Ведение больных скв во время беременности.

Ведение пациенток с СКВ в период беременности должно проводиться совместноврачами-ревматологами и акушерами-гинекологами с привлечением при необходимостиврачей других специальностей (нефрологов, кардиологов, неврологов, неонатологов и др.)и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента. Наступление и вынашивание беременности у больных СКВ можно разрешить приклинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активностиболезни, сохраняющейся не менее 6 месяцев до зачатия, и при отсутствии симптомовфункциональной недостаточности любого органа или системы. При первом визите к ревматологу следует провести:

· тщательный осмотр больной СКВ, включая обязательное определение уровня АД;

· анализ функции почек (общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии, определение клубочковой фильтрации);

· общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы;

· биохимический анализ крови (печёночные ферменты, креатинин);

· иммунологический анализ крови (анти-ДНК, АНФ, комплемент -обязательно; анти-Ro/SSA и анти-La/SSB — в зависимости от возможностей определения данных AT в иммунологической лаборатории);

· определение уровня антикардиолипиновыхAT и волчаночного антикоагулянта;

· эхокардиография (у больных с наличием вторичного АФС) для исключения вегетации на клапанах сердца.

· ежемесячно обязателен общий анализ крови и мочи.

· в конце каждого триместра необходимо повторное исследование суточного анализа мочи (с целью определения уровня клубочковой фильтрации и суточной протеинурии), уровня антикардиолипиновыхAT и иммунологического анализа крови (анти-ДНК, АНФ, комплемент).

При обострении СКВ по показаниям пациентку следует госпитализировать дляуглубленного обследования и коррекции терапии. Вопрос о прерывании беременности испособе родоразрешения решается индивидуально. Госпитализацию в родильный дом плановая, проводится не позднее 36-37 неделигестации. Родоразрешение, как правило, осуществляется через естественные родовые пути. Показаниями для оперативных родов могут быть: неконтролируемая активность СКВ споражением внутренних органов, сопутствующий антифосфолипидный синдром,нарушение функции тазобедренных суставов (у пациенток с активным кокситом иасептическими некрозами тазобедренных суставов), а также гестационные и неонатальные(в том числе неонатальная волчанка плода) осложнения.

В группу повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятных исходов

беременности могут быть отнесены больные:

- с активным заболеванием при зачатии и в течение беременности;

- с СКВ, впервые развившейся на фоне беременности;

- с поражением почек в анамнезе или при зачатии;

- интерстициальным поражением легких;

- с легочной гипертензией;

- поражением сердца;

- артериальной гипертензией;

- с сопутствующим антифосфолипидным синдромом;

- с сопутствующим синдромом Шегрена;

- умеренно/высоко позитивные по антифосфолипидным антителам, SSA/Ro- /SSB/La-антителам, а-нДНК; с гипокомплементемией и тромбоцитопенией;

- получающие высокие дозы глюкокортикоидного препарата;

- имеющие в анамнезе повторные потери беременности.

Показаниями для прерывания беременности при СКВ могут быть:

- неконтролируемая активность заболевания с поражением внутренних органови/или развитием их недостаточности, требующая проведения терапии высокими дозамиглюкокортикоидных препаратов и цитостатиками в течение 6 месяцев, предшествующихзачатию;

- активный волчаночный нефрит при зачатии или в предшествующие 6 месяцев спротеинурией более 3 г/сут и хронической почечной недостаточностью (креатинин кровиболее 130 ммоль/л, клубочковая фильтрация менее 50 мл/мин);

- выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 50 ммрт.ст.);

- рестриктивное поражение легких со снижением их форсированной жизненнойемкости;

- выраженная сердечная недостаточность;

- инсульт в предшествующие 6 месяцев;

- ранее перенесенная тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром на фоне терапииаспирином или гепарином.

Медикаментозная терапия в период беременности.

Глюкокортикоиды (ГК).

Преднизолон и другие ГК короткого действия (преднизон, метилпреднизолон)(USFDA-категория «В») в дозах (в пересчете на преднизолон) 20мг/сут относительнобезопасны, большей частью метаболизируются в плаценте, проникая в плодный кровотокв очень незначительном количестве, и не вызывают появление значительных осложненийу беременной и врожденных аномалий у плода.Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон) (USFDA-категория «С»), являясь препаратами длительного действия, проникают через фетоплацентарный барьерпочти в неизмененном виде. Поэтому их назначение должно ограничиваться темислучаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации ГК в кровотоке плода,например при ППБС плода. Из фторсодержащих глюкокортикоидов при необходимости антенатальной терапии должен предпочитаться бетаметазон, а не дексаметазон.

Высокие дозы ГК ассоциируются с повышенным риском преэклампсии,гипертензии, гестационного диабета, инфекцией и преждевременного вскрытия плодногопузыря. Стрессовые дозы гидрокортизона при родах рекомендуются у больных сдлительной глюкокортикоидной терапией.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (USFDA-категории «В» и«D»)

НПВП (как неселективные, так и селективные ингибиторы ЦОГ) могутблокировать или удлинять овуляцию, частота подавления овуляции неизвестна. Поэтому НПВП следует отменить у больных с нарушеннойфертильностью. Неселективные ингибиторы ЦОГ нетератогенны и могут приниматься в первом и втором триместрах беременности.В настоящее время нет достоверных данных о селективных ингибиторах ЦОГ-2, поэтому они должны отменяться при беременности.После 20 недели гестации все НПВП (исключая аспирин в дозе менее 100 мг/сут) могут вызывать сужение артериального протока и ухудшать функцию почек у плода.Все НПВП (кроме аспирина в низких дозах) следует отменить на 32 неделебеременности.Нет консенсуса о времени остановки приема низких доз аспирин перед родами. Предлагается прекращение лечения за неделю до планируемого родоразрешения сприменением эпидуральной анестезии.

Антималярийные препараты (USFDA-категория «С»)

По показаниям терапия антималярийными препаратами может быть продолженапри беременности.Гидроксихлорохин – антималярийный препарат выбора у фертильных женщин при необходимости терапии.

Цитотоксические препараты

Циклофосфамид (ЦФ) (USFDA-категория «D»)

ЦФ является тератогенным препаратом для людей.Внутривенная терапия ЦФ должна начинаться только после отрицательного тестана беременность. Попытки зачатия должны быть отложены до 3 месяцев после прекращения терапииЦФ.

Азатиоприн (АЗА) (USFDA-категория «D»)

По показаниям AЗA может использоваться при беременности в ежедневной

суточной дозе, не превышающей 2 мг/кг. Некоторые эксперты рекомендуют прекращение

приема 6-меркаптопурина – активногометаболита AЗA препарата во время беременности.

Метотрексат (МТ) (USFDA-категория «Х»)

МТ противопоказан при беременности и должен назначаться женщинамдетородного возраста только под прикрытием безопасной контрацепции.МТ должен быть отменен за 3 месяца до планируемой беременности.Прием фолатов должен быть в течение всей беременности.

Циклоспорин А (ЦсА) (USFDA-категория «С»)

ЦсA может использоваться при беременности в более низких дозах.В течение терапии у матери необходим контроль артериального давления ифункции почек.

Микофенолатамофетил (ММФ) (USFDA-категория «С»)

MMФ противопоказан при беременности и должен назначаться женщинамдетородного возраста только при надежной контрацепции. Из-за кишечно-печеночной рециркуляции и длительного периода полувыведения терапия MMФ должна отменяться не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности.