гиперсекреторная

ü пигментная

Ø закрытоугольная

Ø смешанная

1 стадия – начальная:

ü первые повышения ВГД, которые компенсируются, т.е. неприятность только в момент повышения (скотомы Пьеро – выпадение парацентральных зон полей зрения – летучие скотомы)

ü периодически ощущается ломота в глазу, неприятные ощущения, головная боль

ü мушки, пятна перед газами периодически

ü затуманивание зрения из-за транзиторного отека роговицы

ü радужные круги при взгляде на источник света – периодически

Исследование:

Ø измеряем ВГД

Ø можно использовать нагрузочные пробы:

ü вводно-питьевая

ü темновая проба

ü на кушетке лицом вниз

Ø проба Вургафта позволяет определить ширину угла передней камеры – лампой светим сбоку

Ø зрительные функции обычно в норме, периферические границы полей зрения нормальные

Направляем к окулисту.

2 стадия – развитая:

ü постоянные изменения – атрофические изменения со стороны периферических ганглионарных клеток

ü сужение полей зрения от 10* по периферии (чаще верхний квадрант) до 15* от центра – м.б.нарушение ориентации в пространстве (трудно переходить улицу, спускаться по лестнице)

ü давление наиболее часто:

o повышенное 26-32 мм рт.ст.

o высокое более 32 мм рт.ст.

o молниеносная до 60 мм рт.ст. – кровь не поступает внутрь глаза – глаз гибнет

ü м.б. сдвиг сосудистого пучка, краевая глаукомотозная экскавация

ü 40-45 лет

Определяем форму глаукомы и направляем к окулисту.

Нельзя принимать горячие ванны, париться, пить крепкий чай, кофе, кофеинсодержащие напитки, категорически нельзя курить. Нельзя длительно находиться в темном помещении, работать в наклонку и поднимать тяжести. Остерегаться простуды, переохлаждения, не носить тугие пояса.

3 стадия – далекозашедшая:

ü больше, чаще и выше поднятие ВГД – 35-40 мм рт.ст.

ü сужение поля зрения вплоть до точки фиксации – трубчатое поле зрения (менее 15* от центра)

ü острота зрения резко падает

Лечение: назначаем гипотензивную терапию – 1% пилокарпин, диакарб по ½ таблетки 2-3 раза в день, препараты калия. Часто эти больные нуждаются в операции.

4 стадия – терминальная:

ü высокое ВГД – более 45 мм рт.ст.

ü слепота или светоощущение с неправильной проекцией

Срочно направить к окулисту. Назначается максимально возможная консервативная терапия, ведущая к снижению ВГД, т.к. иначе оперировать очень опасно.

Осложнения:

Ø абсолютноболящая глаукома

ü постоянные сильные боли

ü лечение – денервация или удаление глаза

Ø буллезный кератит – отек распространяется до эпителия, что ведет к накоплению жидкости – если лопнет, то возникнет эрозия – дефект, может присоединиться инфекционный процесс + увеит, что приведет к болевому синдрому

рубеоз радужки – появление сосудов в радужке, которые могут рваться – гефема = кровь

ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ

Может возникать при закрытоугольной глаукоме из-за нарушения режима или в результате провокации.

Через несколько часов (день) повышается давление, появляются жалобы на нарастающие боли в глазу с иррадиацией в голову, постоянная, не купируется анальгетиками, прогрессирующее снижение зрения, радужные круги перед глазами, покраснение глаза.

Локальный осмотр:

ü суженная глазная щель

ü слезостояние

ü застойная инъекция

ü резко изменяется давление – диффузный отек роговицы и нарушение ее прозрачности (можно воспользоваться гипертоническим раствором 40% глюкозы, глицерином – просветление роговицы)

ü чувствительность снижена

ü передняя камера измельчена - м.б. кровь, т.к. парез сосудов и она проникает в переднюю камеру

ü зрачок широкий, не реагирует на свет

ü «изъеденная молью» радужка

ü в проходящем свете – ослабление рефлекса с глазного дна

ü ВГД Т+3 – пальпаторно, тонометрически = 50 мм рт.ст., болезненность при пальпации глаза

Тактика:

Ø немедикаментозные методы

Ø медикаментозные методы:

ü пилокарпин

ü лазикс в/в под контролем АД, в/м через час-два проявляется

ü литическая смесь – после введения в первый час контроль АД

ü обезболивание: в/м анальгин с димедролом

ü ангиопротекторы – аскорбиновая кислота 2мл в/м, деценон (этанзилат) 2 мл в/м или в таблетках, аскорутин, CaCl в/в

Лечение острого приступа глаукомы при отсутствии лекарственных средств:

Ø перераспределение крови – горячие ножные ванны выше колена с добавлением горчицы

Ø солевое слабительное – 1 столовая ложка соли на стакан воды

Ø массаж глазного яблока – 5-10 секунд, перерыв, повтор

Ø алкогольная доза тонизирующая и успокаивающая – индивидуально подбираемая