Идея целостного подхода к больному в медицине.

Идея целостного подхода к больному в медицине.

В истории европейской медицины 2 осн школы, по разному понимавшие сущность телесной патологии.

-Школа первых анатомов, кот трактует болезнь как поражение опред материальных структур тела, повреждение отдельных органов. Осн принцип, тезис – «у человека болезнь», как нечто, пришедшее извне

 

-Другая школа. Школа психиков, школа Гиппократа. Понимает болезнь иначе. Болезнь етсь рсстройство отноешний между чел и миром. Отсюда осн принцип, кот руководствуются врачи этой шоклы - челвоек болен - человек как целостность.

 

Разное понимание телесной патологии проходит через всю историю медицины до наших дней

 

Нас интересует Гиппократ школа, в кот сформулированы принципы холистического подхода к больному. В чем именно, в каких положения, в какие правила работы с больными воплощается холистич подход.

Принципы Гиппократа

1. Лечить не болезнь а больного

2. знать и учитывать в раб с пац его инд особенности. Отсюда шаг к изучению темпераментов. Необходимо изучать душеные сост пац, его мысли, речь, молчание.

3. еще принцип целостного подхода - щадить - то есть не навредить. Помогать природе. Т е использовать в работе, использовать его компенсаторные ресурсы.

4. в рамках этого холистич подхода в евр медицине впервые сформулированы этич принципы работы с пациентом (и с клиентом), принципы врачебной деонтологии- реализация принципа «не навредить».

Врач становится философом.

Принципы как предпосылки в медицине, необход для возникновения психосоматики в медицине.

 

Если обратиться с более недавнему времени и попытаться посмотреть, как в относительно недавнем прошлом в мед воплотились принципы холистич подхода - можно взять в кач примера несколько имен нашей отеч клинич школы. Идеи Гиппократ оказывали влияние на мед на протяж целого столетия 19-го. Опред принципы и правила работы врачей с больными. Целостная школа, сущ на протяж почти 100 лет.

 

Несколько имен и несколько осн правил, кот следует медицина холистич направления

 

Мудров - врач, терапевт, первая треть 19 века. Основоположник русской мед школы. Врач-философ. Умер во время работы на холере, в нач 30 годов 19 века (период Болдинской осени).

Современник Пушкина.

Его осн принципы работы с больными психологические были сформулированы в его публичной лекции в МГУ после изгнания французов из Москвы.

1. болен целостный организм, целостный чел, а не отдельных орган.

Врачевание как некое соединение ремесла и искусства. В этом смысле наша практич деятельность, направленная на помощь, в рамках такого подхода есть тоже врачевание. Врачевание не состоит в лечение болезни, ни в лечении ее причин. Врачевание состоит в лечении самого больного. Чтобы правильно лечить больного, надо узнать его во всех его отношениях, потом узнать причины на тело и душу его воздействовавшие, а потом объять круг всех болезней. И тогда болезнь сама скажет имя свое и покажет наружный вид.

2. 2 тезис. Телесные болезни могут возникать вследствие психических переживаний и травм. Одни болезни возникают от телесных причин, другие же от душевных возмущений. (Т е возможность психогенеза телесных расстройств подчеркивается).

3. больной всегда обнаруживает опред признаки психических изменений. Почему? Потому что больной делается крайне сомнительным, в частности к искусству нашему.

4. 4 тезис о необходимости психотерапевтич работы с больными, страдающими телесными заболеваниями. Он говорит - есть душевные лекарства, кот врачуют тело. И они подчерпываются из науки мудрости - психологии.

 

Другое имя Захарьин. Ученик Мудрова. Это вторая половина 19 века. Учитель Чехова как врача и лечивший Чехова. Разделяя идею целостного подхода в медицине, разрабатывает свой оригинальный метод беседы, расспроса больных, целью кот явл изучение внутр состояние чел. Его отношение к болезни, его предпочтения, оценки, личностные качества. Расспрос, в кот акцент на выявление вкб. Пользуясь этой методикой можно было хорошему врачу поставить диагноз, не пользуясь даже инструментальными исследованиями.

 

Еще имя - Остроумов. Разделяя принципы представителей этой школы, дополняет их, чтобы правильно работать с больным, оценивать его личность в целом, необходимо изучение семейного анамнеза. Его интересует не только факт физического наследования. Обращает внимание на фактор психологического наследования.

 

Можно назвать имена Корсакова Ганнушкина, кот обратили внимание, что психика больного, чем бы он не страдал, всегда оказывается измененной. Что врач может быть источником ятрогении, патологии.

На протяж всего столетия эта школа сущ в России, на Западе, потом эти идеи стали отодвигаться в прошлое.

В середине 19 века - поворотный момент в истории медицины. Период отхода от традиций Гиппократовской медицины. В связи с появлением новых науч данных о строении человека. О функциях различ телесных систем. В Германии появляются идеи Вирхова кот разработал свое представление о сущности патологии. Разработал теорию целлюлярной или клеточной патологии. Это очень спец вещи. Осн принципом становится - всякая болезнь организма - есть болезнь конкретного органа. Сущность болезни надо искать в поражении клеточных структур. Новые знания, кот стали доступны врачам, позволили на новом уровне вернуть идею организменного подхода к человеку. Это подход экспер, было получено много данных, но принцип работы с органом и клеточной патологией на долгие десятилетия увел врачей от целостного подхода. Больной как чел выпал из поля зрения врачей

 

2. Поведение типа А: психологический аспект изучения.

Проблема агрессии, враждебности. Типы методик.

Феномен поведения типа А был выделен и описан не психологами, а врачами кардиологами Фридменом Розенманом. Первая публикация 1959 год. Работали с больными, страдающими патологиями сердца и сосудов. Обратили внимание, что это лица, обладающие опред поведенческим контуром. Высказали мысль, что психологич исследования в клинике больных, изучение личности больных, их сознания, себя не оправдали. Это субъективно, как и вся психологич отрасль. Опираться надо на объективные данные. Такими объективными данными может служить поведение. (Бихевиористы высказывали аналогич мысль).

Опираясь на этот тезис, они описали поведенческий симптомокомплекс, хар для лиц с одной формой патологий ибс, с осложнением в виде инфаркта миокарда.

 

Сущность феномена.

Для лиц, с поведением типа А характерно:

конкурентность, стремление к выраженным высоким достижениям.

Для этих лиц хар агрессивность в поведении, сопровождающаяся нередко скрытой враждебностью.

Торопливость, нетерпение в поведении,

тревожность (это уже эмоции)

взрывная речь, напряженность мышц лица,

ощущение постоянного цейтнота в жизни.

Ответственность с сильной вовлеченностью в работу.

Следовательно это лица соц активные, энергичные. Деятельные, борцы, кот расплачиваются за эти свои качества патологией сердца и сосудов.

 

Это та выразит статистика, кот многократно приводится в разных работах и показывает высокую степень связи между этим контуром поведения и заболеванием (первонач на мужчинах):

Мужчины в возрасте от 39 - 49 лет - если они обнаруживают поведенч симптомокомплекс в 6.5 раз чаще заболевают ибс, чем те, кто не обнаруживает

Муж от 49-59 - в 2 раза чаще заболевают.

До 30-35 лет люди с этим поведенч комплексом - в 1.6 чаще обнаруж заболевания сердца типа ибс.

 

Поведение типа А - сочетание очень разнородных средств, сочет мотивация, особенности целеполагания, эмоц, поведенч.

Какие явл наиболее патогенными. Как полаг многие авторы - 3 наиболее патогенных осн признака

1. конкурентность - жизнь в режиме сравнения - я - другой

2. нехватка времени - большое колич дел на короткий промежут жизни

3. враждебность. Подавл большинством именно враждебность р как наиболее выразит признак риска заболеваний сердца.

 

Некот факты, кот свидетельствуют о связи этого показателя враждебности с заболев сердца.

 

Напр работы Вильямса с соавторами популяц исследования, берутся большие выборки испытуемых – 400 чел. В др до 3000. Выборка диагностируется на враждебность - используются опросники. Используется тест руки. Корреляц тип исследований.

Те, кто показывает низкую враждебность в пролонгированном исследовании обнаруживаются серд - сосуд патологию в 48% случ

Те, у кого высокая враждебность - в 70% случаев.

 

Другое исследование корреляционное. Берется выборка студентов – врачей, кот еще в студ годы обследуются на степень выраженности враждебности. Затем спустя много лет исследуется выборка этих врачей и выраженность серд сосудистой патологии.

Чем выше была враждебность, тем чаще обнаруживаются сер - сосуд заболевания.

 

Такого рода много работ. Вызывают ряд вопросов. Потому, что разные авторы работая с популяц выборками часто в кач синонимов используют понятия - агрессивность, гнев, враждебность. И т о создается впечатление, что результаты исследований, проведенных в разные годы в разных науч школах очень трудно сравнить. Возникает проблема доверия этим результатам и проблема упорядочивания системы понятий.

 

Одна из таких попыток упорядочивания системы понятий была предпринята амер Бассом. Опираясь на опред представления о структуре психики вообще, делает попытку соотнести понятия агрессия, гнев и враждебность. Выделяет поведенч аспект анализа, эмоц составляющую в структуре психики и когнитивные процессы.

-Враждебность - когнитивная составляющая

-Гнев - эмоциональная.

-Агрессия - поведение.

Возражают разные авторы, что враждебность не всегда ведет к агрессии. Кр того, эмоц состояние, кот при этом возникает при этом, не всегда гнев. Палитра эмоц сост шире. Это м б переживание вины, это м б тревожность.

 

Остается вопрос - что есть враждебность, каков психологич статус этой категории, этого феномена.

В отеч литературе делаются небезуспешные попытки определения психологич статуса этого понятия.

Ениколопов Ахматовская. Делают попытку опред психологич статуса этого феномена.

Враждебность как сост часть поведения А - рассматривается как негативное отношение в самом широком смысле слова. (Отношение – как это понятие используется в теории личности Мясищева).

Какие это отношения.

Авторы выделяют несколько параметров анализа этго феномена

1. объект отношения. Это м б люди, животные, неживые объекты, события разного рода, абстрактные явления – прошлое, будущее, настоящее, жизнь в целом

2. широта, распространенность враждебности. Враждебность м рассматриваться как локальная или генерализованная. Вплоть до враждебной картины мира, негативной.

3. разная степень выраженности враждебности. В колич отношении.

4. разная степень осознанности субъектом.

5. Различные качественные проявления враждебности

-вражд в действии

-вербальная

6. Разная степень устойчивости враждебности

Авторы создают возможность полифакторного описания феномена.

 

В раб этого цикла исследуются разные больные с разными заболеваниями.

Обнаруживается, чем более генерализованный характер носит враждебность, чем более устойчиво она провялятся в поведении и жизни человека, тем выше патогенная роль влияния этого фактора на здоровье.

В частности высокие показатели враждебности обнаружены

у лиц с ба, хроников. Чем выше показатели враждебности, чем более она выражена, тем больше риск возникновения патологии. Обнаруживается вражд у больных с ба,

с депрессиями,

у больных с аддикциями - наркоманиями, зависимостями разного рода.

Высокие показатели вражд, как главного радикала повед типа А - у лиц с комплексом жертвы (чертами делинквентности),

у лиц попад в автомобильные аварии.

Наблюдаем картину- феномен, выделенный как локальный, в дальнейшем расплывается, растворяется, обнаруживает себя в более широком круге лиц с дефектами поведения.

 

Лица, враждебные, ставят пред собою заведомо высокие цели, цели многочисленные. Жизнь в режиме цейтнота. Следовательно заведомо чаще других людей создают для себя стрессовые сит, сит напряженности, сопровождающиеся выс уровнем эмоц напряжения.

Эти высокие уровни эмоц возбуждения, с активацией всех физиологич систем - это ведет к повышению свертываемости крови, следовательно повышается риск тромбообразования.

Эмоциональное и физич возбуждение сопровождается учащенным сердеч ритмом, кот способствует повыш степени аккумуляции холестерина на сосудистой стенке.

Эмоц возбуждение с активацией сопутствующих физиологич систем приводит к повышению артериального давления. Мониторирование ад - у лиц с типом поведения А артериальное давление на 10 ед выше верхние показатели давления. В среднем 137 единиц. И это в сит цейтнота и напряженности приводит к огрублению сосудистых стенок, облегчая образования склеротич бляшек.

Можно сказать, что высокие показатели вражд в структуре повед типа А создают неблагоприятный физиологич фон для ибс, с возможным риском для инфарктом миокарда

 

Откуда берется поведения типа А

Должны быть врожд предпосылки, слабость нс. Но и жизненный опыт, опред стиль жизни, в т ч профессиональный.

Стиль жизни действительно вносит существенный вклад. Поведение типа А было описано на мужской популяции. Совр исследования показывают, что муж и женс популяции уравниваются. Частота серд - сооуд заболеваний в женск популяции сейчас почти такая же как в мужской.

 

Методики.

Те же самые типы методич средств.

Опросники

Различ вар клинико- психологич интервью

Проективные тесты. В частности на мотивацию достижений.

Методики, позволяющ оценивать особенности целеполагания

Уровень притязаний.

 

Несколько примеров интервью. Как оно строится.

Данные описаний.

Фридман и Р составили описательные идеальные портреты чел с поведением типа А.

«Ходит быстро. Глаза живые. Быстро бегают. Улыбается косо. Садится на краешек стула. Пальцы часто сжимаются в кулак. Речь быстрая. Лицо - в нем чувствуется некот враждебность, концентрирующаяся в глазах».

 

Опросник Дженкинса - адаптирован к нашей популяции. Используется на протяж лет 20 при изучении лиц с серд - сос патологиями.

Вопросы:

Вы всегда ходите и делаете все быстро.

Чувствуете ли вы, что вам постоянно не хватает времени.

 

Возможность применения простых экспер приемов, кот используются в отеч практике. Цикл работ на кафедре ОП - Бороздиной. Это пример возможности экспер строго исследования таких сложных феноменов. Работы есть в вестнике мгу.

Осн параметры кот оцениваются –

-самооценка,

-уровень притязаний,

-тревожность.

На соотношении этих 3 показателей автор выделяет психологич параметр риска, называя эти элементы триадой психосоматич риска

- Самооценка - Дембо - Рубинштейн. Дается много шкал – ум, характер, самочувствие и т д.

- Исследуется уровень притязаний. В кач тестового материала используются матрицы Равена

- Тревожность с пом опросников - шкала тревож MMPI или Спилбергера.

 

Один интересный экспер факт. Уровень притязаний хар структур целеполагания, устойчивость целей.

Получаются факты расхождения между самооценкой и уровнем притязаний. В здоровой популяции.

Напр самооценка м б высокой, а притязания низкими. Диссоциация. Это говорит о том, что для удержания выс самооценки все средства хороши. «Не притязаю на многое, зато добиваюсь успеха».

Возможна обратная картина.

Чем выше индекс расхождения между самооценкой и уровнем притязания, тем выше показатели тревожности.

Если чел все время живет в этом режиме - хронич тревожность. Она дает – механизмы, кот описаны в школе Ал. Повыш иннервация и т д.

 

Потом дополнилось исследованием больных. Подтвердилось, что при психосоматич заболеваниях эта диссоциация обнаруживается так же и более ярко выражена

 

В итоге –

пусковая сит - конфликт

Инд различия - связ с налич или отсутствием враждебности

Выбор органа - Х-фактор. Врожденная и наследственная слабость органа.

 

 

Динамика ВКБ.

Что такое ВКБ. Динамика – есть возрастная и есть в ходе адаптации к болезни. На примере метода лечения.

Любое заболевание, особенно если приобретает хронич течение, создает особую жизненную ситуацию, не может не вызвать повышенного внимания человека к сит, собственной судьбе. Т о соматич заболевание, приковывая к себе внимание пац снова. Как и на ранних этапах онтогенеза побуждает человека к самопознанию - познанию себя в качестве больного. Т е снова возникает у только что заболевшего человека - проблема овладения собственным телом в его новом качестве. Аналогично овладению своим телом на ранних этапах онтогенеза.

Активность познания себя в кач больного порождает особый психологич феномен, получивший название - субъективная или внутренняя картина болезни

 

Первые попытки выделения этого феномена были предприняты врачами

Захарьин.

Гольдшейдером - кот описал феномен аутопластической картины болезни – то есть картина болезни, созданная самим человеком.

Несколькими годами позже, в середине 30-х терапевт Р А Лурия - отец А Р Лурии - предложил термин внутр картина болезни. Он был ориентирован на работу. Лечение человека как человека.

В литературе параллельно понятию аутопластичекая, внутренняя - используются понятия - сознание болезни, переживание болезни, концепция болезни.

Лурия - называет внутр картиной болезни все то, что испытывает и переживает больной. Всю массу его ощущений, переживаний, оценок собственной болезни. Он противопоставляет внутр картину болезни объективной картине, кот получает врач.

Т о вкб - отражая внутр представление пац, с одной сторны м характеризовать пац как личность. С др стороны зашумлять объективную картину болезни

Вкб - это образ болезни, как элемент образа Я, образа телесного Я (если говорим о телесной болезни).

Динамика вкб состоит в изменении ее компонентов, переструктурировании. Связана прежде всего с ходом самой болезни, ее течением. М б связана с лечением, ходом лечения, со сменой разных приемов, методов лечения. Эта динамика м наблюдаться и при длительном применении одного какого-либо средства будь то фармакология или психотерапевтич способ лечения

Чтобы проиллюстрировать какова эта динамика вкб, рассмотрим пример заведомо тяж заболевания, в лечении кот с пом одного метода хорошо проступают признаки переструктурирования вкб

Довольно давняя работа. Изучалась

динамика вкб у больных с хронич почечной недостаточностью. Это не псхиосоматич заболевание.

Это тяж заболевание с серьезными органич поражениями, существенным нарушением функции почек, роль кот в обмене веществ велика

Больные с хпн как правило проходят лечение с пом аппарата искусственной почки, с пом гемодиализа - с пом аппарата, кот помогает очистить кровь от шлаков.

Процедура требует дисциплины как от персонала, так и от больного. Лечение длительного радикального результата, в смысле излечения не приносит. Больной с разной частотой проходит эту процедуру - 2- 3 раза в неделю. Сит и физич и психологич тяжелая. Возникает зависимость от аппарата.

Сит сопровождается негативными эмоц сост - неуверенность, тревога, страх, все ли идет правильно. Радикальный способ лечения - пересадка почки - это операция, кот вызывает много тревог, волнения, неуверенности, страх отторжения. Больной попадает в сложную жизненную ситуацию.

 

Как меняется структура вкб.

1. Больные попадают на гемодиализ в тяж сост. Но уже первые эпизоды снимают часть симптоматики, улучшают физич самочувствие. Т о на первом этапе гемодиализа у еще неопытного пац возникает чаще неоправданная надежда на хороший исход, даже на излечение. На этом этапе на фоне физич улучшения на первое место в вкб выходит эмоц компонент с элементами эйфории. С элементами некритичности. Это несколько благодушное сост приводит к тому, что больной открыт контакту с врачом, психотерапевтом, психологом. Готов обсуждать свои проблмы. Готов к возвращению своих жизненных планов. Но на первое место вых эмоц реакция эйфории.

Для психотер эта реакция эйфории д стать центральным звеном коррекции. Звеном, кот требует вмешательства, некот снижения. Как показ опыт, чем выше эйфория на этом этапе, тем более резкий характер носит потом реакция разочарования, с депрессией и тд.

 

2. На след этапе лечения, становящегося более привычным, пац обнаруживает, что сост его улучшилось, но коренным образом не изменилось. Что его жизнь остается связанной с аппаратом, что вырваться из этого круга не удается. На этом этапе на смену эйфории приходит реакция разочарования в надеждах, в успехе лечения. И т о на этом этапе на первый план м выступить депрессивные реакции. Но главным становится интеллектуальный компонент вкб. Т е вся активность, доступная больному нач сосредотачиваться на том, чтобы максимально много узнать о болезни, ее симптоматике, течении. На помощь приходят разные средства - оценки мед персонала, врачей. Очень важно в какой форме, формулировках звучат эти оценки. Если они высказаны бестактно они м вызывать ятрогенные реакции - ятрогении - т е симптомы, вызванные неосторожным словом врача или персонала.

Другим источником знаний о болезни становится общение с другими больными. Обмен информацией, опытом. Этот источник инфо м также содержать ятрогенные компоненты. Если больной общается с пац, у кот не вполне удачно проходит лечение.

Больной обращается к литературе.

По мере того, как расширяется круг знаний больного о болезни, изменяется характер отношений больного к персоналу, врачам, психологам, если они вовлечены в процесс лечения. Изменяются оценки этих лиц потому, что больной накапливает достаточно знаний, нач критически оценивать. В силу выделения интеллектуального компонента, переосмысления ситуации больной становится замкнуты. м отмечаются случаи вербальной агрессии в отношении персонала, больных. Больной становится труден.

На этом этапе вкб должна стать объектом внимания и коррекции. Коррекцию следует направить на интеллектуальный компонент вкб. Т е по возможности снять все ятрогенные моменты, кот связаны со знанием больного о болезни. Т е необходим контроль за инф, кот получает больной. Просеивание этой инф, чтобы у больного не возникало реакций недоверия и тд.

Т о подбор литературы, компоновка палат, психологич климат отделения. Это все моменты, кот должны находится под контролем психолога, ведущего психологич сопровождение этих больных

 

3. 3 этап - хронического гемодиализа. Больной адаптируется к жизни в этих ограничивающих условиях. На этом этапе - переструктурирование вкб. На этом этапе остается ведущим интеллектуальный компонент. отношение к персоналу строиться через призму своих отношений.

Как правило отношения поверхностные. Больной не откровенен. Его собственная внутр жизнь наполнена часто страхами, сомнениями.

Вместе с тем на этом этапе нач прослеживаться мотивац компонент вкб. Это выраж в переосмыслении жизни в целом. Становиться понятно, что возвращение к прежней жизни невозможно. Необходим поиск новых смыслов, ценностей. Планы, цели больных на этом этапе становятся более реалистичными. Учитывается ограничивающий фактор болезни.

Коррекц работа м быть направлена но поиск нового смыслового содержания жизни

Часть больных спонтанно находит эти жизненные смыслы. Напр больная обнаружила ярко выраж альтруистич направленность - внимание к детям, забота о их благополучии, здоровье, опека по отнош к другим больным.

Это благоприятный смысловой поворот в жизни человека.

 

Т о динамика вкб состоит в изменении удельного веса того или иного компонента.

Это очень тяж заболевание, и не психосоматическое. Но от того, какова динамика вкб, какой ее компонент становится ведущим, зависит появление вторичных психосоматич обусловленных ощущений.

На фоне депрессии, на фоне когнитивных переоценок м возникнуть психосоматич симптомы по мех соматизации аффекта – тревоги, страха. Симптомы, осложняющ теч осн болезни

Психологич сопровождение - не только облегчение приспособления к лечению, но и профилактика психосоматич осложнений.

 

Аналогич динамику вкб мы наблюдем при любом хронич текущем соматич заболевании. При онкологич, язвенных поражениях, инфарктах и т д.

Динамика состоит в переструктурировании ведущих компонентов в зависимости от динамики можно перестраивать тактику коррекционной работы.

 

Еще одна модель, предложенная Ариной и Тхостовым.

Модель опирается на теоретич идеи школы Леонтьева. Осн содержание этой модели вкб.

Вкб - в рамках этого подхода также р как результат познавательной активности самого пациента - нозогнозии. Эта деятельность самопознания по своему характеру, по своей структуре такова же как прочие виды деятельности чел. Подчиняется общепсихологич закономерностям. Итогом является возникновение вкб.

Вкб рассматривается как соматоперцептивный образ, оформленный структурно как феномен сознания. Из работ Леонтьева в структуре сознания выделяются

-чувственная ткань,

-значение,

-личностный смысл

Осн характеристики вкб как сложного психологич феномена по мнению этих авторов следует искать в особенностях каждой из этих составляющих - чувств ткани, значения и личностного смысла.

 

Через призму такого структурного оформления вкб рассматривается ее динамика

1. Начало. Первый этап становления вкб выражается в возникновении чувственной ткани в структуре вкб. Старые эксперименты в школе Л с инвертированным зрением. Образ мира распадался на элементы, затем перцептивный образ восстанавливался. В случ становления вкб - первый этап - возникновение чувственных элементов. Этап хар тем, что пац испытывает отдельные ощущения, разрозненные ощущения дискомфорта или единичных болей. Ощущения крайне неопределенны, расплывчаты, плохо локализуются самим пац, кратковременны и плохо рефлексируются.

 

2. Чтобы возник этот соматоперцептивный образ необходим акт категоризации. Т есть когнитивного опосредования этих чувственных проявлений, ощущений, опосредование системой языковых значений. И этот акт называют актом первичного означения чувственной ткани. Вследствие этого, от того какой системой языковых знач владеет человек, насколько дифференцирована, зависит качество этого первич означения. Ассоциация в сторону алекситимии, если не развита система значений, этот процесс не будет совершенным.

Вследствие акта означения рождается соматоперцепт образ

Ощущения меняют свое качество. Из неопред, зыбких становятся конкретными, получают свою телесную локализацию. М быть описана их интенсивность (или не описана при слабой дифферен систем значений), получают модальность, вследствие этого могут быть вербализованы.

Речь идет о интроцепции. Понятно, что путь описания с пом систем языковых значений - аналогия с экстацептивным восприятием. Ощущение жжения, давления, коле, режет. В практике человечества выработан этот путь по аналогии с экстрацепцией.

Этот путь порождения вкб. Путь от появления чувст ткани к становлению соматоперц образа - не единственный

 

Другой путь возможен. Другой путь - его логика на первом нач этапе иная - от первичного означения к появлению чувственной ткани. В этом случае при этом пути становления вкб акт означения осуществляется другим человеком, напр врачом.

Можно вспомнить Солженицына – «названное одним человеком в другом, в этом другом начинает жить».

Пример. Диспансеризация, или получение справки. Поход к врачу при субъективном состоянии полного здоровья заканчивается называнием неблагополучия, вслед за кот рождается ощущение.

 

Еще пример от называния другим человеком. Некот время назад со студентами наблюдали группу детей с врожд пороками сердца. Нетяжелыми. Обычно порок сердца корректируется в младенчестве, до 3 лет. Наблюдали детей в возрасте 7 лет. Дети, кот привезли родители. Дети не оперированные. У них нет опыта жизни в полном соматич здоровье. Собственных жалоб у детей не было, жалобы были у матерей. Провели обследование. Были сказаны слова врачами и персоналом, и у детей зафиксированы ощущений – тяжесть, боль. Сказанное порождает ощущение.

Опять выходим на проблему ятрогении - как сказано специалистом. Опыт свидетельствует, у персонала часто нет психологич грамотности, и ятрогенных эпизодов очень много.

 

Соматоперцептивный образ, возникающий вследствие акта первичного означения - это один из этапов - второй этап.

 

3. этап - формирование концепции болезни. Вследствие опосредования системы ощущений культурными стереотипами, сложившимися в данном обществе обобщенными представлениями о болезни и лечении, вследствие опосредования социо -культ мифами болезни. Такие социокульт образования существуют. Мифы болезни часто совпадают с истинной боленью, но не всегда. Есть мифы неизлечимых, заразных, неприличных болезней

Это акт вторичного означения. И т о вследствие этого совокупность ощущений, соматоперц образ обретает статус симптомов данной болезни.

 

Пример в отношении мифов болезни, кот м также иметь ятрогенное влияние.

Несколько лет назад на кафедре было проведено популяц исследование - одна группа больных онкологич больные. И больные прошедшие операцию аорто - коронарного шунтирования. Изучалось представление в популяции об этих больных.

 

В отношении онкологический - доминирует представление о тотальной неизлечимости. При доминировании этого мифа в популяции игнорируются все позитивные знания. В то же время известны обширные группы больных, кот остаются жить, и ставится вопрос о их адаптации. Напр женщины после резекции молочной железы. Своевременно проведенная операция, наблюдали большую группу женщин в разное время после операции. Наблюдали пац, оперированных в детском возрасте. Это были ампутации из-за онкологии. Их наблюдали в возрасте 20 лет. У них интересная динамика личностного развития.

Некот пораж крови у детей. Вовремя проведенное лечение - тоже в отдаленном катамнезе.

При доминировании мифа тотальной обреченности больных эти факты в популяции как правило игнорируются. Следовательно эти мифы оказывают влияние на вторичное означение.

 

Были изучены представления о заразности онко заболеваний. Значит часть популяции (проводилось на Московской) разделяет этот миф, не отвечающий реальности, но влияющий на то, как строится внутр картина больных, ориентирующихся на эти мифы.

 

Есть мифы и относительно лечения. Их очень много. Достаточно обратиться к сми. Чем более тревожна, негативна, неопред общая социокульт сит, тем больше этих мифов, кот м иметь ятрогенное влияние.

Т о качество мифа, качество социокуль стереотипа м б ятрогеным

 

4. Еще одна стадия в становлении вкб (хочется сказать формирования, но это процесс спонтанный, мы не формируется качества этого феномена). Порождение личностного смысла болезни.

Качество этого личностного смысла зависит от того, какой была преморбидная личность. Какова система ценностей, кот доминировала. Чаще всего

-болезнь - преграда.

-Болезнь - условная выгода.

-Болезнь как наказание (у верующего человека например).

-Болезнь как способ или средство, или ситуация, кот позволяет проявить свою твердость, силу духа. Возможность самоактуализации, продолжающейся в условиях болезни.

Палитра смыслов очень индивидуализирована

 

 

Резюме

-Пусковая сит - конфликт, сопряж с эмоциями

-Инд различия обусловлены профилем личности, ее складом

-Выбор органа пораж - х-фактор - врожденная или генетич обуслов слабость той или иной телесной системы.

Для психологов этот контекст работы Данбар может служить проблемным полем.

 

 

Психологические аспекты изучения внутренней картины болезни (ВКБ).

Псих аспекты изучения ВКБ. Что это за феномен. Если феномен проходит стадию становления, то надо рассказать о факторе становления, тяжести, возраста начала болезни, фактор тяжести болезни, фактор лечения, длительности.и разные модели. С 2 нас знакомили. Разные представления о сущности, структуре.

Внутренняя картина болезни.

Любое заболевание, особенно если приобретает хронич течение, создает особую жизненную ситуацию, не может не вызвать повышенного внимания человека к сит, собственной судьбе. Т о соматич заболевание, приковывая к себе внимание пац снова. Как и на ранних этапах онтогенеза побуждает человека к самопознанию - познанию себя в качестве больного. Т е снова возникает у только что заболевшего человека - проблема овладения собственным телом в его новом качестве. Аналогично овладению своим телом на ранних этапах онтогенеза.

Активность познания себя в кач больного порождает особый психологич феномен, получивший название - субъективная или внутренняя картина болезни

 

Первые попытки выделения этого феномена были предприняты врачами

Захарьин.

Гольдшейдером - кот описал феномен аутопластической картины болезни – то есть картина болезни, созданная самим человеком.

Несколькими годами позже, в середине 30-х терапевт Р А Лурия - отец А Р Лурии - предложил термин внутр картина болезни. Он был ориентирован на работу. Лечение человека как человека.

В литературе параллельно понятию аутопластичекая, внутренняя - используются понятия - сознание болезни, переживание болезни, концепция болезни.

Лурия - называет внутр картиной болезни все то, что испытывает и переживает больной. Всю массу его ощущений, переживаний, оценок собственной болезни. Он противопоставляет внутр картину болезни объективной картине, кот получает врач.

Т о вкб - отражая внутр представление пац, с одной сторны м характеризовать пац как личность. С др стороны зашумлять объективную картину болезни

Вкб - это образ болезни, как элемент образа Я, образа телесного Я (если говорим о телесной болезни).

 

Структура вкб

Говорили, что это феномен, имеющ слож структуру. В литературе различ представления о его структуре.

И Гольдшейдер и Лурия выделяют 2 осн компонента

1. сенсорный или сенситивный

2. рациональный

Сенсорный – ощущения.

Рациональный - система когнитивных оценок

 

Несколько позже, в 80 годы появилось более дифф структуры вкб - было выделено

4 осн компонента или уровня.

1. сенсорный - он не однороден с одной стороны это телес ощущения связ с болезнью - болевые, не обязат болевые – тягостные.

Эмоц тон ощущений, их эмоц окраска. Обращаем особое внимание на этот компонент - т к при работе с больными феномены - на каком-то этапе лечения сенс составляющие м становиться более выраженными. Но если пац оценивает это как необходимый этап лечения, они сопровождаются позитивной эмоц окраской

 

2. другой компонент - интеллектуальный он тоже по структуре неоднороден состоит из информации, т е совокупности знаний пац о собственной болезни, получ в опыте, из литературы, от других больных. Степень информ<