Организация стационарной помощи. Задачи по реформированию стационарной помощи населению.

Больница не только является медицинским учреждением, где население получает комплексную медицинскую помощь (одновременно лечебную и профилактическую), но и служит центром обучения медицинских работников и центром биосоциальных исследований. Это определение расширяет традиционное представление о больнице как о месте лечения и облегчения страданий больных.

Развитие стационарной медицинской помощи в последние годы происходит по следующим направлениям: строительство крупных многопрофильных больниц и реконструкция существующих; создание специализированных учреждений или отделений в многопрофильных больницах; постепенное стирание границ в уровне и объеме стационарной помощи, оказываемой в городе и сельской местности; повышение уровня материально-технической оснащенности; специализация и усовершенствование медицинских кадров. Обеспеченность больничными койками взрослого населения в России составляет в среднем 13 коек на 1000 жителей, детского (до 14 лет) — 9 коек на 1000 детей.

Организационные формы оказания стационарной помощи населению, структура больничных учреждений и их размещение зависят от уровня и характера заболеваемости и возрастно-полового состава населения, особенностей его расселения. Медицинская помощь может быть оказана в специализированных отделениях крупных многопрофильных больниц, а также в специализированных больницах (кардиологических, онкологических, психиатрических и др.). В настоящее время в России основными стационарными учреждениями являются центральные, районные, городские, областные и республиканские больницы. Уровень госпитализации населения составляет около 21%.

Современная региональная система состоит из трех групп больниц, различных по объему и функциям. В первую группу входят больницы, которые обслуживают только местное население и выполняют локальные функции. Обычно они имеют отделения по терапии, хирургии, акушерству, инфекционным и эндемичным для района заболеваниям.

Вторую группу составляют больницы, которые осуществляют промежуточные функции и оказывают специализированную помощь населению более обширной территории. В них есть дерматологическое, офтальмологическое, оториноларингологическое, урологическое и другие отделения.

Третья группа включает крупные больницы, которые выполняют локальную, промежуточную и региональную функции, охватывают большую территорию широким спектром специализированной помощи (современная терапия рака, грудная хирургия, кардиология и т. д.).

Сельские больницы составляют отдельную, четвертую, группу. Они играют роль элементарного медицинского и больничного центра в отдаленных селах.

В зависимости от вида, объема и характера оказываемой медицинской помощи городские больницы подразделяются на многопрофильные и специализированные. По объему деятельности стационарные учреждения бывают различной категорийности (мощности), а по системе организации — объединенными или не объединенными с поликлиникой.

Развивается сеть специализированных центров и клиник научно-исследовательских институтов (онкологических, хирургических, кардиологических, пульмонологических, нефрологических, гастроэнтерологических, микрохирургии, специализированных детских и др.). Важно обеспечить преемственность между поликлиникой и стационаром с целью непрерывности лечебно-диагностического процесса. Она достигается путем обмена информацией между врачами поликлиники и врачами стационара о состоянии больных, активного привлечения врачей стационара к участию в диспансеризации, осуществлению совместных мероприятий по повышению квалификации (клинические конференции, консультации и др.).

3) ЭТАПЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1 ЭТАП - составление плана и программы исследования.

П этап – сбор материала.

Ш этап – обработка материала (шифровка, группировка, сводка, вычисление относительных величин, средних величин, графическое их изображение).

1У этап – статистический анализ и оформление результатов исследования, выводы, предложения с указанием путей их внедрения в практику.

У этап – внедрение результатов исследования в практику и оценка эффективности.

Эти этапы – строгая методическая последовательность выполнения исследования.

1 этап. Содержание плана статистического исследования.

Всякая работа требует плановости, а тем более исследовательская деятельность. Поэтому начинать ее надо с составления плана. В плане предусматривается последовательность выполнения отдельных элементов работы в отдельные, определенные временные интервалы.

План должен начинаться с названия темы исследования, ее цели и задач. Цель и тема исследования должны быть четко сформулированы. Например, если мы решили изучить травматизм, то надо установить, какой травматизм – бытовой, производственный, спортивный. Далее необходимо определить объект (город, район, завод, школа, цех, дети, рабочие) и время исследования. Наименование темы, например, может быть таким –«Производственный травматизм у работающих на Н-ском заводе за 2003 год». После этого необходимо выработать рабочую гипотезу, которая должна помочь в составлении программы исследования. Например, мы предполагаем, что уровень травматизма может быть неодинаков у мужчин и у женщин, у разных возрастных групп. Возможно имеется зависимость частоты травм от локализации и вида травмы, от времени суток, месяца, года, места, где произошла травма.

Требуется выбрать метод исследования: сплошной или выборочный. При сплошном методе изучают генеральную совокупность – все возможные для данного исследования единицы наблюдения (т.е. элементы данной совокупности, случаи того явления, которое мы изучаем), например, каждый случай производственного травматизма работающих на Н-ском заводе за 2003 год. При выборочном методе изучают выборочную совокупность, которая должна быть репрезентативной, т.е. представительной (в отобранной части должны быть представлены все элементы и в том же соотношении, как в генеральной совокупности. Например, если мужчин на заводе 60%, а женщин 40%, то в выборочной совокупности их доли нужно сохранить теми же). Выборочная совокупность должна соответствовать следующим требованиям: а) она должна быть достаточной по количеству единиц наблюдения, существуют специальные формулы для расчета такого минимально необходимого числа наблюдений; б) она должна быть максимально типичной (репрезентативной) для всей генеральной совокупности.

Самый простой способ получить типичную выборку – применить механический отбор единиц наблюдения – взять, например, для изучения каждый пятый, десятый, двадцатый случай. Существуют и более точные способы получения выборки.

Выбирают вид исследования по времени наблюдения: текущее – за интервал времени (на протяжении года или другого времени) или единовременное – на какой-то момент времени (перепись населения) или дату (медосмотр).

Планируют время исследования, например, 3 года или 1 месяц.

Выбирают единицу наблюдения (каждый отдельный элемент изучаемой совокупности - т.е. рабочий, ребенок и т.д. или каждый случай травмы, заболевания и т.д.).

Включают в план, какие средства потребуются, источники финансирования и руководителя исследования.

Программа исследования включает в себя:

1) программу сбора материала;

2) программу разработки материала;

3) программу анализа.

Рассмотрим подробнее:

1) программа сбора материала – представляет собой бланк, на котором указана единица наблюдения и перечислены вопросы, по которым нужно получить сведения об этой единице наблюдения. Каждый такой вопрос называется учетным признаком. Например, форма истории болезни является документом на каждого больного. На карточке истории болезни перечислены учетные признаки, по которым каждый врач стационара должен собрать сведения. Это: ФИО, пол, возраст, семейное положение, диагноз заболевания и др. Врачи сами не составляют программы сбора материала, а пользуются утвержденными формами (бланками). Делается это для получения унифицированных данных.

Требования к программе сбора данных: а) не упустить ни одного существенного признака (возраст, исход травмы); б) не загромождать программу ненужными признаками (партийность); в) каждый учетный признак (вопрос) должен быть четко, ясно, кратно сформулирован, рационально расположен и пронумерован; г) необходимо предложить варианты ответов на каждый вопрос, которые при заполнении будут лишь подчеркнуты. Например, учетный признак «семейное положение: женат, брак зарегистрирован; женат, брак не зарегистрирован; холост (никогда не был женат, вдовец, разведен)».

2) программа разработки материала заключается в разработке макетов статистических таблиц, в соответствии с которыми затем будет выполняться следующий (третий) этап исследования.

3) программа анализа материала включает в себя осмысление исследователем следующего: какой результат он предполагает получить, какие показатели он будет рассчитывать, каким будет литературное оформление результатов; формулировка выводов, внедрение результатов исследования в практику.

П этап. Сбор материала.

Сбор материала – заполнение составленных и размноженных программ исследования. Используют методы интервьюирования, самозаполнения анкет, выкопировки данных из медицинской и другой документации, непосредственного наблюдения (измерение роста, артериального давления и т.д.).

Врачи заполняют утвержденные программы сбора сведений о больных – истории болезни, амбулаторные карты, статистические талоны, больничные листы.

Таким образом, ежедневная работа врача есть выполнение второго этапа исследования.

Ш этап. Обработка материала.

После заполнения программ сбора материала следует произвести шифровку материала. Шифровка – это технический прием, который заключается в установленном обозначении регистрируемых признаков, чаще арабскими цифрами.

Например: образование 1-среднее, 2 – средне-специальное, 3 – высшее.

Группировка – расположение статистических данных путем их объединения в качественно однородные группы. Например, по полу: 1 – мужчины, 2- женщины; по возрасту: 1 – 15-19 лет; 2 – 20-24 г.; 3 – 25-29 лет; образованию; стажу работы; диагнозам; исходу заболеваний и т.д.

Для группировки заболеваний используется международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти. При группировке признаков наблюдения нужно стремиться, во-первых, использовать виды группировок, применяемые при подобных исследованиях другими авторами, чтобы иметь возможность сравнивать полученные данные. Во-вторых, следует помнить о том, что закономерности или типичные черты явления, а также влияния и взаимосвязи факторов выявляются только при достаточном количестве наблюдений. Большое дробное количество группировок может привести к нежелательному размежеванию материала и не даст возможности уловить закономерность.

После того, как все признаки, записанные в программе исследования, будут зашифрованы, приступают к разработке и сводке материала. Например, истории болезни сначала раскладываются на группы в соответствии с диагнозом, а затем уже каждая такая группа разбивается по полу, возрасту. Подсчитанные количества единиц наблюдения в каждой группе вносятся в макеты таблиц, рассчитываются относительные величины и др. В процессе сводки должны быть сопоставлены и скомбинированы отдельные группы признаков или выявлены связи между явлениями. Результаты статистической сводки систематизируются в таблицах, в которых цифровой материал становится более наглядным, облегчается сопоставление показателей и их анализ.