Слезопродуцирующий аппарат. Слеза

Продукция собственно слезы осуществляется слезной железой (glandula lacrimalis) и мелкими добавочными железками Краузе и Вольфринга. Однако именно они обеспечивают суточную потребность глаза в увлажняющей его жидкости. Главная же слезная железа активно функ­ционирует лишь в условиях эмоциональных всплесков (положительных и отрицательных), а также в ответ на раздражение чувствительных не­рвных окончаний в слизистой оболочке глаза или носа (рефлекторное слезоотделение).

Слезная железа лежит под верхненаружным краем глазницы в fossa glandulae lacrimalis лобной кости. Сухожилие поднимателя вер­хнего века делит ее на большую орбитальную и меньшую пальпебральную части. Выводные протоки орбитальной доли железы (в количестве3~5) проходят между доль­ками пальпебральной желе­зы, принимая попутно ряд ее многочисленных мелких про­токов, и открываются в своде конъюнктивы в нескольких миллиметрах от верхнего края хряща. Кроме того, пальпебральная железа име­ет и самостоятельные прото­ки, которых насчитывается от 3 до 9. Поскольку она ле­жит сразу же под верхним сводом конъюнктивы, то при вывороте верхнего века ее дольчатые контуры обычно хорошо видны.

Слезная железа иннервируется секреторными во­локнами п. facialis, которые, проделав сложный путь, до­стигают ее в составе п. 1асrimalis, являющегося ветвью п. ophthalmicus. У детей она начинает функционировать к концу второго месяца жизни. Поэтому до истечения этого срока при плаче их глаза ос­таются сухими.

Слеза (lacrima) — про­зрачная жидкость со слабощелочной реакцией (рН 7,0 - 7,4) сложного биохимического состава, большую часть которой составляет все же вода (98-99 %). В норме она вырабатывается в небольших количествах (от 0,5-0,6 мл до 1,0 мл в сутки). В состав слезной жидкости, помимо соб­ственно слезы, входит также секрет, выделяемый бокаловидными клет­ками конъюнктивы, криптами Генле, железами Манца (все продуцируют муцин), а также мейбомиевыми, Цейса и Молля (продуцируют липиды). В связи с этим прекорнеальная пленка слезной жидкости состоит из трех слоев: тонкого муцинового (контактирует с роговичным эпителием), водянистого (по объему основного) и наружного липидного. Она выпол­няет ряд важных функций, а именно:

- защитную (удаление пылевых частиц, бактерицидное действие);

- оптическую (сглаживает микроскопические неровности поверх­ности роговицы, обеспечивает ее влажность, гладкость и зеркаль­ность);

-трофическую.
Продуцируемая упомянутыми выше железами слеза скатывается по поверхности глазного яблока сверху вниз в капиллярную щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком, где и образуется слез­ный ручеек (rivus lacrimalis), впадающий в слезное озеро (lacus lacrimalis). Продвижению слезы в его сторону способствуют мигатель­ные движения век. При смыкании они не только идут навстречу друг другу, но и смещаются кнутри (особенно нижнее веко) на 1-2 мм, укора­чивая тем самым глазную щель.

СЛЕЗООТВОДЯЩИЙ АППАРАТ

Собственно слезоотводящие пути состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока (рис. 18).

Слезные канальцы (canaliculi lacrimalis) начинаются слезными точка­ми (punctum lacrimale), которые находятся на вершине слезных сосочков обоих век и погружены в слезное озеро. Диаметр точек при открытых веках 0,25-0,5 мм. Они ведут в вертикальную часть канальцев (длина 1,5-2,0 мм). Затем ход их меняется почти на горизонтальный. Далее они, постепенно сближаясь, открываются позади lig. palpebrale mediale в слезный мешок, каждый в отдельности или слившись предварительно в общее устье. Длина этой части канальцев 7-9 мм, диаметр 0,6 мм.

Стенки канальцев покрыты многослойным плоским эпителием, под которым находится слой эластических мышечных волокон.

Слезный мешок (saccus lacrimalis) расположен в костной, вытянутой по вертикали, ямке между передним и задним коленами lig. palpebrale mediale и охвачен мышечной петлей (m. Horneri). Купол его выступает над этой связкой и находится пресептально, т. е. вне полости глазницы. Изнутри мешок покрыт многослойным плоским эпителием, под которым находится слой аденоидной, а затем плотной волокнистой тканей.

В нижнем отделе упомянутой ямки слезный мешок открывается в носослезный проток (ductus nasolacrimalis), который проходит сначала в костном канале (длина 9 мм). В нижнем же отделе он имеет костную стенку только с латеральной стороны, в остальных отделах граничит со слизистой носа и окружен богатым венозным сплетением. Открывается под нижней носовой раковиной в 3-3,5 см от наружного отверстия носа. Общая длина его 15 мм, диаметр 2-3 мм. У новорожденных выходное отверстие канала нередко закрыто слизистой пробкой или тонкой плен­кой, благодаря чему создаются условия для развития гнойного или серозно-гнойного дакриоцистита. Стенка канала имеет такое же строение, как и стенка слезного мешка. У выходного его отверстия слизистая обо­лочка образует складку (plica lacrimalis) - запирающий клапан.

В целом можно принять, что слезоотводящий путь состоит из не­больших мягких трубок различной длины, формы и переменного диа­метра, которые стыкуются под определенными углами. Они соединяют конъюнктивальную полость с носовой, куда и происходит постоянный отток слезы. Последний обеспечивается за счет мигательных движений век, сифонного эффекта с капиллярным притяжением жидкости, запол­няющей слезные пути, перистальтического изменения диаметров ка­нальцев, присасывающей способности слезного мешка (вследствие чере­дования в нем положительного и отрицательного давления при мигании) и отрицательного давления, создающегося в полости носа при аспирационном движении воздуха.

ВГД. ГИДРОДИНАМИКА ГЛАЗА.

Угол передней камеры:

Ø корнеосклеральные трабекулы – 10-15 штук – имеют отверстия

Ø Шлеммов канал – сосудоподобное образование, жидкость путем пиноцитоза

Ø коллекторы – 30-35 – сосудоподобные образования, выносящие внутриглазную жидкость в венозные сосуды – эписклеральные вены, которые прободают склеру и выходят на поверхность глазного яблока

Внутриглазное давление 16-26 мм рт.ст. – для интенсивного течения обменных процессов = тонометрическое.

Истинное внутриглазное давление 9-21 мм рт.ст.

Зависит от 3 параметров:

Ø ригидность склеры

Ø гидродинамика глаза – выработка и отток внутриглазной жидкости

Ø кровенаполнение сосудистого тракта

В норме – ТN=16-26 мм рт.ст. – tensio norma

Т+1= 30-33 мм рт.ст.

Т+2=33-40 мм рт.ст.

Если даже с большим усилием невозможно добиться баллотирования – Т+3=более 40 мм рт.ст.

Сравниваем ВГД у себя (при норме) и у больного – двумя указательными пальцами.

Офтальмотонус меняется из воспалительных заболеваний только при циклите, также здесь будет цилиарная болезненность при механическом воздействии.

Гипертензия глаза – это временные повышения ВГД, которые существенно не сказываются на функции глаза. В 10-15% случаев гипертензия переходит в глаукому.

Возникают: при диэнцефальном синдроме, эндокринных нарушениях, менопаузе, остеохондрозе и т.д.

НАРУЖНАЯ (ФИБРОЗНАЯ) ОБОЛОЧКА

5/6 – склера 1/6 – роговица (прозрачная)

Функции:

Ø защита глаза

Ø место прикрепления мышц

Ø каркас глазного яблока

Склера

Склера — непрозрачная часть наружной (фиброзной) оболочки (5/6) глазного яблока толщиной от 0,3 до 1,0 мм. Наиболее тонка она в области экватора (0,3-0,5 мм) и в месте выхода зрительного нерва. Здесь внутрен­ние слои склеры образуют решетчатую пластинку, через которую прохо­дят аксоны ганглиозных клеток сетчатки. Зоны истончения склеры уязви­мы к воздействию повышенного внутриглазного давления. Вблизи роговицы толщина склеры составляет 0,6-0,8 мм.

Место перехода роговицы в склеру называется лимбом. По ряду причин эта анатомическая область пред­ставляет особый клинический интерес. Во-первых, здесь происходит слияние трех совершенно разных структур — роговицы, склеры и конъ­юнктивы глазного яблока. По этой причине эта зона может быть исходным пунктом для развития полиморфных патологических процессов, начиная от воспалительных и аллергических до опухолевых (папиллома, меланома). Во-вторых, лимбальная зона богато васкуляризирована за счет передних цилиарных артерий (ветви мышечных артерий), которые в 2-3 мм от нее отдают веточки не только внутрь глаза, но и еще в трех направле­ниях: непосредственно к лимбу (образуют краевую сосудистую сеть), к прилежащей конъюнктиве (образуют сплетение передних конъюнктивальных сосудов). В-третьих, по окружности лимба располо­жено густое нервное сплетение, образованное короткими и длинными цилиарными нервами. От него отходят ветви, входящие затем в роговицу.

Собственно склеральная ткань состоит из плотных коллагеновых волокон. Наруж­ные слои склеры разрыхлены и их принято выделять в отдельный эписклеральный слой, который хорошо васкуляризирован за счет аа. episclerales и многочисленными соединительнотканными тяжами связан с теноновой капсулой глаза. Внутренний слой склеры имеет вид бурой пластинки (lamina fusca). Он состоит из истонченных волокон склеры с примесью эластической ткани и пигментсодержащих клеток и покрыт эндотелием.

Ткань склеры бедна сосудами и почти лишена чувствительных нерв­ных окончаний. В силу своей структуры подвержена развитию патоло­гических процессов, характерных для коллагенозов.

К поверхности склеры крепятся б глазодвигательных мышц. Кроме того, в ней имеются особые каналы (выпускники, эмиссарии), по одним из которых к сосудистой оболочке проходят некоторые артерии и нервы, а по другим отходят венозные стволы различного калибра. В частности, эмиссарии коротких задних цилиарных артерий расположены вокруг зрительного нерва и имеют различные направления (прямое, косое или изогнутое).

С внутренней стороны по переднему краю склеры проходит цирку­лярный желобок шириной до 0,75 мм. Задний край его несколько вы ступает кпереди и носит название склеральной шпоры, к которой крепит­ся цилиарное тело (переднее кольцо прикрепления сосудистой оболочки). Передний край желобка граничит с десцеметовой оболочкой роговицы. На дне его у заднего края находится венозный синус склеры (Шлеммов ка­нал). Остальная часть склерального углубления занята трабекулярной диафрагмой.

Основные функции склеры: каркасная (остов глазного яблока) и за­щитная (от воздействия повреждающих факторов, боковых засветов сет­чатки).

Особенности: нет чувствительной иннервации (раны не болят), нет собственных сосудов (раны заживают медленно).

Слабые места склеры:

1.В области выхода зрительного нерва, т.к. толщина здесь составляет 1/3 от обычной толщины + перфорирована волокнами зрительного нерва.

2.Место прикрепления мышц – 0,3 мм.

3.Место перехода роговицы в склеру (за лимбом, если смотреть спереди) – при травме - субконъюктивальный разрыв склеры; при глаукоме – диск выдавливается.

Роговица (особенности)

Функции: пропускает и преломляет лучи света, защита. Должна быть прозрачной.

1. Для прозрачности нет сосудов – питание за счет краевой петлистой сети, влаги передней камеры, прекорнеальной пленки. Нервы не имеют миелиновой оболочки. Особое строение белка. Определенное кол-во воды – при увеличении мутнеет.

2. Для преломления служат следующие особенности: сферическая поверхность + влага передней камеры = мощная преломляющая система.

3. Для защиты – 5 слоев:

А) Эпителий роговицы – хорошая регенерация. Здесь окончания чувствительных нервов – при раздражении срабатывает придаточный аппарат.

Б) Боуменова оболочка – устойчива к механической травме.

В) Строма – самая толстая. В ее составе – мукополисахариды – при травме набухают и закрывают рану. Если рана до 2 мм, ее не зашивают.

Г) Десцеметова оболочка – слабая, но устойчива к действию гноя. При язве 3-4 дня сопротивляется. Не регенерирует.

Д) Эндотелий. Эпителий и эндотелий – биологические мембраны, которые регулируют поступление жидкости в строму. Если роговица повреждается – входит жидкость – дистрофия роговицы.

Прозрачность роговицы обеспечивается упорядоченным гистоло­гическим строением, одинаковым показателем преломления света фибриллами пластинок и межуточным веществом, а также опреде­ленным содержанием воды. Недостаточная или избыточная гидратация роговицы сопровождаются ее помутнением.

Роговица обладает тремя видами чувствительности: тактильной (n. nasociliaris — ветвь n. ophthalmicus), болевой и температурной, пороги кото­рых не совпадают. Наиболее низок он у тактильного восприятия и очень высок у температурного.

Отличительные признаки нормальной роговицы: сферичная, зер­кально блестящая, прозрачная, лишена кровеносных сосудов и обладает высокой тактильной чувствительностью.

Особенности питания:

Ø прекорнеальная пленка

· муцин – секрет желез конъюнктивы – обволакивает роговицу, создавая ровную поверхность

· слеза – слезопродуцирующий аппарат (основная и добавочная слезные железы) – питает, увлажняет, поддерживает прозрачность, дезинфицирует (лизоцим, амилаза), осуществляет механическое очищение.

· секрет желез хряща век (мейбомиевые железы) – уменьшает трение век по роговице, не дает испарятся слезе.

Ø краевая петлистая сеть – осмотически питает роговицу.

Ø влага передней камеры (через задний эпителий во все слои).

 

СОСУДИСТАЯ ОБОЛОЧКА

Три части сосудистого тракта:

Ø радужка – iris – передняя, меньшая, часть просвечивает через роговицу.

Ø ресничное тело – corpus ciliare – средняя часть, находящаяся на границе между склерой и роговицей.

Ø собственно сосудистая оболочка – хориоидеа – choroidea – задняя, большая, часть выстилает 2/3 внутренней поверхности склеры.

Радужка

Радужка является передней частью сосудистой оболочки глаза. Рас­положена, в отличие от двух других ее отделов (цилиарного тела и соб­ственно сосудистой оболочки), не пристеночно, а во фронтальной по от­ношению к лимбу плоскости. Имеет форму диска с отверстием в центре и состоит из трех листков (слоев) — переднего пограничного, стромального (мезодермального генеза) и заднего, пигментно-мышечного (эктодермального генеза).

Передний пограничный слой переднего листка радужки образован фибробластами, соединяющимися своими отростками. Под ними находит­ся тонкий слой пигментсодержащих меланоцитов. Еще глубже в строме расположена густая сеть капилляров и коллагеновых волокон. Последние распространяются до мышц радужки и в области ее корня соединяются с цилиарным телом. Губчатая ткань богато снабжена чувствительными не­рвными окончаниями из цилиарного сплетения. Сплошного эндотелиального покрова поверхность радужки не имеет, и поэтому камерная влага легко проникает в ее ткань через многочисленные лакуны (крипты).

Задний листок радужки включает в себя две мышцы — кольцевидный сфинктер зрачка (иннервируется волокнами глазодвигательного нерва) и радиально ориентированный дилататор (иннервируется симпатическими нервными волокнами из внутреннего сонного сплетения), а также пигмен­тный эпителий (epithelium pigmentorum) из двух слоев клеток (является продолжением недифференцированной сетчатки — pars iridica retinae).

Толщина радужки колеблется от 0,2 до 0,4 мм. Особенно она тонка в корневой части, т. е. на границе с цилиарным телом. Именно в этой зоне при тяжелых контузиях глазного яблока могут происходить ее отрывы (iridodialys).

В центре радужки, как уже упоминалось, имеется зрачок (pupilla), ши­рина которого регулируется работой мышц-антагонистов. Благодаря этому меняется в зависимости от уровня освещенности внешней среды и уровень освещенности сетчатки. Чем он выше, тем уже зрачок, и наоборот.

Переднюю поверхность радужки принято делить на два пояса: зрач­ковый (ширина около 1 мм) и цилиарный (3-4 мм). Границей служит слег­ка возвышающийся зубчатой формы циркулярный валик — брыжжи. В зрачковом поясе, у пигментной каймы, находится сфинктер зрачка, в цилиарном — дилататор.

Обильное кровоснабжение радужки осуществляется за счет двух зад­них длинных и нескольких передних цилиарных артерий (ветви мышеч­ных артерий), которые в итоге образуют большой артериальный круг (circulus arteriosus iridis major). От него затем в радиальном направлении отходят новые веточки, формирующие, в свою очередь, уже на границе зрачкового и цилиарного поясов радужки малый артериальный круг (circulis arteriosus iridis minor).

Чувствительную иннервацию радужка получает от nn. ciliares longi (ветви n. nasociliaris),

Состояние радужки целесообразно оценивать по ряду критериев:

цвету (нормальный для конкретного пациента или измененный); рисунку (четкий, стушеванный); состоянию сосудов (не видны, расширены, имеются новообразован­ные стволы); расположению относительно других структур глаза (сращения с
роговицей, хрусталиком); плотности ткани (нормальная,/имеются истончения). Критерии оценки зрачков: необходимо учитывать их размеры, фор­му, а также реакцию на свет, конвергенцию и аккомодацию.

В основе лежат сосуды, которые:

- участвуют в выработке и оттоке внутриглазной жидкости (3 – 5 %).

- при ранении вытекает влага передней камеры – радужка примыкает к ране – барьер от инфекции.

- диафрагма, которая регулирует поступление света за счет мышц (сфинктер и дилататор) и пигмента на задней поверхности роговицы.

Непрозрачность радужки обусловлена наличием пигментного эпителия, который является пигментным слоем сетчатки.

- радужка входит в передний отрезок глаза, который чаще всего травмируется – обильная иннервация – выражен болевой синдром.

- при воспалении преобладает экссудативный компонент.

 

2. Цилиарное тело

На вертикальном срезе глаза ресничное (цилиарное) тело имеет форму кольца шириной, в среднем, 5-6 мм (в носовой половине и вверху 4,6-5,2 мм, в височной и внизу — 5,6-6,3 мм), на меридиональном — тре­угольника, выступающего в его полость. Макроскопически в этом поясе собственно сосудистой оболочки можно выделить две части — плоскую (orbiculus ciliaris), шириной 4 мм, которая граничит с ora serrata сетчатки, и ресничную (corona ciliaris) с 70-80 беловатыми цилиарными отростками (processus ciliares) при ширине 2 мм. Каждый цилиарный отросток имеет вид валика или пластинки высотой около 0,8 мм и длиной (в меридио­нальном направлении) 2 мм. Поверхность межотростковых впадин так­же неровная и покрыта мелкими выступами. На поверхность склеры цилиарное тело проецируется в виде пояска указанной выше ширины (6 мм), начинающегося, а фактически заканчивающегося, у склеральной шпоры, т. е. в 2 мм от лимба.

Гистологически в цилиарном теле различают несколько слоев, кото­рые в направлении снаружи кнутри располагаются в следующем поряд­ке: мышечный, сосудистый, базальная пластинка, пигментный и беспиг­ментный эпителии (pars ciliaris retinae) и, наконец, membrana limitans interna, к которой крепятся волокна ресничного пояска.

Гладкая цилиарная мышца начинается у экватора глаза от нежной пигментированой ткани супрахороидеи в виде мышечных звезд, число которых по мере приближения к заднему краю мышцы быстро увеличивается. В конечном итоге они сливаются между собой и образуют петли, дающие видимое начало уже самой цилиарной мышце. Происходит это на уровне зубчатой линии сетчатки. В наружных слоях мышцы образу­ющие ее волокна имеют строго меридиональное направление (fibrae meridionales) и носят название m. Brucci. Более глубоко лежащие мы­шечные волокна приобретают сначала радиальное (мышца Иванова), а затем циркулярное (m. Mulleri) направление. У места своего прикрепления к склеральной шпоре цилиарная мышца заметно истончается. Две порции ее (радиальная и цирку­лярная) иннервируются глазодвигательным нервом, а продольные волок­на — симпатическим. Чувствительная иннервация обеспечивается из plexus ciliaris, образованного длинными и короткими ветвями цилиарных нервов.

Сосудистый слой цилиарного тела является непосредственным про­должением того же слоя хороидеи и состоит в основном из вен различно­го калибра, так как основные артериальные сосуды этой анатомической области проходят в перихороидальном пространстве и сквозь цилиарную мышцу. Имеющиеся здесь отдельные мелкие артерии идут в обрат­ном направлении, т. е. в хороидею. Что касается цилиарных отростков, то они включают в себя конгломерат из широких капилляров и мелких вен.

Lam. basalis цилиарного тела также служит продолжением аналогич­ной структуры хороидеи и покрыта изнутри двумя слоями эпителиаль­ных клеток — пигментированными (в наружном слое) и беспигментными. Оба являются продолжением редуцированной сетчатки.

Внутренняя поверхность ресничного тела связана с хрусталиком по­средством так называемого ресничного пояска (zonula ciliaris), состоящего из множества очень тонких стекловидных волоконец (fibrae zonulares). Этот поясок выполняет роль подвешивающей связки хрусталика и вместе с ним, а также с цилиарной мышцей составляет единый аккомодационный аппарат глаза.

Кровоснабжение цилиарного тела осуществляется в основном за счет двух длинных задних цилиарных артерий (ветви глазничной ар­терии).

Функции цилиарного тела: вырабатывает внутриглазную жид­кость (цилиарные отростки и эпителий) и участвует в аккомодации (мышечная часть с ресничным пояском и хрусталиком).

Особенности: участвует в аккомодации за счет изменения оптической силы хрусталика.

Имеет венечную (треугольная, имеет отростки – зона влагопродукции путем ультрафильтрации крови) и плоскую части.

Функции:

Ø выработка внутриглазничной жидкости:

Внутриглазничная жидкость омывает стекловидное тело, хрусталик, поступает в заднюю камеру (радужка, цилиарное тело, хрусталик), затем через область зрачка в переднюю камеру и через угол в венозную сеть. Скорость выработки превышает скорость оттока, следовательно, создается внутриглазное давление, обеспечивающее эффективность питания бессосудистых сред. При снижении внутриглазничного давления сетчатка не будет прилежать к сосудистой оболочке, следовательно, произойдет отслойка и сморщивание глаза.

Ø участие в акте аккомодации:

Аккомодация – способность глаза видеть предметы на разном расстоянии за счет изменения преломляющей силы хрусталика.

Три группы мышечных волокон:

Мюллера – круговой жом – уплощение хрусталика, увеличение переднезаднего размера;

Иванова – растяжение хрусталика;

Брюкке – от хориоидеи к углу передней камеры, отток жидкости.

Само цилиарное тело прикрепляется к хрусталику с помощью связки.

v изменяется количество и качество вырабатываемой внутриглазничной жидкости, экссудация

v имеет собственную иннервацию == при воспалении сильные, ночные боли (в венечной части больше, чем в плоской)