Problems and ways of improvement of qualification of zemsky doctors in Russia in 1890-1917.

Аннотация. В статье рассмотрены основные способы повышения квалификации земских врачей в период с 1890 по 1917 гг. Проанализирована степень доступности и эффективности того или иного направления. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии единой системы переподготовки медицинских кадров высшего звена в России.

Ключевые слова: история медицины, история повседневности, дореволюционная история России, медицинский персонал.

Abstract. This article focuses on the main ways of improvement of qualification of zemsko doctors in the period from 1890 to 1917. The degree of the availability and efficiency of one or another direction is analyzed. The obtained results indicate the absence of a unified system of retraining of doctors

Key words: the history of medicine, history of everyday life, the pre-revolutionary history of Russia, the medical staff.

Цель данной статьи – рассмотреть различные пути решения проблемы повышения квалификации земских врачей в России в 1890-1917 гг.

Объектом исследования является земский медицинский персонал России начала XX века. В качестве предмета выбран вопрос профессиональной переподготовки квалифицированных кадров земских медицинских работников.

Хронологические рамки включают период с 1890 года, с которого начинает складываться новый облик земств, до начала 1917 года, когда в связи с революцией произошла кардинальная смена направления в развитии всех сфер жизни.

Территориальные рамки охватывают пространство Российской империи в границах 1890-1917 гг.

Наибольшую группу источников при написании данной статьи составили периодические издания: специальные медицинские журналы и газеты, такие как «Общественный врач» и «Фельдшерский вестник», различные врачебно-санитарные хроники – периодические издания городских самоуправлений.

Также при работе над статьей были использованы законодательные акты, изданные в рассматриваемый период. В первую очередь, – это «Врачебный устав» в редакции 1894 года, в котором приводится полный список экзаменов, необходимых для работы на тех или иных медицинских должностях.

С окончанием университета обучение врача не заканчивалось: важность непрерывного образования понимали и более ста лет назад. Так профессор В.А. Штанге в статье «Задачи медицинского образования» [1, С. 293] пишет о необходимости врачам учится в университетских клиниках, в больших больницах, на съездах врачей друг у друга, в ученых обществах.

Пути повышения квалификации зависели от того, куда молодой специалист устраивался на службу после вуза: в крупные городские больницы, в сельские или уездные земские больницы, на фабрики и заводы, или в тюрьмы.

Еще будучи студентами-экстернами большая часть будущих врачей стремилась на лето устроится в больницы, даже несмотря на то, что такая работа могла и не оплачиваться. Однако, она знакомила со всеми мелочами больничной жизни - от больничного хозяйства, отчетности, аптечного дела и т. д., до навыка ставить клизмы и банки, чистить посуду, готовить лекарства, делать мелкие операции, стерилизовать материалы и ассистировать: все то, что в университете зачастую упускалось из виду, но после него, в профессиональной жизни, выходило на первый план. Кроме того, плюсом такой работы многие отмечали и тот факт, что заменяя фельдшеров, будущие врачи на себе испытывали все стороны этой профессии, и уже впоследствии, становясь практикующими врачами, они не позволяли себе грубо высказываться и быть нетерпимы в отношении среднего и младшего медицинского персонала: «Хороший генерал тот, кто на себе испытал военную службу от рядового; хорош тот врач, кто функции сторожа, сестры милосердия, фельдшера и экономки проделал лично» [2, С. 882].

По окончании университета большинство студентов устраивалось именно там, где они работали экстернами. К концу обучения в университете крайне желательно было быть экстерном, а еще лучше младшим штатным врачом в большой больнице, где было не менее 2-3 врачей.

По мнению комиссии, студенческих представителей Пироговского студенческого Общества, после окончания университета молодому специалисту следовало поступать в ординатуру при клиниках, не задерживаясь там более трех лет, уступая место другим. Однако большинство выпускников предпочитали, как было сказано выше, крупные городские и земские больницы, считая, что там проще приобрести практические навыки, больше возможностей узнать все необходимое. В клинику же выгоднее, считали они, поступить после 2-4 лет разносторонней участковой службы, когда оформится профессиональный характер молодого врача, и его склонности. Однако такой «карьерный путь» был уделом небольшого числа наиболее талантливых выпускников.

Те выпускники, которые в силу недостаточности своих знаний и компетенции не могли найти другой работы шли работать в земства и просто были вынуждены брать на себя роль общественного врача. Как правило, молодые специалисты шли работать в свои родные губернии. В 1890 году число врачей, идущих в земство, было равно 14,29 %, большее число составляли только вольнопрактикующие врачи (25,34%) [3, С. 5]. К 1910 году в Пермской губернии на службе состояло 123 земских врача [4, С. 798]. В 1915 году число земских врачей немного сократилось в связи с призывом некоторых из них на фронт и составило 116, что приблизительно равно 55,2 % из общего количества врачей в 210 человек [5]. Однако медицинские факультеты не уделяли практически никакого внимания обучению студентов в данной области: так в обязательный цикл преподавания не были включены предметы, связанные с основами общественной медицины и системы земской медицины в целом. Хотя такие предметы могли не только расширить кругозор молодых специалистов, но и выступить в качестве пропаганды земской медицины, привлекая широкий круг студентов, так как к концу века старая народническая идеология, когда то неразрывно связанная с земской медициной, уже значительно потускнела в общественном сознании, и не способствовала более популяризации земской медицины.

Кроме малого знакомства и интереса к земской медицине у молодых врачей несомненно имелся вполне основательный страх своей неподготовленности к самостоятельной практической работе в деревне. Оставаясь в городе молодой врач в трудных случаях мог опереться на более опытных коллег, а также при отсутствии уверенности в собственных силах продолжить свое обучение при клиниках и больницах, что естественно, было недоступно врачу земскому.

Также, следует отметить два основных противоречия: с одной стороны, в начале XX века в сфере здравоохранения начинают усиливаться процессы дифференциации, что привело к потребности углубления специализации врачей. Земская же специализация, выражалась как правило, в разделении врачебного труда на хирургию и терапию. Как только больницы стали искать на вновь открывавшиеся вакансии не просто земского врача с клиническим опытом, но и указывать необходимую специализацию, обнаружилась удручающая бедность подобных кандидатур: кандидатами были либо участковые врачи без специальной подготовки, либо специалисты не особо высокого уровня, слишком узко подготовленные для земской работы. С другой стороны, даже если бы подходящие кандидатуры находились, земства не могли бы содержать целый штат специалистов, поэтому несмотря на то, что тенденции и потребности в более узкой специализации врачей по отраслям медицины уже наметились, земские врачи были вынуждены быть врачами универсальными. Однако качество медицинского образования, опять таки не предусматривало и этого.

Таким образом, следует выделить, два основных момента, характеризующих участковую земскую медицину в рассматриваемый период: повышение клинических требований к типовым участковым больницам и как следствие их дифференциация, а также стойкое превышение спроса над предложением на рынке труда, обусловленное целым рядом неблагоприятных для участковой медицины факторов: расширение земских учреждений на новые губернии, интенсивное развитие института земских санитарных врачей, повышенные требования к профессиональной подготовке участковых врачей при недостаточной оплате их труда, изменение идеологии интеллигентских слоев, а также и общий экономический подъем, создавший усиленный спрос на врачебный труд в крупных центрах [6, С. 331].

Комбинация моментов дифференциации и в тоже время объединение творческими силами для земских врачей представлялась в высокой степени неблагоприятной, а ее устойчивый характер заставил многие медицинские земские организации задуматься о создании специальных методов и институтов для подготовки необходимых им кадров.

Врачи клиник проходили подготовку непосредственно в клиниках, городские общественные врачи – в городских больницах, было бы логично предположить, что земские врачи должны были проходить такую подготовку в участковых земских больницах. Попытка реализовать данную идею была предпринята в Московской губернии, где был создан специальный институт «ассистентов» при земских участковых лечебницах [6, С. 334]. Но уже к 1914 году такая практика была признана неудачной, и институт изжил себя. Идея подготовки земских врачей при участковых больницах не прижилась по ряду причин: во-первых, острый недостаток технических диагностических и лечебных средств, обязательных для научной медицины, в участковых больницах. Во-вторых, для клинических школ обязательно необходимо устройство патолого-анатомического института, а в штат участковых лечебниц никогда не входили специалисты патологоанатомы, а также не было и трупного материала. В-третьих, подготовка специалистов должна была идти в условиях максимально близких к действительности, а в участковых буднях присутствовало слишком много суеты и спешки, что не сочетается с размеренной работой научных школ. Таким образом, подготовка земских врачей так и не стала частью участковой медицины, которая все равно в свою очередь продолжала оставаться незаменимой практической школой, необходимой для организационно-общественной подготовки. Но в плане повышения медицинской квалификации земские врачи были вынуждены проходить курсы усовершенствования при крупных научных центрах, где они стремились остаться потом, что естественно усиливало нехватку кадров в земствах.

Уровень оснащенности земских медицинских учреждений также был невысок: обстановка работы земского врача была примитивна и тяжела; речь идет даже не о том, что далеко не везде были рентгеновские кабинеты, а том, что зачастую врачи не располагали элементарной справочной литературой, не имели возможности получить консультацию по каким-либо сложным случаям, а также не имели подготовленных помощников. Именно поэтому процент смертности, который считался совершенно нормальным для клиник и городской медицины, земская медицина никогда не могла себе позволить. Данное обстоятельство естественно влекло за собой еще один немаловажный психологических фактор, отпугивающий врачей от работы в земствах: объектом работы становились «не текучие толпы городского населения, толкаемые городскими условиями на больничную койку во что бы то ни стало» [2, С. 881], а оседлое деревенское или фабричное население, внимательно и преувеличенно учитывающее всякую неудачу. Словом, требования к земской специализации были высоки, сложны и оригинальны.

Одним из основных доступных способов повышения квалификации земских врачей были научные командировки, оплачиваемые земствами. Командировки предоставлялись сроком на несколько месяцев после определенного количества лет службы с сохранением жалования и в некоторых случаях с предоставлением пособия. Все сроки и суммы определялись земским собранием и руководством самих больниц. Так например, в Александровской губернской больнице с 1886 года командировки давались после 6 лет выслуги с выплатой жалования, но без пособия, а с 1904 года было принято постановление о предоставлении научных отпусков сроком до 4 месяцев через каждые 4 года службы с сохранением жалования и пособием в 300 рублей. Однако, получение командировки было трудной задачей, так как помимо ограниченных финансовых возможностей земств, существовала строгая система очередности предоставления подобных отпусков: даже заведующий хирургическим отделением такой крупной губернской больницы, как Александровская, врач А.Н. Попов за тридцать лет врачебной деятельности пользовался научными командировками только 4 раза [7, С. 28]. Обычная система научных отпусков после выслуги лет была дополнена системой экстренных научных командировок для усовершенствования, сообразно потребностям той или иной больницы. Но такая практика не была повсеместно распространена и зачастую такие командировки приравнивались к отпускам, следствии чего у врачей не оставалось времени на отдых.

Для подготовки земских врачей необходима была и специальная земская литература. Не только клиническая литература, так как подготовка общественного врача мыслилась более широко, включая в это понятие не одну клинику, но весь круг его обязанностей. Предлагалось издание особой участковой энциклопедии, которая охватывала бы в форме справочника всю организационную, общественную и хозяйственную стороны участковой медицины. Но это начинание так и не было осуществлено. Земства закупали медицинскую литературу для библиотек, но все равно в недостаточном количестве, и как правило, ограничиваясь лишь отечественными изданиями.

Таким образом, земская медицина нуждалась как в количественном, так и в качественном обогащении рабочих кадров. К 1917 году в России так и не сложилась единая система переподготовки медицинских кадров высшего звена.

Список литературы

1. Штанге В.А. Задачи медицинского образования // Врачебная газета 1904 г., № 10, С. 293.

2. Попов Г.И. К вопросу о подготовке сельских врачей // Общественный врач 1914 г., №7. С. 881-882.

3. Хроника и мелкие известия // Врач 1891 г., №3. С. 5.

4. Основные данные характеристики земской медицины в 1910 году // Общественный врач № 7 1913 год, с 798.

5. ГАПО Ф. 143. Оп. 1. Д. 1400

6. Шен Н.Э. О подготовке земских врачей // Общественный врач № 3 1914. С.331-334.

7. Попов А.Н. Отчет о научной поездке //Врачебно-санитарная хроника Пермской губернии 1911 №3 стр.28.

 

 

УДК 94(47).084