Оценка повреждения внутренних органов и систем.

Таблица 3. Индекс повреждения при СКВ «SLICC/ACRDAMAGEINDEX»
Признаки	Счёт, баллы
Глазные(каждый глаз, при клинической оценке)
Любая катаракта, когда-либо
Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва
Нейропсихические
Когнитивные нарушения (снижение памяти, трудности со счётом,
плохая концентрация, трудности в разговорной речи или письменном
языке, нарушенный уровень исполнения) или большие психозы
Судорожные приступы, требующие терапии в течение 6 мес
Инсульты когда-либо (счёт 2, если >1)		1(2)
Черепно-мозговая или периферическая нейропатия
(исключая зрительную)
Поперечный миелит
Почечные
Клубочковая фильтрация <50%
Протеинурия >3,6 г/сут
или
Конечная стадия почечного заболевания
(вне зависимости от диализа или трансплантации)
Лёгочные
Лёгочная гипертензия (выбухание правого желудочка или звонкий Р2)
Лёгочный фиброз (физикально и рентгенологически)
Сморщенное лёгкое (рентгенологически)
Плевральный фиброз (рентгенологически)
Инфаркт лёгкого (рентгенологически)
Сердечно-сосудистые
Стенокардия или шунтирование коронарных артерий
Инфаркт миокарда когда-либо (счёт 2, если >1)	1(2)
Кардиомиопатия (дисфункция желудочков)
Поражение клапанов
(диастолический шум или систолический шум >3/б)
Перикардит в течение 6 месяцев (или перикардэктомия)
Периферические сосуды
Перемежающаяся хромота в течение 6 месяцев
Небольшая «потеря ткани» (подушечка пальца)
Значительная «потеря ткани», когда-либо (потеря пальца или конечности) (счёт 2, если больше, чем в одном месте)	1(2)
Венозный тромбоз с отёком, изъязвлением или венозным стазом
Желудочно-кишечные
Инфаркт или резекция кишки (ниже двенадцатиперстной кишки),	1(2)
селезёнки, печени или жёлчного пузыря, когда-либо, по любым
причинам (счёт 2, если более, чем в одном месте)
Мезентериальная недостаточность
Хронический перитонит
Стриктуры или хирургические операции на верхней части ЖКТ,
когда-либо
Мышечно-скелетные
Мышечная атрофия или слабость
Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые деформации, исключая аваскулярные некрозы)
Остеопороз с переломами или коллапсом позвонков
(исключая аваскулярный некроз)
Аваскулярный некроз (счёт 2, если > 1)	1(2)
Остеомиелит
Кожные Рубцующаяся хроническая алопеция
Обширное рубцевание или панникулит (кроме скальпа и подушечек пальцев)
Изъязвление кожи (исключая тромбоз) в течение более 6 мес
Преждевременная недостаточность гонад
Сахарный диабет (вне зависимости от терапии)
Малигнизация (исключая дисплазию)	1(2)
(счёт 2, если более одной локализации)

 

11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная):

· Уточнение диагноза, подбор иммуносупрессивной терапии

· Острое и подострое течение СКВ, умеренная и высокая степень активности СКВ

· Подозрение на развитие интеркуррентной инфекции, цитопении, диффузное поражение ЦНС, активные формы волчаночного нефрита, пневмонит

· Обострение СКВ (при невозможности коррекции лечения на амбулаторном этапе)

12. Диагностические критерии:

КРИТЕРИИ АМЕРИКАНСКОЙ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ

· Сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.

· Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.

· Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет.

· Язвы в ротовой полости: изъязвление полости рта или носоглотки; обычно безболезненное.

· Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом.

· Серозит: плеврит (плевральные боли, или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота) или перикардит (подтверждённый с помощью эхокардиографии или выслушиванием шума трения перикарда).

· Поражение почек: персистирующая протеинурия >0,5 г/сут или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная).

· Поражение ЦНС: судороги или психоз (в отсутствие приёма ЛС или метаболических нарушений).

· Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения <4,0х10⁹/л (зарегистрированная 2 и более раза), или тромбоцитопения < 100х10⁹/л (в отсутствие приёма ЛС).

· Иммунологические нарушения: анти-ДНК или анти-Smили АФЛ: увеличение уровня IgG или IgM (AT к кардиолипину); положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов; ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 мес при подтверждённом отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной адсорбции трепонемныхAT.

· АНФ: повышение титров АНФ (при отсутствии приёма ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром).

Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АФС

I. Клинические критерии

1. Тромбоз (один или более эпизод артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любом органе).

2. Патология беременности (один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10-й недели гестации или один или более случай преждевременных родов морфологически нормального плода до 34-й недели гестации или три или более последовательных случая спонтанных абортов до 10-й недели гестации).

П. Лабораторные критерии

1.AT к кардиолипину (IgG и/или IgM) в крови в средних или высоких титрах в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 12 нед.

2.Волчаночный антикоагулянт в плазме крови в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 6 нед, определяемый следующим образом

• удлинение времени свёртывания плазмы в фосфолипидзависимыхкоагуляционных тестах;

• отсутствие коррекции удлинения времени свёртывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой;

• укорочение или коррекция удлинения времени свёртывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов;

• исключение других коагулопатий.

3. αβ₂- ГП IизотиповIgG или IgM в средних или высоких титрах в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 12 нед (стандартный ИФА).

Определённый АФС диагностируется на основании наличия одного клинического и одного лабораторного критерия. АФС исключают, если менее 12 нед или более 5 лет выявляют АФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без АФЛ. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключают АФС.

12.1. Жалобы и анамнез:

Для СКВ характерны многообразие клинических проявлений, вариантов течения и дебютов заболевания, а также вариабельность клинической симптоматики в период болезни, что нередко вызывает диагностические трудности.

СКВ обычно начинается с одного или нескольких следующих симптомов: необъяснимой лихорадки, похудания, анемии, артрита, поражения кожи, феномена Рейно, серозитов, почечной патологии, неврологических нарушений (судороги или психоз), рецидивирующих тромбозов. Однако, для развернутой картины болезни характерно полиорганное поражение.

Большое значение для установления диагноза СКВ имеют возраст начала заболевания (молодые пациенты), женский пол, четкая связь с провоцирующими факторами (инсоляция, беременность и роды).

12.2. Физикальное обследование:

Конституциональные симптомы (слабость, снижение массы тела, лихорадка, анорексия) – типичные проявления СКВ; отражают активность патологического процесса. Возможно развитие симптомов, напоминающих фибромиалгию.

Поражение кожи

· Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями

· Эритема, локализующаяся на лице, шее, груди (зона «декольте»), и в области крупных суставов. Характерно расположение на носу и щеках с образованием фигуры «бабочки».

· Фотосенсибилизация – повышение чувствительности кожи к инсоляции.

· Алопеция (выпадение волос) может быть генерализованным или очаговым

· Панникулит

· Васкулит в виде различных проявлений (пурпура, крапивница, околоногтевые и подногтевые микроинфаркты)

· Сетчатое ливедо чаще наблюдают при АФС

Поражение слизистых оболочек: хейлит и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта обнаруживают у 1/3 больных.

Поражение суставов:

· Артралгии возникают практически у всех больных

· Артрит – симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще затрагивающий мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы.

· Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА. Деструктивные изменения, как правило, отсутствуют.

· Асептический некроз, чаще головки бедренной и плечевой кости.

Поражение мышц проявляется миалгией и/или проксимальной мышечной слабостью, очень редко – синдромом миастении.

Поражение легких:

· Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, наблюдают у 20-40% больных. При сухом плеврите характерен шум трения плевры.

· Волчаночный пневмонит обнаруживают сравнительно редко.

· Редко наблюдают развитие легочной гипертензии, обычно как следствие рецидивирующих эмболий легочных сосудов при АФС.

Поражение сердца:

· Перикардит (обычно сухой) развивается примерно у 20% больных СКВ. Очень редко наблюдают экссудативный перикардит. На ЭКГ обычно выявляют изменения зубца Т.

· Миокардит обычно развивается при высокой активности болезни, проявляется нарушениями ритма и проводимости.

· Эндокардит характеризуется утолщением створок митрального, реже аортального клапана. Обычно протекает бессимптомно; его выявляют толькопри ЭХО-КГ (чаще обнаруживают при АФС).

· Коронарит. На фоне высокой активности СКВ возможно развитие васкулита коронарных артерий, и даже инфаркта миокарда.

· Для СКВ характерно раннее ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов.

Поражение почек. Развивается примерно у 50% больных. Картина волчаночного нефрита разнообразна: от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии ХПН. Согласно клинической классификации И.Е. Тареевой (1995г), различают следующие клинические формы волчаночного нефрита: быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом, нефрит с минимальным мочевым синдромом и субклиническая протеинурия. По классификации ВОЗ выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита: класс I (отсутствие изменений), класс II (мезангиальный), класс III (очаговый пролиферативный), класс IV (диффузный пролиферативный), класс V (мембранозный), класс VI (хронический гломерулосклероз).

Поражение нервной системы:

· Головная боль, чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам.

· Судорожные припадки.

· Поражение черепных нервов.

· Инсульты, поперечный миелит, хорея.

· Периферическая невропатия (симметричная чувствительная или двигательная), наблюдаемая у 10% больных СКВ.

· Острый психоз (может быть проявлением как СКВ, так и развиваться на фоне лечения высокими дозами ГК).

· Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы наиболее часто проявляется лимфаденопатией, коррелирующей с активностью СКВ.

Феномен Рейно.

12.3. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови:

· Увеличение СОЭ часто наблюдают при СКВ, но данный признак плохо коррелирует с активностью заболевания. Необъяснимое увеличение СОЭ указывает на наличие интеркуррентной инфекции.

· Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активностью заболевания.

· Гипохромная анемия связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых ЛС. Часто выявляют легкую или умеренную анемию. Выраженную Кумбс-положительную аутоиммунную гемолитическую анемию наблюдают менее чем у 10% больных.

· Тромбоцитопению обычно выявляют у пациентов с АФС. Очень редко развивается аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом АТ к тромбоцитам.

· Увеличение СРБ не характерно; отмечают в большинстве случаев при наличии сопутствующей инфекции. Умеренное увеличение СРБ (‹10 мг/мл) ассоциируется с атеросклеротическим поражением сосудов.

Общий анализ мочи. Выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита

Биохимические исследования. Изменения биохимических показателей неспецифичны и зависят от преобладающего поражения внутренних органов в различные периоды болезни.

Иммунологические исследования:

· Антинуклеарный фактор (ANA) – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. ANA выявляют у 95% больных с СКВ (обычно в высоком титре); его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ.

· Антинуклеарные антитела. Антитела (АТ) к двухспиральной (нативной) ДНК (анти-ДНК) относительно специфичны для СКВ; выявляют у 50-90% больных.

· АТ к гистонам более характерны для лекарственной волчанки. АТ к Sm-антигену высокоспецифичны для СКВ, но их выявляют только у 10-30% пациентов; АТ к малым ядерным рибонуклеопротеидам (РНП) чаще выявляют у больных с проявлениями смешанного заболевания соединительной ткани.

· АТ к Ro/SS-A антигену ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена. АТ к La/SS-B антигену часто обнаруживают с АТ к Ro/SS-A антигену.

· антителaIgG и IgM к кардиолипину

12.4. Инструментальные исследования:

Рентгенография грудной клетки

ЭКГ

ЭХО-КГ

УЗИ ОБП

12.5. Показания для консультации специалистов:

· При наличии признаков поражения почек больного следует направить к нефрологу для проведения биопсии почек.

· Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.

· Наличие психотических расстройств является обязательным показанием для консультации психиатра для решения вопроса о назначении психотропной терапии, необходимости лечения в специализированном стационаре при наличии психотических расстройств (психоз, депрессия, сопровождающиеся суицидальными мыслями).

· Пациентам со зрительными нарушениями необходима консультация окулиста с целью уточнения генеза данных нарушений (патология сосудов сетчатки в рамках СКВ, проявления побочного действия ГК или синдрома Шегрена).

· Во время беременности больные СКВ требуют обязательного совместного наблюдения акушера-гинеколога и ревматолога.

· Хирурга – при наличии боли в животе, сопровождающейся рвотой «кофейной гущи», диареей.

· Ангиохирурга – явления АФС с тромбозами сосудов.

12.6. Дифференциальный диагноз:

· Синдром хронической усталости, фибромиалгия. Наличие 11 и более характерных точек, болезненных при пальпации, в сочетании с хроничсекой болью выше и ниже талии. Около 30% больных СКВ также имеютфибромиалгию; у большинства пациентов с СКВ наблюдают синдром хронической усталости.

· Болезнь Лайма. Моноартикулярный (коленный сустав) или олигоартикулярный артрит. При СКВ возможен ложноположительный результат на лайм-боррелиоз.

· Лекарственная волчанка. Лихорадка, серозит, артрит. Гидралазин, прокаинамид и изониазид наиболее часто вызывают лекарственную волчанку.

· РА: симметричный полиартрит, напоминающий артрит при СКВ, однако с наличием эрозий. Больные СКВ могут иметь положительный РФ.

· Смешанная криоглобулинемия в рамках гепатита С. Пальпируемая пурпура, нефрит, невропатия. Хотя умеренное повышение печеночных проб выявляют у 30% больных СКВ, изменение печеночных проб требует исключения гепатита В и С.

· ГранулематозВегенера. Поражение околоносовых пазух, инфильтраты в легких, поражение почек. Наличие АНЦА.

· Узелковый полиартериит. Васкулит, поражение почек, множественный мононеврит. Васкулит сосудов среднего калибра при биопсии.

· Сывороточная болезнь. Лихорадка, сыпь и снижение концентрации компонентов комплемента. Необходим подробный лекарственный анамнез.

· Атероматозная эмболия. Тромбоэмболические нарушения.

· Тромботическая, тромбоцитопеническая пурпура. Лихорадка, поражение ЦНС, трмбоцитопения и почечная недостаточность.

· ВИЧ-инфекция/СПИД. ГиперпродукцияаФЛ, тромбоцитопения, положительная реакция Кумбса. Для исключения ложноположительного ИФА на ВИЧ, необходимо проведение иммуноблоттинга.

· Злокачетсвенное новообразование. Положительные АНФ, анемия, повышение СОЭ, полиартрит, плеврит, лихорадка.

· Вирусный артрит. Симметричный полиартрит, клинические проявления которого обычно исчезают самопроизвольно.

Таблица 4. Сходство и различия СКВ и некоторых заболеваний.

Заболевание	Сходство с СКВ	Различия с СКВ
РА	Преимущественное поражение женщин, симметричный полиартрит мелких суставов кистей, висцеральные проявления (дигитальный артериит, полисерозиты, поражение почек). У 25% больных РА выявляют положительный тест на АНФ	Поражение суставов носит стойкий, прогрессирующий характер. Выражена утренняя скованность. По мере прогрессирования заболевания развиваются деструкция суставных поверхностей и деформации суставов. Типичные эрозивные изменения на рентгенограммах. Тяжелое поражение внутренних органов встречают относительно редко
Синдром Стилла взрослых	Поражение суставов, миалгии, высокая лихорадка, пятнисто-папулезная сыпь, лимфоаденопатия, спленомегалия, серозит	В период активности — нейтрофильный лейкоцитоз (а не лейкопения, как при СКВ). Тест на АНФ отрицательный. Кожные изменения носят кратковременный характер (являясь сталлитом лихорадки)
Лаймская болезнь	Острый, нередко рецидивирующий моно- или олигоартрит в сочетании с кожными изменениями, неврологической симптоматикой, миоперикардитом	Эпидемиологический анамнез (присасывание клеща, сезонность), типичное поражение кожи (клещевая мигрирующая эритема), положительный результат определения антиборрелиозных антител (при СКВ возможен ложноположительный результат на боррелиоз)
Системные васкулиты	Лихорадка, поражение кожи, суставов, почек, ЦНС, легких	Чаще болеют мужчины (за исключением неспецифического аортроартериита). Нередко триггером бывает инфекции (вирусная, бактериальная). Клиническая симптоматика определяется ишемическими изменениями в органах и тканях вследствие воспаления и некроза сосудистой стенки. Поражение нервной системы преимущественно в виде множественных мононевритов. Лейкоцитоз, тромбоцитоз, положительные АНЦА.
ССД	Симметричный полиартрит, синдром Рейно, полисерозит, конституциональные нарушения	Типичные изменения кожи и подкожной клетчатки (уплотнение, атрофия, нарушение пигментации), суставов (преобладание фиброзных изменений), ЖКТ. Рентгенологические признаки (остеолиз, резорбция концевых фаланг), кальциноз мягких тканей.
Вирусные артриты	Поражение кожи и слизистых оболочек (энантема, экзантема), лихорадка, симметричный полиартрит, цитопении	Эпидемиологический анамнез. Самопроизвольный регресс клинической симптоматики
Злокачественные новообразования	Полиартрит, плеврит, лихорадка, миозит, конституциональные нарушения, положительный тест на АНФ, анемия, увеличение СОЭ	Возраст больных (чаще пожилые). Результаты онкологичсекого поиска
Синдром лекарственной волчанки	Полиартрит, кожный синдром, фотосенсибилизация, гепатоспленомегалия, полисерозит, лихорадка, лейкопения, положительный анализы на АНФ, LE-клетки, антитела к односпиральной ДНК	Длительный прием лекарственного средства, способного индуцировать волчаночноподобный синдром (антигипертензивные, антиаритмические, противосудорожные препараты, сульфаниламиды, пероральные контра-цептивы). Редко встречают тяжелоепоражение почек и ЦНС, тромбоцитопению. После отмены лекарственного препарата клиническая симптоматика регрессируют в течение 4-6 нед (положительный тест на АНФ сохраняется до 1 года)

13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

· ОАК

· Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза)

· При первичном установлении диагноза – иммунологическое исследование ANA, ENA

· Антифосфолипидный скрининг

· Определение антител IgG, IgM, IgA (скрининг) к кардиолипину

· Микрореакция

· ОАМ

· Рентгенография ОГК

· ЭКГ, ЭХО-КГ

· ФГДС

· УЗИ почек – по показаниям

· Консультация гинеколога/уролога

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. ОАК

2. Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок и белковые фракции, электролиты, печеночные пробы, липидный спектр, глюкоза)

3. Ат к ДНК, Ат к гистонам, АНФ,ENA, ANCA, криоглобулины

4. АФС

5. Коагулограмма

6. ОАМ

7. Суточная протеинурия

8. ЭКГ, ЭХО-КГ

9. УЗИ органов брюшной полости (ОБП), почек

10. ФГДС

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):

1. Консультация невролог, нефролог, психиатра, окулиста, гинеколога, хирурга, ангиохирурга.

14. Цели лечения:

· Достижение клинико-лабораторной ремиссии

· Сохранение качества жизни, увеличение продолжительности жизни.

· Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь — почек и ЦНС.

15. Тактика лечения:

• Лечение должно быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания.

• Динамика только лабораторных (особенно иммунологических) показателей в большинстве случаев не является основанием для коррекции терапии.

• Исключительно важно отличать обострение СКВ от острого инфекционного заболевания.

• Следует помнить, что больные СКВ обычно имеют склонность к развитию аллергических реакций на многие антибактериальные ЛС, в особенности сульфаниламидные

 

15.1. Немедикаментозное лечение:

Общие рекомендации. Необходимо исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания. В период обострения заболевания и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они могут вызывать обострение СКВ.

С целью профилактики остеопороза рекомендуют: прекращение курения; употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D; физические упражнения; назначение бис-фосфонатов (например, алендроновой кислоты).

С целью профилактики атеросклерозарекомендуют: диету с низким содержанием жиров и холестерина; прекращение курения; контроль массы тела; физические упражнения; приём фолиевой кислоты.

15.2. Медикаментозное лечение:

Наиболее важные лекарственные средства (ЛС), применяемые при лечении СКВ: глюкокортикостероиды (ГК), цитотоксические препараты (азатиоприн, циклофосфамид), гидроксихлорохин, НПВП.

Глюкокортикоиды. ГКС короткого действия (метилпреднизолон) – наиболее эффективные ЛС для лечения СКВ. Доза ГК зависит от активности заболевания.

• Больным с низкой активностью заболевания назначают небольшие дозы ГК (Метилпреднизолон< 8 мг/сут). Больным с умеренной активностью заболевания назначают средние дозы ГК (Метлпреднизолон 16—32 мг/сут) в течение 4 нед с постепенным снижением до поддерживающей дозы.

• При лечении тяжёлых клинических проявлений со стороны ЦНС, гломерулонефрита, тромбоцитопении, гемолитической анемии назначают высокие дозы ГК и цитотоксических препаратов. Абсолютное показание для назначения высоких доз ГК (Метилпреднизолон 1 мг/кг/сут и более) — высокая активность СКВ, на фоне которой в отсутствие лечения очень быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов. Длительность приёма высоких доз ГК в зависимости от клинического эффекта колеблется от 4 до 12 нед. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы (4—8 мг/сут) больным следует принимать в течение многих лет.

• Пульс-терапия (500-1000 мг в/в капельно метилпреднизолона (Метилпред 250 мг) в течение не менее 30 мин 3 дня подряд) показана у больных с высокой активностью СКВ с целью достижения быстрого эффекта, а также снижения дозы пероральных ГК.

Нестероидные противовоспалительные препараты. НПВП в стандартных терапевтических дозах можно применять для лечения мышечно-скелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно выраженного серозита. У пациентов с АФС необходимо с осторожностью использовать ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.), так как они могут способствовать развитию тромбозов у больных со склонностью к гиперкоагуляции.

Аминохинолиновые препараты. Гидроксихлорохин следует назначать при поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях. Его применение позволяет предотвратить развитие обострений CKB при хроническом течении СКВ. Показания к назначению аминохинолиновых препаратов при СКВ:

• СКВ без поражения жизненно важных органов (кожные проявления, артрит, конституциональные нарушения)

• В составе комбинированной терапии у больных с поражением почек и ЦНС

• Поддержание ремиссии волчаночного нефрита

• Профилактика обострения заболевания, в том числе во время беременности и лактации

• Профилактика раннего атеросклероза

• Профилактика тромботических осложнений

• Профилактика развития нового органного поражения

• Стероидосберегающее действие

Необходимо проведение полного офтальмологического обследования 1 раз в год в связи с риском развития ретинопатии (1:5000).

Цитотоксические препараты.

Циклофосфамид — препарат выбора при волчаночном нефрите и тяжёлом поражении ЦНС. Назначение циклофосфамида ежемесячно по 0,5-1,0 г/м² в/в капельно в течение 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение 2 лет в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (по 1,0 г/сут в течение 3 последовательных дней) и пероральным приёмом ГК (преднизолон 40-60 мг/сут) более эффективна у больных пролиферативным волчаночным нефритом, чем монотерапия ГК (в том числе пульс-терапия) или лечение ГКС и азатиоприном. Применение циклофосфамида показано при рефрактерности к монотерапии высокими дозами ГК (такие, как тромбоцитопения, поражение ЦНС, лёгочные геморрагии, системный васкулит).

Существуют две основные схемы лечения циклофосфамидом: пероральный приём препарата в дозе 1—2 мг/кг/сут и интермиттирующее в/в болюсное введение высоких доз препарата (500—1000 мг/м²) (так называемая пульс-терапия).

На фоне в/в введения циклофосфамида частота побочных реакций (особенно геморрагического цистита) меньше.

Основные побочные реакции циклофосфамида

• Подавление костномозгового кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения.

• Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Являются наиболее частыми побочными реакциями. Для профилактики тошноты/рвоты рекомендуется в/в введение метоклопрамида за 15 мин до начала инфузиициклофосфамида.

• Алопеция. Прерывание терапии циклофосфамидом ведет к нормализации роста волос.

• Инфекционные осложнения. Являются показанием к прерыванию терапии циклофосфамидом.

• Аменорея, азооспермия, бесплодие, риск возникновения которых возрастает с увеличением кумулятивной дозы препарата и возраста больного. Введение циклофосфамида во время менструации позволяет снизить риск развития бесплодия.

• Поражение мочевого пузыря (геморрагический цистит) редко. Для профилактики данного осложнения необходимо потребление большого количества жидкости (не менее 2-2,5 л) в день введения циклофосфамида. Развитие тяжёлого геморрагического цистита является абсолютным показанием к отмене циклофосфамида.

• Гепатотоксичность. При повышении уровня трансаминаз и/или билирубина более чем в 2 раза рекомендуется временная отмена препарата.

• Кардиотоксичность (редко).

• Злокачественные новообразования (очень редко). Абсолютное показание к отмене циклофосфамида.

Азатиоприн следует использовать для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении и поражениях кожи. Стандартная терапевтическая доза азатиоприна составляет 2-3 мг/кг веса в сутки. Максимальный эффект на фоне лечения данным препаратом проявляется не ранее 6—9 мес. Основные побочные реакции азатиоприна аналогичны циклофосфамиду (за исключением геморрагического цистита). Наиболее часто встречаются лейкопения, желудочно-кишечные расстройства (выраженность которых можно снизить с помощью приёма препарата с пищей) и герпетическая инфекция. Во время приёма азатиоприна необходим мониторинг общего анализа крови: 1 раз в 2 нед в первые месяцы терапии, затем - 1 раз в мес.

Мофетиламикофенолат – селективный иммунодепрессант, благодаря наличию цитостатической, а не цитотоксической активности реже вызывает побочные эффекты, чем азатиоприн. Терапевтическая доза составляет 2 — 3 г/сут и разделяется на 2 приёма с интервалом в 12 ч, поддерживающая доза 1 г/сут. Рекомендуется начинать лечение с дозы 1 г/сут, при хорошей переносимости ЛС через 2 нед увеличить дозу до 2 г/сут. Поражение ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), лейкопения и увеличение частоты вирусных инфекций являются наиболее распространёнными нежелательными эффектами на фоне терапии мофетиламикофенолатом. Мониторинг общего анализа крови (с подсчётом лейкоцитарной формулы) необходим каждые 2 нед в течение 1 - го месяца приёма ЛС, затем — 1 раз в месяц.

Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи. Рекомендуемая суточная доза – не более 10-15 мг/нед.

Циклоспорин (<5 мг/кг/сут) - препарат второго ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

Белимумаб. У больных СКВ с высокой иммунологической активностью (высокий уровень анти –ДНК, снижение С3 и С4компонентов комплемента), без клинических признаков поражения почек и ЦНС рекомендуется применение анти-BLyS терапии по 10 мг\кг ежемесячно (рекомендации FDA, 2011 г.) Для лечения менее тяжёлых, но резистентных к ГК клинических проявлений или в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей использовать более низкие дозы ГК (так называемый стероидсберегающий эффект), применяют азатиоприн (100—200 мг/сут), метотрексат (7,5—15 мг/нед), микофенолатамофетил (1-3 г/сут) и циклоспорин (<5 мг/кг/сут).

Другие ЛС. Следует помнить о других ЛС (например, антигипертензивных, психотропных и др.), необходимость в которых может возникнуть в зависимости от наличия тех или иных проявлений СКВ

• Антикоагулянты и антиагреганты

• Гипотензивные препараты

• Антибактериальные

• Остеотропные

• Препараты кальция

• Гастропротекторы

• Психотропные

• Иммуноглобулин человеческий

• Свежезамороженная плазма

 

Лечение СКВ в зависимости от преобладающих клинических проявлений или лабораторных нарушений

• Поражение кожи

♦ Гидроксихлорохин (400 мг/сут).

♦ Топические глюкокортикоиды. Необходимо избегать применения фторированных препаратов (особенно на область лица) в связи с риском развития атрофии кожи.

♦ Солнцезащитные кремы. При отсутствии эффекта — низкие дозы ГК (преднизолон 7,5—10 мг/сут).

♦ Генерализованное поражение кожи, резистентное к комбинированной терапии низкими дозами ГК и производными 4-аминохинолина (хлорохин, гидроксихлорохин) — азатиоприн (2—3 мг/кг веса в сутки) или метотрексат 7,5-15 мг/нед.

♦ Генерализованный кожный васкулит или буллёзное поражение кожи: болюсное введение циклофосфамида (0,5-1 г/м²) в сочетании с метилпреднизолоном (1000 мг). При неэффективности - плазмаферез в сочетании с пульс-терапией циклофосфамидом и метилпреднизолоном.

•Артралгии/артриты

♦ Низкие дозы ГК (до 10 мг/сут преднизолона).

♦ Гидроксихлорохин (200-400 мг/ сут).

♦ НПВП - в стандартных дозах. У пациентов с АФС необходимо с осторожностью использовать специфические ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулил, целекоксиб и др.).

♦ При наличии рефрактерности к терапии ГК, производным 4-аминохинолина и НПВП — метотрексат 7,5-15мг/нед.

• Полисерозит (плеврит/перикардит).

♦ Преднизолон 0,25-0,5 мг/кг веса в сутки.

♦ НПВП в стандартных дозах.

♦ При неэффективности — пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с азатиоприном.

♦ При частых рецидивах серозита - иммуноглобулин в/в (0,5 г/кг веса в течение 5 последовательных дней).

• Пневмонит: пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг) в сочетании с циклофосфамидом (0,75-1 г/м²) с последующим назначением ГК (преднизолон perosв дозе 1 мг/кг/сут).

• Альвеолярные геморрагии: плазмаферез с последующим введением 1000 мг метилпреднизолона и 1 г/м²циклофосфамида.

• Аутоиммунная гемолитическая анемия

♦ Преднизолон 1 мг/кг веса в сутки.

♦ В случае выраженного (менее 70 г/л) и быстропрогрессирующего снижения уровня гемоглобина необходимо проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг в течение 3 последовательных дней).

♦ При неэффективности глюкокортикоидной терапии - азатиоприн (2-3 мг/кг/сут).

♦ У пациентов с тяжёлой быстропрогрессирующей гемолитической анемией, рефрактерной к глюкокортикоидной терапии, — циклофосфамид (0,75-1 г/м²).

• Тромбоцитопения (уровень тромбоцитов <0,05х10¹²/л)

♦ Преднизо