II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Системная красная волчанка

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Системная красная волчанка

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ-10:

M32 Системная красная волчанка

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АТ – антитела

AT к Ro/SSaАг (анти-Ro/SSa) – антитела к антигену SSa/Ro (Robert)

АТ к La/SS-B - антитела к антигену La/SS-B (Lane)

Анти-ДНК - AT к двухспиральнойдезоксирибоиуклеиновой кислоте

Анти-РНП - AT к ядерным рибонуклеопротеидам

Анти-Sm – антитела к антигену Sm (Smith)

АНФ – антинуклеарный фактор

АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела

αβ₂- ГП I – антитела к β₂-гликопротеиду 1

АЗА - азатиоприн

АЛТ – аланинаминотрансферpаза

АСТ – аспартатаминотрансферpаза

АФС - антифосфолипидный синдром

АФЛ — антифосфолипидные антитела

ГК - глюкокортикостероиды

ЛС – лекарственные средства

MHO – международное нормализованное отношение

ММФ – мофетиламикофенолат

МП - метилпреднизолон

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОАК - общий анализ крови

ОАМ — общий анализ мочи

УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости

РА - ревматоидный артрит

РеА - реактивный артрит

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СКВ - системная красная волчанка

СРБ — С-реактивный белок

ЦНС – центральная нервная система

ЦОГ-2 - циклооксигеназа-2

ЦФ – циклофосфан

ЦсА – циклоспорин А

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

5. Определение: Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантителк различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

6. Дата разработки протокола: 2012год

7. Категория пациентов: больные с СКВ

8. Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

9. Указание на отсутствие конфликта интересов

Цитотоксические препараты.

Циклофосфамид — препарат выбора при волчаночном нефрите и тяжёлом поражении ЦНС. Назначение циклофосфамида ежемесячно по 0,5-1,0 г/м² в/в капельно в течение 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение 2 лет в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (по 1,0 г/сут в течение 3 последовательных дней) и пероральным приёмом ГК (преднизолон 40-60 мг/сут) более эффективна у больных пролиферативным волчаночным нефритом, чем монотерапия ГК (в том числе пульс-терапия) или лечение ГКС и азатиоприном. Применение циклофосфамида показано при рефрактерности к монотерапии высокими дозами ГК (такие, как тромбоцитопения, поражение ЦНС, лёгочные геморрагии, системный васкулит).

Существуют две основные схемы лечения циклофосфамидом: пероральный приём препарата в дозе 1—2 мг/кг/сут и интермиттирующее в/в болюсное введение высоких доз препарата (500—1000 мг/м²) (так называемая пульс-терапия).

На фоне в/в введения циклофосфамида частота побочных реакций (особенно геморрагического цистита) меньше.

Основные побочные реакции циклофосфамида

• Подавление костномозгового кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения.

• Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Являются наиболее частыми побочными реакциями. Для профилактики тошноты/рвоты рекомендуется в/в введение метоклопрамида за 15 мин до начала инфузиициклофосфамида.

• Алопеция. Прерывание терапии циклофосфамидом ведет к нормализации роста волос.

• Инфекционные осложнения. Являются показанием к прерыванию терапии циклофосфамидом.

• Аменорея, азооспермия, бесплодие, риск возникновения которых возрастает с увеличением кумулятивной дозы препарата и возраста больного. Введение циклофосфамида во время менструации позволяет снизить риск развития бесплодия.

• Поражение мочевого пузыря (геморрагический цистит) редко. Для профилактики данного осложнения необходимо потребление большого количества жидкости (не менее 2-2,5 л) в день введения циклофосфамида. Развитие тяжёлого геморрагического цистита является абсолютным показанием к отмене циклофосфамида.

• Гепатотоксичность. При повышении уровня трансаминаз и/или билирубина более чем в 2 раза рекомендуется временная отмена препарата.

• Кардиотоксичность (редко).

• Злокачественные новообразования (очень редко). Абсолютное показание к отмене циклофосфамида.

Азатиоприн следует использовать для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении и поражениях кожи. Стандартная терапевтическая доза азатиоприна составляет 2-3 мг/кг веса в сутки. Максимальный эффект на фоне лечения данным препаратом проявляется не ранее 6—9 мес. Основные побочные реакции азатиоприна аналогичны циклофосфамиду (за исключением геморрагического цистита). Наиболее часто встречаются лейкопения, желудочно-кишечные расстройства (выраженность которых можно снизить с помощью приёма препарата с пищей) и герпетическая инфекция. Во время приёма азатиоприна необходим мониторинг общего анализа крови: 1 раз в 2 нед в первые месяцы терапии, затем - 1 раз в мес.

Мофетиламикофенолат – селективный иммунодепрессант, благодаря наличию цитостатической, а не цитотоксической активности реже вызывает побочные эффекты, чем азатиоприн. Терапевтическая доза составляет 2 — 3 г/сут и разделяется на 2 приёма с интервалом в 12 ч, поддерживающая доза 1 г/сут. Рекомендуется начинать лечение с дозы 1 г/сут, при хорошей переносимости ЛС через 2 нед увеличить дозу до 2 г/сут. Поражение ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), лейкопения и увеличение частоты вирусных инфекций являются наиболее распространёнными нежелательными эффектами на фоне терапии мофетиламикофенолатом. Мониторинг общего анализа крови (с подсчётом лейкоцитарной формулы) необходим каждые 2 нед в течение 1 - го месяца приёма ЛС, затем — 1 раз в месяц.

Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи. Рекомендуемая суточная доза – не более 10-15 мг/нед.

Циклоспорин (<5 мг/кг/сут) - препарат второго ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

Белимумаб. У больных СКВ с высокой иммунологической активностью (высокий уровень анти –ДНК, снижение С3 и С4компонентов комплемента), без клинических признаков поражения почек и ЦНС рекомендуется применение анти-BLyS терапии по 10 мг\кг ежемесячно (рекомендации FDA, 2011 г.) Для лечения менее тяжёлых, но резистентных к ГК клинических проявлений или в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей использовать более низкие дозы ГК (так называемый стероидсберегающий эффект), применяют азатиоприн (100—200 мг/сут), метотрексат (7,5—15 мг/нед), микофенолатамофетил (1-3 г/сут) и циклоспорин (<5 мг/кг/сут).

Другие ЛС. Следует помнить о других ЛС (например, антигипертензивных, психотропных и др.), необходимость в которых может возникнуть в зависимости от наличия тех или иных проявлений СКВ

• Антикоагулянты и антиагреганты

• Гипотензивные препараты

• Антибактериальные

• Остеотропные

• Препараты кальция

• Гастропротекторы

• Психотропные

• Иммуноглобулин человеческий

• Свежезамороженная плазма

 

Лечение СКВ в зависимости от преобладающих клинических проявлений или лабораторных нарушений

• Поражение кожи

♦ Гидроксихлорохин (400 мг/сут).

♦ Топические глюкокортикоиды. Необходимо избегать применения фторированных препаратов (особенно на область лица) в связи с риском развития атрофии кожи.

♦ Солнцезащитные кремы. При отсутствии эффекта — низкие дозы ГК (преднизолон 7,5—10 мг/сут).

♦ Генерализованное поражение кожи, резистентное к комбинированной терапии низкими дозами ГК и производными 4-аминохинолина (хлорохин, гидроксихлорохин) — азатиоприн (2—3 мг/кг веса в сутки) или метотрексат 7,5-15 мг/нед.

♦ Генерализованный кожный васкулит или буллёзное поражение кожи: болюсное введение циклофосфамида (0,5-1 г/м²) в сочетании с метилпреднизолоном (1000 мг). При неэффективности - плазмаферез в сочетании с пульс-терапией циклофосфамидом и метилпреднизолоном.

•Артралгии/артриты

♦ Низкие дозы ГК (до 10 мг/сут преднизолона).

♦ Гидроксихлорохин (200-400 мг/ сут).

♦ НПВП - в стандартных дозах. У пациентов с АФС необходимо с осторожностью использовать специфические ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулил, целекоксиб и др.).

♦ При наличии рефрактерности к терапии ГК, производным 4-аминохинолина и НПВП — метотрексат 7,5-15мг/нед.

• Полисерозит (плеврит/перикардит).

♦ Преднизолон 0,25-0,5 мг/кг веса в сутки.

♦ НПВП в стандартных дозах.

♦ При неэффективности — пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с азатиоприном.

♦ При частых рецидивах серозита - иммуноглобулин в/в (0,5 г/кг веса в течение 5 последовательных дней).

• Пневмонит: пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг) в сочетании с циклофосфамидом (0,75-1 г/м²) с последующим назначением ГК (преднизолон perosв дозе 1 мг/кг/сут).

• Альвеолярные геморрагии: плазмаферез с последующим введением 1000 мг метилпреднизолона и 1 г/м²циклофосфамида.

• Аутоиммунная гемолитическая анемия

♦ Преднизолон 1 мг/кг веса в сутки.

♦ В случае выраженного (менее 70 г/л) и быстропрогрессирующего снижения уровня гемоглобина необходимо проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг в течение 3 последовательных дней).

♦ При неэффективности глюкокортикоидной терапии - азатиоприн (2-3 мг/кг/сут).

♦ У пациентов с тяжёлой быстропрогрессирующей гемолитической анемией, рефрактерной к глюкокортикоидной терапии, — циклофосфамид (0,75-1 г/м²).

• Тромбоцитопения (уровень тромбоцитов <0,05х10¹²/л)

♦ Преднизолон 1 мг/кг/сут.

♦ При быстром снижении уровня тромбоцитов - пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг в течение 3 последовательных дней)

♦ При отсутствии в течение 1 нед эффекта на фоне глюкокортикоидной терапии — пульс-терапия циклофосфамидом или азатиоприн (2-3 мг/кг веса в сутки). Выбор иммуносупрессивного средства зависит от выраженности и скорости прогрессирования тромбоцитопении, а также от наличия других проявлений СКВ (нефрит — циклофосфан).

♦ При неэффективности иммуносупрессивной терапии, выраженном снижении уровня тромбоцитов (<0,025х10^|2/л) и наличии геморрагического синдрома показано применение внутривенного иммуноглобулина (0,5 г/кг веса в сутки в течение 3-5 последовательных дней).

· Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура:плазмаферез в сочетании с введением свежезамороженной плазмы и пульс-терапией ГК.

· Лейкопенияне требует специального лечения. У пациентов с наличием агранулоцитоза показана пульс-терапия метилпреднизолоном (не менее 1000 мг).

· Нейропсихиатрические нарушения

1. Метилпреднизолон 1 мг/кг/сут в сочетании с циклoфocфaмидoм(ежемесячное болюсное введение 0,5—1 г/м²). При развитии побочных реакций на фоне лечения циклофосфамидом или наличии противопоказаний для его применения — азатиоприн (2—3 мг/кг веса в сутки).

2. Развитие угрожающих для жизни состояний (кома, поперечный миелит, эпистатус) — плазмаферез в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (не менее 1000 мг) и циклофосфамидом (не менее 1 г/м²).

· Волчаночный нефрит (ВН). В настоящих рекомендациях ВН определяется соответственно критериям ACR (персистирующая протеинурия > 0,5 г\день, и\или: 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров при отсутствии инфекции мочевых путей. Биопсия почки, при отсутствии противопоказаний должна проводиться у всех пациентов СКВ с активным нефритом. Результаты биопсии должны оцениваться по классификации ISN\RPS.Лечение ВН должно проводится в соответствии с классификационным типом нефрита. При выявлении I или II класса назначение подавляющей иммуносупрессивной и ГК терапии не проводится. При наличии III класса ВН (субэндотелиальные депозиты и пролиферативные изменения < 50% клубочков) требуется агрессивная терапия ГК и иммунодепрессантами. Класс V (субэпителиальные депозиты и утолщение мембран капилляров клубочков) при сочетании с III\IV классом, требуют терапии как III и IV класс. «Чистый V мембранозный класс ВН» рассматривается иначе, чем класс VI. Класс VI, склероз более 90% клубочков, требует подготовки к пересадке почки, а не иммуносупрессивной терапии. Классификационные разделы «А» и «С» указывают на степень хронизации и активности, при преобладании хронизации гистопатологических изменений незначительна вероятность ответа на иммуносупрессию.

При выявлении активного волчаночного нефрита, помимо основной терапии ГК и цитостатиками, должна назначаться дополнительная терапия: Амихинолиновые препараты (плаквенил) назначается в дозах от 200 до 400 мг в день, при отсутствии противопоказаний; При наличии протеинурии > 0,5г\24часа назначаются блокаторы ангиотензиновыхрецепторов; При повышении уровня липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови ≥ 100 мг\дл рекомендуется назначение статинов. Индукционная терапия ВН III|IV класса.

С целью подавления активности ВН обязательным компонентом индукционной терапии являются ЦФ и ММФ. Иммуносупрессивная терапия назначается в комбинации с 3-х дневной пульс терапией 6-метилпреднизолоном (по 1000мг в день) и последующим назначением ГК внутрь в дозах 0.5-1.0 мг\кг в день, снижениедозы при достижении эффекта.

ММФ: назначается в дозах 2-3 г в день в течение всего периода индукционной терапии (6 месяцев).

ЦФ: рекомендуется 2 режима назначения ЦФ при ВН: 1. ЦФ назначается в «низких дозах» по 500 мг внутривенно 1 раз в 2 недели,суммарно 6 доз, с последующим назначением Азатиоприна или ММФ внутрь.2. «Высокие дозы» - ЦФ внутривенно по 500-1000 мг/мІ поверхности тела + 6

метилпреднизолон 1000 мг ежемесячно в течение 6 месяцев, затем назначается ММФ или Азатиприн внутрь.

Индукционная терапияу больных с IV или IV\V классом. ВН с наличием полулуний. Рекомендуется для достижения улучшения у пациентов с ВН данного класса проводить индукционную терапию с использованием ЦФ или ММФ, а также начинать проведение Пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и назначать ГК внутрь в дозах не менее 1 мг/кг/день.

Индукционная терапия у больных с V классом «Мембранозным» ВН. При подтверждении V «Мембранозного» класса ВН с массивной «нефротической» протеинурией рекомендуетя назначать преднизолон (0.5 мг\кг\день) в комбинации с ММФ по 2-3 г в день.

Поддерживающая терапия больным ВН, укоторых достигнуто улучшение после проведения индукционной терапии. При достижении у больных с ВН хорошего клинико-лабораторного эффекта после проведения индукционной терапии, рекомендуется для поддержания результата и улучшения отдаленного прогноза назначение ММФ в дозе 2 г\день или Азатиоприна 2 мг\кг\день.

Изменение терапии у больных ВН не ответивших на индукционную терапию. В случаях, когда не достигнут положительный результат после проведения 6-и месячной индукционной терапии глюкокортикоидами + ЦФ или ММФ, рекомендуется переключение одного иммуносупрессивного препарата на другой, например с ММФ на ЦФ или наоборот в комбинации с 3-х дневной терапией пульс-терапией. При переключении на ЦФ возможно использование как низких, так и высоких доз. АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

· Без клинических признаков АФС, но с высоким уровнем АФЛ.

Без факторов риска: низкие дозы ацетилсалициловой кислоты в сочетании или без гидроксихлорохина.

С факторами риска: варфарин (MHO<2) и гидроксихлорохин.

· С первым венозным тромбозом: варфарин (<3 MHO>2) в сочетании или без гидроксихлорохина.

· С первым артериальным тромбозом: варфарин (MHO>3) и гидроксихлорохин в сочетании или без ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (в зависимости от риска рецидивирования тромбозов или кровотечений).

· С рецидивирующими тромбозами: варфарин (MHO>3), гидроксихлорохин и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

· С острым тромбозом: прямые антикоагулянты (гепарин натрий или препараты низкомолекулярного гепарина).

· «Катастрофический» АФС: плазмаферез в сочетании с максимально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием для замещения свежезамороженной плазмы и (при отсутствии противопоказаний) проведением пульс-терапии ГК и циклофосфамидом, введение иммуноглобулина.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С АФС

· При наличии тромбозов и/или акушерской патологии в анамнезе:

· Низкие дозы аспирина и гепарин натрий (5000-7000 ЕД каждые 12 ч) в течение I триместра; 5000—10 000 каждые 12 ч во II и III триместрах до момента родов. Возобновить лечение гепарином через 12 ч после родов в течение 6 недили

· Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин натрий 40 мг/день или дал-тепарин натрий 5000 ЕД/день).

· При сохраняющемся риске преждевременных родов следует заменить низкомолекулярный гепарин на гепарин натрий.

· При изолированном повышении АФЛ (без других критериев АФС) - низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или низкомолекулярный гепарин.

· При неэффективности стандартной терапии в период следующей беременности: внутривенный иммуноглобулин (0,4 г/кг в течение 5 дней каждый месяц беременности)

· Всем пациенткам, принимающим гепарин, следует назначать кальций (1500 мг/сут) и витамин D (800 МЕ/сут) для профилактики остеопороза.

15.3. Другие виды лечения:

Плазмаферезпоказан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражениях ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод рекомендуется использовать для лечения наиболее тяжёлых больных с быстронарастающим нарушением функций жизненно важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий люпус-нефрит с почечной недостаточностью) в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГКС.

15.4. Хирургическое вмешательство. При тяжелом поражений опорно-двигательного аппарата проводят эндопротезирование суставов.

15.5. Профилактические мероприятия:

Этиология СКВ неизвестна, в связи с чем первичная профилактика заболевания не проводится. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.

15.4. Профилактические мероприятия. Профилактика остеопороза и атеросклероза (исключить вредные привычки, употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина Д, диета с низким содержанием жиров и холестерина, назначение бисфосфонатов, физические упражнения, контроль массы).

15.5. Дальнейшее ведение. Все больные подлежат диспансерному наблюдению. Цель наблюдения: распознавание осложнений лекарственной терапии, выявления обострения, мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ и профилактика побочного действия лекарственной терапии. Посещение ревматолога не реже 1 раза в 3 месяца, каждые 3 месяца общие анализы крови и мочи, биохимический анализ. Ежегодно: исследование липидного профиля, денситометрия, офтальмологическое обследование, определение титров АФЛ (при наличии вторичного АФС и планирования беременности).

Все больные СКВ подлежат диспансерному наблюдению:

· своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;

· распознавание осложнений лекарственной терапии;

· несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;

· тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ и профилактика побочного действия лекарственной терапии;

· посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.

· каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.

· ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости), офтальмологическое обследование (риск развития ретинопатии на фоне применения производных 4-аминохинолина), определение титров аФЛ (при наличии вторичного АФС и планировании беременности), консультативный осмотр гинеколога (риск развития гонадотоксического эффекта и дисплазии).

Глюкокортикоиды (ГК).

Преднизолон и другие ГК короткого действия (преднизон, метилпреднизолон)(USFDA-категория «В») в дозах (в пересчете на преднизолон) 20мг/сут относительнобезопасны, большей частью метаболизируются в плаценте, проникая в плодный кровотокв очень незначительном количестве, и не вызывают появление значительных осложненийу беременной и врожденных аномалий у плода.Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон) (USFDA-категория «С»), являясь препаратами длительного действия, проникают через фетоплацентарный барьерпочти в неизмененном виде. Поэтому их назначение должно ограничиваться темислучаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации ГК в кровотоке плода,например при ППБС плода. Из фторсодержащих глюкокортикоидов при необходимости антенатальной терапии должен предпочитаться бетаметазон, а не дексаметазон.

Высокие дозы ГК ассоциируются с повышенным риском преэклампсии,гипертензии, гестационного диабета, инфекцией и преждевременного вскрытия плодногопузыря. Стрессовые дозы гидрокортизона при родах рекомендуются у больных сдлительной глюкокортикоидной терапией.

Цитотоксические препараты

Азатиоприн (АЗА) (USFDA-категория «D»)

По показаниям AЗA может использоваться при беременности в ежедневной

суточной дозе, не превышающей 2 мг/кг. Некоторые эксперты рекомендуют прекращение

приема 6-меркаптопурина – активногометаболита AЗA препарата во время беременности.

Циклоспорин А (ЦсА) (USFDA-категория «С»)

ЦсA может использоваться при беременности в более низких дозах.В течение терапии у матери необходим контроль артериального давления ифункции почек.

При наличии вторичного АФС

· Тромбоциты: каждую неделю в течение первых 3 нед от начала лечения гепарином, затем 1 раз в месяц.

· Обучение: самостоятельное выявление признаков тромбоза.

· Изменение веса, АД, белка в моче для ранней диагностики преэклампсии и HELLP-синдрома [вариант гестоза, проявляющийся гемолизом (Hemolysis), повышением печёночных ферментов (ElevatedLiverenzymes) и тромбоцитопенией (LowPlatelets)].

· УЗИ (каждые 4-6 нед начиная с 18— 20-й нед беременности) для оценки роста плода.

· Число сердечных сокращений у плода начиная с 32-34-й недгестации.

· В послеродовом периоде (в случае неосложнённых родов) обязателен общий анализ крови и мочи, а также иммунологический анализ крови (анти-ДНК, АНФ, комплемент). Определение уровня суточной протеинурии и клубочковой фильтрации показано больным с поражением почек.

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: достижение клинико-лабораторной ремиссии.

 

Таблица 6. Рекомендации по динамическому наблюдению за побочными эффектами при лечении противоревматическими препаратами

Препараты	Побочные эффекты, требующие наблюдения	Базовые исследования	Наблюдение в динамике	Лабораторные исследования
Противомалярийные средства	Поражение сетчатки	Не требуется, за исключением больных старше 40 лет, имеющих заболевания глаз в анамнезе	Нарушение зрения, фундоскопия и поля зрения каждые 6-12 месяца	Не требуются
Сульфасала зин	Миелосупрессия	ОАК, АСТ, АЛТ	Признаки миелосупрессии, фотосенсибилизация, сыпь	ОАК каждые 2-4 недели в течение первых 3 месяцев, затем каждые 3 месяца
Метотрексат	Миелосупрессия, печеночный фиброз, легочные инфильтраты или фиброз	ОАК, рентгеноскопия грудной клетки, маркеры гепатита В и С (группы с высоким риском), АСТ, АЛТ, альбумин, щелочная фосфатаза, креатинин	Признаки миелосупрессии, одышка, тошнота/рвота, увеличение лимфатических узлов	ОАК, тромбоциты, АСТ, альбумин, креатини (каждые 4-8 недели)
Препараты золота	Миелосупрессия, протеинурия	ОАК, ОАМ, тромбоциты, креатинин	Признаки миелосупрессии, отеки, сыпь, язвы в ротовой полости, диарея	ОАК, ОАМ, тромбоциты каждые 1-2 недели в течение первых 20 недель, затем во время каждой инъекции
Азатиоприн	Миелосупрессия, гепатотоксичность, лимфопролиферация	ОАК, тромбоциты, креатинин, АСТ, АЛТ	Признаки миелосупрессии	ОАК, тромбоциты каждые 1-2 недели, при изменении дозы и каждые 1-3 месяца в дальнейшем
Циклофосфа-мид	Миелосупрессия, миелопролиферация, другие злокачественные новообразования, геморрагический цистит	ОАК, ОАМ, тромбоциты, креатинин, АЛТ, АСТ	Признаки миелосупрессии, гематурия	ОАК каждые 1-2 недели, при изменении дозы и каждые 1-2 месяца в дальнейшем; ОАМ каждые 6-12 месяцев
Хлорбутин	Миелосупрессия, миелопролиферация, злокачественные новообразования	ОАК, ОАМ, креатинин, АСТ, АЛТ	Признаки миелосупрессии	ОАК, ОАМ каждые 1-2 недели, при изменении дозы, затем каждые 1-3 месяца
Пеницилл-амин	Миелосупрессия, протеинурия, аутоиммунные синдромы	ОАК, ОАМ	Признаки миелосупрессии, отеки, сыпь	ОАК и ОАМ каждые 2 недели в первые 6 месяцев, затем каждый месяц
Циклосоприн	Поражение почек, АГ	ОАК, ОАМ, билирубин, печеночные ферменты, калий, мочевая кислота, креатинин и мочевина	Увеличение содержания креатинина, мочевины, АГ	АД и креатинин каждые 2 недели первые 3 месяца, затем каждый месяц
Ритуксимаб.	Аллергические реакции	ОАК, ОАМ, билирубин, печеночные ферменты, калий, мочевая кислота, креатинин и мочевина	Нет	Нет

 

 

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

17. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов)

18. Рецензенты:

Сейсенбаев А.Ш., доктор медицинских наук, профессор,заведующий модулем ревматологии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова.

19. Результаты внешнего рецензирования: оценка положительная, рекомендуется к использованию

 

20.Список использованной литературы:

1. Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г.

2. Ревматическиезаболевания, Подред. Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт, 2012г.

3. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г.

4. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г. - 711 с.

5. Клинические рекомендации. Ревматология. 2-е изд., С.Л.Насонова, 2010г.

6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis withsynthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. AnnRheumDis, 2010;69:964–75.

7. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. В.И. Мазурова. – СПб: СпецЛит, 2009г. 192 с.

8. Диффузные заболевания соединительной ткани, руководство для врачей под редакцией В.И.Мазурова, 2009г.

9. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насо­нова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 288 с.

10. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erithematosus. Report of a Task Foree of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeuties. G. Bertsias, J.P.A. Ioannidis, J. Boletis et. al. Annals of the Rheumatic Diseases, 2008; 67: 195-205

11. Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Сompendium/ Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т., Алексеева Л.И. и др.; Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. – М.: Литерра, 2007 г. – 448с.

12. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. Москва, 2007.

13. Белоусов Ю.Б. - Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г.

14. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход. П.М. Хили, Э.Дж. Джекобсон. Бином, Москва, 2003.

Системная красная волчанка

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Системная красная волчанка

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ-10:

M32 Системная красная волчанка

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АТ – антитела

AT к Ro/SSaАг (анти-Ro/SSa) – антитела к антигену SSa/Ro (Robert)

АТ к La/SS-B - антитела к антигену La/SS-B (Lane)

Анти-ДНК - AT к двухспиральнойдезоксирибоиуклеиновой кислоте

Анти-РНП - AT к ядерным рибонуклеопротеидам

Анти-Sm – антитела к антигену Sm (Smith)

АНФ – антинуклеарный фактор

АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела

αβ₂- ГП I – антитела к β₂-гликопротеиду 1

АЗА - азатиоприн

АЛТ – аланинаминотрансферpаза

АСТ – аспартатаминотрансферpаза

АФС - антифосфолипидный синдром

АФЛ — антифосфолипидные антитела

ГК - глюкокортикостероиды

ЛС – лекарственные средства

MHO – международное нормализованное отношение

ММФ – мофетиламикофенолат

МП - метилпреднизолон

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОАК - общий анализ крови

ОАМ — общий анализ мочи

УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости

РА - ревматоидный артрит

РеА - реактивный артрит

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СКВ - системная красная волчанка

СРБ — С-реактивный белок

ЦНС – центральная нервная система

ЦОГ-2 - циклооксигеназа-2

ЦФ – циклофосфан

ЦсА – циклоспорин А

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

5. Определение: Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантителк различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

6. Дата разработки протокола: 2012год

7. Категория пациентов: больные с СКВ

8. Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

9. Указание на отсутствие конфликта интересов

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Клиническая классификация:

По характеру течения, началу болезни и дальнейшему прогрессированию

1. Острое течение болезни характеризуется быстрым развитием мультиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью. Больной помнит день начало заболевания и в ближайшие месяцы развивается полисиндромная картина, с вовлечением патологический процесс множественных органов. Сочетание специфических клинических симптомов и лабораторных маркеров позволяет с большой долей вероятности поставить достоверный диагноз уже на ранней стадии заболевания.

2. При подостром течении наблюдается волнообразность течения симптомов (лихорадки, артрита, поражения кожи, полисерозита) с периодическим возникновением обострений. Типичная полисиндромная картина появляется через 1-1,5 лет, от первых симптомов заболевания, и имеется тенденция к прогрессированию, когда вовремя очередного обострения в патологический процесс вовлекаются новые органы и системы. При данном варианте дифференциальный диагноз в дебюте, как правило, проводится с различными ревматическими (ревматоидный артрит (РА), реактивный артрит (РеА), системные болезни соединительной ткани), кожными и другими заболеваниями.

3. При хроническом течении длительно превалирует одно или несколько проявлений (дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, незначительная протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Пациенты с подобными моно– или олигосимптомами, как правило, наблюдаются врачами других специальностей – дерматологами, гематологами, нефрологами, неврологами и др. и попадают в поле зрения ревматологов только при появлении развернутой картины СКВ. При хроническом моносимптомном течении окончательный диагноз нередко ставится лишь в процессе длительного наблюдения.

Клинико-иммунологические варианты:

· СКВ в пожилом возрасте (возникшая после 50 лет). Более благоприятное течение заболевания, чем при СКВ с дебютом в молодом возрасте. В клинической картине преобладают конституциональные проявления, поражение суставов (обычно крупных), легких (пневмонит с ателектазами, лёгочный фиброз), синдром Шёгрена, периферическая невропатия. При лабораторном исследовании AT к двухспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте (анти-ДНК) выявляют реже, aAT к Ro/SSaАг (анти-Ro/SSa) чаще, чем у больных СКВ молодого возраста.

· Неонатальная СКВ может развиваться у новорождённых от матерей, страдающих СКВ, или здоровых женщин, в сыворотках которых обнаруживаются анти-Ro и AT к ядерным рибонуклеопротеидам (анти-РНП). Клинические проявления развиваются через несколько недель или месяцев после рождения. К ним относят эритематозную сыпь, полную поперечную блокаду сердца (35%), иногда другие признаки СКВ.

· СКВ с дебютом в детском и подростковом возрасте. В препубертатном возрасте частота заболевших мальчиков и девочек приблизительно одинакова. В качестве первых симптомов могут встречаться полиартрит, лейкоцитоз, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия. Характерно острое течение с быстрым развитием типичной полиорганной симптоматики. Наличие активных форм волчаночного нефрита у подростков считают крайне неблагоприятным признаком.

· Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространёнными фоточувствительными чешуйчатыми папулосквамозными (псориазиформными) или анулярными полициклическими бляшками. С высокой частотой (до 70%) обнаруживают анти-Ro.

· СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС). АФС - симптомокомплекс, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами, акушерской патологией (невынашивание в 1 и 2 триместрах беременности, преждевременные роды), реже тромбоцитопенией, а также другими (сердечно-сосудистыми, неврологическими, кожными и тд) проявлениями, связанный с гиперпродукцией АФЛ. АФС может развиваться у 20-30% пациентов с СКВ.

· СКВ у мужчин Заболевание начинается в более старшем возрасте по сравнению женщинами. Характеризуется увеличением частоты поражения почек и некоторых других потенциально прогностически неблагоприятных признаков (судорожные приступы, тромбоцитопения, положительный АФЛ), нетипичным поражением суставов с вовлечением суставов нижних конечностей с развитием сакроилеита (у 25% больных), более высокой частотой дискоидного поражения кожи.

Степень активности в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровнем лабораторных показателей: фаза активная имеет три ст