Особенности организации работы областной больницы, функции. Клинико-экспертная и организационно-экономическая работа.

Краевая больница является учреждением, оказывающим населению края (преимущественно сельскому) высококвалифицированную и специализированную лечебную помощь. Она является научно-организационным, методическим и учебным центром здравоохранения края.

Коечная мощность больницы зависит от численности населения края, республики. Наиболее целесообразным больницы на 700-1000 коек со всеми специализированными отделениями. 13.01.95 г. приказом МЗ и медицинской промышленности утверждено положение о республиканской (областной больнице), в которое предусмотрены значительные изменения в структуре и деятельности больницы в связи с переходом на бюджетно-страховую медицину.

В больнице предусматриваются следующие подразделения: консультативная поликлиника, диагностический отдел; стационар с приемным отделением отдел клинико-экспертный и организационно-экономической работы, отделения экстренной и плановой консультативной помощи, патологоанатомическое отделение и др. При больнице должен быть пансионат для пациентов.

В отличие от других больниц, поликлиника краевой и республиканской больницы является консультативной. Она обеспечивает консультацию больным, направленными районов области, обеспечивает ведение больных с тяжелыми формами заболеваний. требующими в процессе динамического наблюдения высокой квалификации специалистов, применения сложных медицинских технологи! обследования, коррекции лечения.

При необходимости больные направляются в профильные отделения стационара.

Поликлиника выдает медицинские заключения по результатам консультаций и рекомендации по лечению больных.

Поликлиника осуществляет экспертную оценку тактики и качества ведения пациентов на предыдущих этапах и при наличии серьезных дефектов, он формирует соответствующие медицинские, страховые организации и органы управления здравоохранением.

Диагностический отдел - это новое подразделение. Он организуется путем функционального объединения всех диагностических подразделений поликлиник и стационара.

В структуру этого отдела входят отделения лучевой, функциональной, эндоскопической диагностики, клинико-диагностические лаборатории и другие подразделения. Если в области нет самостоятельного диагностического центра, то этот отдел выполняет задачи, поставленные перед диагностическим центром.

Стационар с приемным отделением. В стационаре могут создаваться специализированные отделения различной степени интенсивности лечебной процесса (отделения интенсивного лечения, долечивания, реабилитации, кратковременного и дневного пребывания).

Отбор больных на госпитализацию проводится консультативной поликлиникой и приемным отделением.

Вместо оргметодотдела по новому положению организуется отдел клинико-экспертной и организационно-экономической работы.

В структуру отдела входят клинико-экспертное отделение, организационно-экономическое. отделение медицинской статистики и вычислительной тех­ники.

Клинико-экспертное отделение - анализирует деятельность учреждений здравоохранения различных форм собственности, проводит экспертизу плано­вой и экстренной медицинской помощи населению по различным профилям, готовит соответствующие рекомендации. Осуществляет клинико-экспертную работу по контролю качества оказания лечебно-диагностической помощи в регионе, привлекает специалистов. Организует и проводит экспертизу трудоспособности; разрабатывает внутрибольничную систему управления качеством лечебно-диагностического процесса с привлечением необходимых специалистов.

Организационно-экономическое отделение - анализирует медико-демографическую ситуацию на территории края.. Участвует в разработке территориальных программ медицинской помощи населению и контролю за их реализацией. Разрабатывает тарифы и цены на медицинские услуги. Определяет порядок взаиморасчетов и финансирования медицинских учреждений.

Отделение медицинской статистики обеспечивает достоверный статистический учет и представляет отчет о деятельности больницы в установленные сроки.

Отделение экстренной и планово-консультативной помощи - обеспечивает по заявкам органов и учреждений здравоохранения квалифицированную экстренную и планово-консультативную помощь с использованием средств санитарной авиации или наземного санитарного транспорта, обеспечивает эвакуацию больных и пострадавших в учреждения здравоохранения в соответствии с медицинскими показаниями.

Осуществляет транспортировку консультантов и медицинских грузов, необходимых для спасения больных. В отделении организована круглосуточная диспетчерская служба.

Отделение работает в режиме повседневной деятельности - оказывает по заявкам экстренную и плановую консультативную помощь. Но отделение должно быть готовым для работы в условиях чрезвычайных ситуаций по спе­циальному плану (экстренная помощь, быстрая доставка средств и сил в зону чрезвычайной ситуации, эвакуация пострадавших).

Основной формой планирования деятельности больницы является план, в котором отражаются объем медицинских и других услуг, ожидаемые поступ­ления средств из всех источников финансирования и использование их по элементам затрат планируемые размеры фондов.

Кроме заключения договора на обязательное медицинское страхование, больница может оказывать медицинские услуги по добровольному медицинскому страхованию и платные услуги по договорам, но они не должны превышать 20% от общего объема деятельности больницы.

Коэффициент корреляции

Корреляция - латинское слово – означает соотношение, взаимосвязь между признаками.

При корреляционной связи значению каждой средней величины одного признака соответствует несколько значений другого взаимосвязанного с ним признака.

Измерение связи заключается в определении ее размеров (тесноты,

силы). Под теснотой связи понимается степень сопряженности связанных признаков, широта варьирования каждого из них при изменении средней величины другого. Помимо тесноты связи, статистические методы позволяют вскрыть форму этой связи.

По силе связи корреляция колеблется от 0 до 1:от 0 до 0,3 – слабая,

от 0,3 до 0,69 – средняя, от 0,7 до 1 – сильная. При силе связи равной 1 выявлена полная связь (функциональная связь). Сила связи измеряется коэффициентами корреляции.

По характеру связь может быть прямой и обозначается (+) и обратной (-). Прямая связь – это такая связь, когда изменение одного признака влечет за собой изменение другого в том же направлении. Обратная связь – один признак увеличивается, другой уменьшается.

По форме (или направленности) корреляционные связи подразделяются на прямолинейные, когда наблюдается пропорциональное изменение одного признака в зависимости от изменения другого (графически это выражается в виде прямой линии), и криволинейные, когда одна величина признака изменяется непропорционально изменению другой (на графике эти связи изображаются параболами или иной кривой линией).

Методы сравнения наблюдений, которые независимо от вида распределения называют ранговыми или непараметрическими, т.е. независящие от формы распределения признаков в генеральной совокупности. Их применение в медико-биологических исследованиях более оправдано хотя бы потому, что они менее трудоемкие по сравнению с другими. Наиболее часто в этом случае используется метод определения коэффициента корреляции рангов (Спирмена). Этот коэффициент целесообразно использовать, при наличии небольшого числа наблюдений в случаях, когда сопоставляемые данные носят приближенный характер, а форма связи – криволинейна.

При наличии прямолинейной связи между взаимосвязанными компонентными признаками, особенно при большом числе наблюдений, рациональнее прибегать к параметрическим методам оценки, которые требуют вычисления определенных параметров средней величины, среднеквадратического отклонения, средней ошибки. При этом вычисление связи проводится при числе наблюдений 30 и менее сравниваемых пар по методу квадратов (К. Пирсона).

Метод определения коэффициента ранговой корреляции или метод рангов, или метод Спирмена (по автору).

 

Последовательность расчета:

1. Составить ряды из парных признаков (X и Y).

2. Каждой величине признака X и Y определить номер ранга. В тех случаях, когда имеется несколько одинаковых по величине чисел, порядковый номер обозначают средним числом из суммы очередных порядковых номеров.

3. Определение разности рангов d = X1–Y1

4. Разность рангов возвести в квадрат d2

5. Получить сумму квадратов разности å d2

6. Определить коэффициент ранговой корреляции по формуле:

Р = 1 – 6 ∑d 2

n(n2 - 1)

где р- коэффициент ранговой корреляции, n – число пар корреляционных рядов, ∑d 2 - сумма квадратов разности между рангами двух корреляционных рядов; 6 – постоянный коэффициент.

7. Определить направление связи.

8. Определить ошибку mp и оценить достоверность p.

9.Сделать выводы.

Метод квадратов (Пирсона) вычисления коэффициента корреляции.

Последовательность расчета:

1. Построить вариационные ряды двух парных признаков (X и Y).

2. Определить их средние величины Мx и Мy.

3. Найти отклонение d каждой варианты от средней для ряда X и ряда Y.

4. Полученные отклонения перемножить и суммировать.

5. Каждое отклонение каждой варианты в ряду X и Y возвести в квадрат и

суммировать по ряду.

6. Определить произведение å d2x* å d2y и из произведения извлечь квадратный корень Ö å d2x* å d2y

7. Определение ошибки по формуле:

Mrxy= ± √ 1 – r2xy

n - 2

 

8. Определение достоверности. Коэффициент корреляции будет достоверен лишь в том случае, когда он превышает свою ошибку в 3 – 4 раза.

Этот метод применяется, когда число парных вариант не превышает 30, а числовые значения коррелирующих признаков не велики, по формуле:

 

rxy = å d xd y

√å d2x* å d2y

 

где rxy- коэффициент линейной корреляции между двумя признаками х и у;

 

 

d – отклонения от средних арифметических данных х и ряда у.

Этот метод более точен.

 

БИЛЕТ 10

1. Проблемы лекарственного обеспечения:

Лекарственное обеспечение – это совокупность материальных, организационных и структурно-функциональных мер, включая контроль качества, направленных на обеспечение населения и лечебно-профилактических учреждений лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, диагностическими, дезинфицирующими средствами, парафармацевтической продукцией, разрешенными к применению на территории Российской Федерации.

Целями лекарственного обеспечения являются:

- обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в соответствии со стандартами лечения;

- эффективное использование финансовых ресурсов территориальных фондов ОМС, предназначенных для приобретения лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

- рациональное использование лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

- улучшения качества медицинской помощи;

- устранение дефицита лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

Основным приоритетом государственной политики в области лекарственной помощи является гарантированное медикаментозное обеспечение больных при оказании медицинской помощи в рамках Программ государственных гарантий. Несмотря на то, что ситуация с лекарственным обеспечением несколько улучшилась, неизменными остаются следующие проблемы:

1. Недостаточность финансирования и дефицит бюджетов всех уровней и ОМС.

2. Возрастание роли медикаментозной составляющей в лечебно-диагностическом процессе.

3. Нерациональное использование средств ОМС на лекарственное обеспечение.

4. Переход к рыночным отношениям, выход на отечественный рынок иностранных фармацевтических фирм и новые технологии обеспечили огромный выбор доступных лекарственных препаратов.

5. Фармацевтический рынок характеризуется большим разбросом цен на лекарственные препараты, обладающими аналогичными свойствами.

6. Недостаточная информированность медицинских и фармацевтических работников о свойствах новых лекарственных средств.

7. Коммерциализация системы лекарственного обращения и удорожание лекарственных средств.

8. Наличие нескольких источников финансирования (бюджет, обязательное медицинское страхование, платные услуги) требует отдельного учета используемых ресурсов, в том числе и медикаментов.

Помимо финансовых, существуют и организационные проблемы лекарственного обеспечения ЛПУ, характерные для многих территорий России:

- недостаточное использование в лечебном процессе стандартов лечения, отсутствие формуляров в ЛПУ, что дает возможность применять ЛС с недоказанной клинической эффективностью, но с высокой стоимостью, затрудняет определение потребности в ЛС, планирование их закупок, организацию снабжения;

9. Низкий уровень доходов населения.

- недостаточное использование в лечебном процессе стандартов лечения, отсутствие формуляров в ЛПУ, что дает возможность применять ЛС с недоказанной клинической эффективностью, но с высокой стоимостью, затрудняет определение потребности в ЛС, планирование их закупок, организацию снабжения;

- несовершенная система закупок ЛС (несогласованность действий между ФОМС, органами управления здравоохранение, руководителями ЛПУ; закупки ЛС в малых фасовках, без учета норматива товарных запасов, назначений, без проведения фармакоэкономического анализа и т.д.);

- несовершенная система учета потребления лекарств, а также контроля за их рациональными закупками и использованием;

- нерешенность вопросов обязательной организации аптечной службы в ЛПУ;

- ограничения при лицензировании аптек, не позволяющие им в полной мере выполнять функции фармацевтического подразделения;

- несоответствие статуса аптек ЛПУ их обязанностям по лекарственному обеспечению.

В настоящее время действует положение, согласно которому аптека ЛПУ организуется на правах отделения, а ее руководителем является заведующий отделением. По мнению Солонининой А.В. «действующее положение об аптеке ЛПУ приводит к несбалансированности прав и ответственности руководителя аптеки, который, с одной стороны, несет ответственность за лекарственное обеспечение больницы, но с другой – ему не всегда позволяют принимать участие в принятии решения по выбору препаратов для закупок. При существующей структуре ЛПУ в функции аптеки по закупке может вмешаться любой вышестоящий руководитель. В результате деятельность по лекарственному обеспечению оказывается нескоординированной, что приводит к нерациональному расходованию финансовых средств ЛПУ».

Реформирование лекарственного обеспечения

В современных условиях большое значение приобретает рационализация применения лекарственных средств и эффективное использование средств бюджета и обязательного медицинского страхования на их закупку. Решению этой задачи должны способствовать разработка и реализация территориальных целевых комплексных программ организации лекарственного обеспечения в системе ОМС, утверждаемых Постановлением Администрации субъекта РФ.

С целью рационализации использования финансовых средств бюджета и средств ОМС в ряде территорий (Свердловская, Ростовская, Калужская области, Республика Коми) разработали программу гарантированного обеспечения лекарственными средствами учреждений здравоохранения, работающих в условиях ОМС через систему страховых аптек. Программы утверждены органами исполнительной власти субъектов федерации (Главами или заместителями глав администраций по социальным вопросам).

В вышеуказанных территориях определен перечень лекарственных средств, необходимых для выполнения территориальной программы ОМС, создана сеть страховых аптек, отрабатываются вопросы движения медикаментов и финансовых средств, создается единое для территорий информационно-маркетинговое пространство.

Даная работа проводится совместно с органами управления здравоохранения, фармацевтической службы и территориальными фондами ОМС..

Результатом реализации программы является обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и создание условий для повышения качества медицинской помощи, возможно при одновременной минимизации расходной части бюджета учреждений здравоохранения.

В соответствии с программами лекарственного обеспечения администрация субъекта Федерации (города, района) утверждает страховые аптеки и определяет предельный размер торговой наценки на лекарственные средства. В функции страховых аптек входит формирование заказа на ЛС на основании заявок медицинских учреждений, заключение договоров с поставщиками лекарственных средств и поставка лекарств в медицинское учреждение.

Кроме того, помимо разработки и реализации целевых коллективных программ лекарственного обеспечения важно достичь и экономического эффекта, т.е. рационального подхода к расходованию средств ОМС и бюджета на медикаменты, основными методами которого являются:

- персонифицированный учет ЛС в ЛПУ, достижения адресности лекарственной помощи;

- создание формуляров и ограничительных перечней жизненно важных и необходимых ЛС;

- проведение тендеров (конкурсов) на закупку ЛС;

- заключение тарифных соглашений (определение фиксированных цен на закупаемые ЛС).

Абоймов В.В. считает, что одним из важнейших способов оптимизации расходования средств обязательного медицинского страхования на лекарственное обеспечение является: создание и широкое практическое внедрение формулярной системы ЛС, как на федеральном)федеральный формуляр), так и на территориальном уровнях (территориальные формуляры).

Основной целью формулярной системы является достижение максимального клинического эффекта при лечении определенного заболевания у конкретного больного путем применения наиболее экономически выходных методов фарматерапии. При этом первичным инструментом, определяющим затраты и преимущества, получаемые при различных методах терапии, является фармакоэкономический анализ.

Внедрение формулярной системы ЛС должно привести не просто к сокращению затрат на закупку препаратов, а сокращению расходов системы ОМС в целом, необходимых для выполнения Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.