Этап нач освоения медициной психоаналитич идей.

Этап расширения этих идей и приложения их к все более широкому кругу патология- это первая треть 20 века. На этом этапе в кач объяснительного принципа возникновения психосоматич патология - гипотеза психосоматич специфичности, в кот предполагается, что существует логич понятная связь между содержанием аффективного комплекса, содержанием конфликта и телесным симптомом. М сказать, что телесный симптом нач рассматриваться как символ вытесненного конфликта. Этот принцип распространяется на широкий круг патологии. И широкий круг нач рассматриваться с т зр единого механизма - вытеснение с замещением вытесненного другим содержанием. Содержанием является симптом.

 

Т о пришли к тотальной психологизации соматич патологии.

Такая сугубо психологич интерпретация, игнорирующая достижения естественно - науч медицины вызвала критич отклик. Осн направление критики - игнорируются реальные достижения медицины, экспер факты, кот накопила медицина. Отсутствуют объективные исследования, эксперимент. Интерпретативность.

К середине 30 годов психосоматич направление в медицине испытывает необходимость налаживания отношений с традиционной медициной.

Сегодня в первой части рассмотрим психоаналитич направление в психосоматике.

 

 

Динамика ВКБ.

Что такое ВКБ. Динамика – есть возрастная и есть в ходе адаптации к болезни. На примере метода лечения.

Любое заболевание, особенно если приобретает хронич течение, создает особую жизненную ситуацию, не может не вызвать повышенного внимания человека к сит, собственной судьбе. Т о соматич заболевание, приковывая к себе внимание пац снова. Как и на ранних этапах онтогенеза побуждает человека к самопознанию - познанию себя в качестве больного. Т е снова возникает у только что заболевшего человека - проблема овладения собственным телом в его новом качестве. Аналогично овладению своим телом на ранних этапах онтогенеза.

Активность познания себя в кач больного порождает особый психологич феномен, получивший название - субъективная или внутренняя картина болезни

 

Первые попытки выделения этого феномена были предприняты врачами

Захарьин.

Гольдшейдером - кот описал феномен аутопластической картины болезни – то есть картина болезни, созданная самим человеком.

Несколькими годами позже, в середине 30-х терапевт Р А Лурия - отец А Р Лурии - предложил термин внутр картина болезни. Он был ориентирован на работу. Лечение человека как человека.

В литературе параллельно понятию аутопластичекая, внутренняя - используются понятия - сознание болезни, переживание болезни, концепция болезни.

Лурия - называет внутр картиной болезни все то, что испытывает и переживает больной. Всю массу его ощущений, переживаний, оценок собственной болезни. Он противопоставляет внутр картину болезни объективной картине, кот получает врач.

Т о вкб - отражая внутр представление пац, с одной сторны м характеризовать пац как личность. С др стороны зашумлять объективную картину болезни

Вкб - это образ болезни, как элемент образа Я, образа телесного Я (если говорим о телесной болезни).

Динамика вкб состоит в изменении ее компонентов, переструктурировании. Связана прежде всего с ходом самой болезни, ее течением. М б связана с лечением, ходом лечения, со сменой разных приемов, методов лечения. Эта динамика м наблюдаться и при длительном применении одного какого-либо средства будь то фармакология или психотерапевтич способ лечения

Чтобы проиллюстрировать какова эта динамика вкб, рассмотрим пример заведомо тяж заболевания, в лечении кот с пом одного метода хорошо проступают признаки переструктурирования вкб

Довольно давняя работа. Изучалась

динамика вкб у больных с хронич почечной недостаточностью. Это не псхиосоматич заболевание.

Это тяж заболевание с серьезными органич поражениями, существенным нарушением функции почек, роль кот в обмене веществ велика

Больные с хпн как правило проходят лечение с пом аппарата искусственной почки, с пом гемодиализа - с пом аппарата, кот помогает очистить кровь от шлаков.

Процедура требует дисциплины как от персонала, так и от больного. Лечение длительного радикального результата, в смысле излечения не приносит. Больной с разной частотой проходит эту процедуру - 2- 3 раза в неделю. Сит и физич и психологич тяжелая. Возникает зависимость от аппарата.

Сит сопровождается негативными эмоц сост - неуверенность, тревога, страх, все ли идет правильно. Радикальный способ лечения - пересадка почки - это операция, кот вызывает много тревог, волнения, неуверенности, страх отторжения. Больной попадает в сложную жизненную ситуацию.

 

Как меняется структура вкб.

1. Больные попадают на гемодиализ в тяж сост. Но уже первые эпизоды снимают часть симптоматики, улучшают физич самочувствие. Т о на первом этапе гемодиализа у еще неопытного пац возникает чаще неоправданная надежда на хороший исход, даже на излечение. На этом этапе на фоне физич улучшения на первое место в вкб выходит эмоц компонент с элементами эйфории. С элементами некритичности. Это несколько благодушное сост приводит к тому, что больной открыт контакту с врачом, психотерапевтом, психологом. Готов обсуждать свои проблмы. Готов к возвращению своих жизненных планов. Но на первое место вых эмоц реакция эйфории.

Для психотер эта реакция эйфории д стать центральным звеном коррекции. Звеном, кот требует вмешательства, некот снижения. Как показ опыт, чем выше эйфория на этом этапе, тем более резкий характер носит потом реакция разочарования, с депрессией и тд.

 

2. На след этапе лечения, становящегося более привычным, пац обнаруживает, что сост его улучшилось, но коренным образом не изменилось. Что его жизнь остается связанной с аппаратом, что вырваться из этого круга не удается. На этом этапе на смену эйфории приходит реакция разочарования в надеждах, в успехе лечения. И т о на этом этапе на первый план м выступить депрессивные реакции. Но главным становится интеллектуальный компонент вкб. Т е вся активность, доступная больному нач сосредотачиваться на том, чтобы максимально много узнать о болезни, ее симптоматике, течении. На помощь приходят разные средства - оценки мед персонала, врачей. Очень важно в какой форме, формулировках звучат эти оценки. Если они высказаны бестактно они м вызывать ятрогенные реакции - ятрогении - т е симптомы, вызванные неосторожным словом врача или персонала.

Другим источником знаний о болезни становится общение с другими больными. Обмен информацией, опытом. Этот источник инфо м также содержать ятрогенные компоненты. Если больной общается с пац, у кот не вполне удачно проходит лечение.

Больной обращается к литературе.

По мере того, как расширяется круг знаний больного о болезни, изменяется характер отношений больного к персоналу, врачам, психологам, если они вовлечены в процесс лечения. Изменяются оценки этих лиц потому, что больной накапливает достаточно знаний, нач критически оценивать. В силу выделения интеллектуального компонента, переосмысления ситуации больной становится замкнуты. м отмечаются случаи вербальной агрессии в отношении персонала, больных. Больной становится труден.

На этом этапе вкб должна стать объектом внимания и коррекции. Коррекцию следует направить на интеллектуальный компонент вкб. Т е по возможности снять все ятрогенные моменты, кот связаны со знанием больного о болезни. Т е необходим контроль за инф, кот получает больной. Просеивание этой инф, чтобы у больного не возникало реакций недоверия и тд.

Т о подбор литературы, компоновка палат, психологич климат отделения. Это все моменты, кот должны находится под контролем психолога, ведущего психологич сопровождение этих больных

 

3. 3 этап - хронического гемодиализа. Больной адаптируется к жизни в этих ограничивающих условиях. На этом этапе - переструктурирование вкб. На этом этапе остается ведущим интеллектуальный компонент. отношение к персоналу строиться через призму своих отношений.

Как правило отношения поверхностные. Больной не откровенен. Его собственная внутр жизнь наполнена часто страхами, сомнениями.

Вместе с тем на этом этапе нач прослеживаться мотивац компонент вкб. Это выраж в переосмыслении жизни в целом. Становиться понятно, что возвращение к прежней жизни невозможно. Необходим поиск новых смыслов, ценностей. Планы, цели больных на этом этапе становятся более реалистичными. Учитывается ограничивающий фактор болезни.

Коррекц работа м быть направлена но поиск нового смыслового содержания жизни

Часть больных спонтанно находит эти жизненные смыслы. Напр больная обнаружила ярко выраж альтруистич направленность - внимание к детям, забота о их благополучии, здоровье, опека по отнош к другим больным.

Это благоприятный смысловой поворот в жизни человека.

 

Т о динамика вкб состоит в изменении удельного веса того или иного компонента.

Это очень тяж заболевание, и не психосоматическое. Но от того, какова динамика вкб, какой ее компонент становится ведущим, зависит появление вторичных психосоматич обусловленных ощущений.

На фоне депрессии, на фоне когнитивных переоценок м возникнуть психосоматич симптомы по мех соматизации аффекта – тревоги, страха. Симптомы, осложняющ теч осн болезни

Психологич сопровождение - не только облегчение приспособления к лечению, но и профилактика психосоматич осложнений.

 

Аналогич динамику вкб мы наблюдем при любом хронич текущем соматич заболевании. При онкологич, язвенных поражениях, инфарктах и т д.

Динамика состоит в переструктурировании ведущих компонентов в зависимости от динамики можно перестраивать тактику коррекционной работы.

 

Еще одна модель, предложенная Ариной и Тхостовым.

Модель опирается на теоретич идеи школы Леонтьева. Осн содержание этой модели вкб.

Вкб - в рамках этого подхода также р как результат познавательной активности самого пациента - нозогнозии. Эта деятельность самопознания по своему характеру, по своей структуре такова же как прочие виды деятельности чел. Подчиняется общепсихологич закономерностям. Итогом является возникновение вкб.

Вкб рассматривается как соматоперцептивный образ, оформленный структурно как феномен сознания. Из работ Леонтьева в структуре сознания выделяются

-чувственная ткань,

-значение,

-личностный смысл

Осн характеристики вкб как сложного психологич феномена по мнению этих авторов следует искать в особенностях каждой из этих составляющих - чувств ткани, значения и личностного смысла.

 

Через призму такого структурного оформления вкб рассматривается ее динамика

1. Начало. Первый этап становления вкб выражается в возникновении чувственной ткани в структуре вкб. Старые эксперименты в школе Л с инвертированным зрением. Образ мира распадался на элементы, затем перцептивный образ восстанавливался. В случ становления вкб - первый этап - возникновение чувственных элементов. Этап хар тем, что пац испытывает отдельные ощущения, разрозненные ощущения дискомфорта или единичных болей. Ощущения крайне неопределенны, расплывчаты, плохо локализуются самим пац, кратковременны и плохо рефлексируются.

 

2. Чтобы возник этот соматоперцептивный образ необходим акт категоризации. Т есть когнитивного опосредования этих чувственных проявлений, ощущений, опосредование системой языковых значений. И этот акт называют актом первичного означения чувственной ткани. Вследствие этого, от того какой системой языковых знач владеет человек, насколько дифференцирована, зависит качество этого первич означения. Ассоциация в сторону алекситимии, если не развита система значений, этот процесс не будет совершенным.

Вследствие акта означения рождается соматоперцепт образ

Ощущения меняют свое качество. Из неопред, зыбких становятся конкретными, получают свою телесную локализацию. М быть описана их интенсивность (или не описана при слабой дифферен систем значений), получают модальность, вследствие этого могут быть вербализованы.

Речь идет о интроцепции. Понятно, что путь описания с пом систем языковых значений - аналогия с экстацептивным восприятием. Ощущение жжения, давления, коле, режет. В практике человечества выработан этот путь по аналогии с экстрацепцией.

Этот путь порождения вкб. Путь от появления чувст ткани к становлению соматоперц образа - не единственный

 

Другой путь возможен. Другой путь - его логика на первом нач этапе иная - от первичного означения к появлению чувственной ткани. В этом случае при этом пути становления вкб акт означения осуществляется другим человеком, напр врачом.

Можно вспомнить Солженицына – «названное одним человеком в другом, в этом другом начинает жить».

Пример. Диспансеризация, или получение справки. Поход к врачу при субъективном состоянии полного здоровья заканчивается называнием неблагополучия, вслед за кот рождается ощущение.

 

Еще пример от называния другим человеком. Некот время назад со студентами наблюдали группу детей с врожд пороками сердца. Нетяжелыми. Обычно порок сердца корректируется в младенчестве, до 3 лет. Наблюдали детей в возрасте 7 лет. Дети, кот привезли родители. Дети не оперированные. У них нет опыта жизни в полном соматич здоровье. Собственных жалоб у детей не было, жалобы были у матерей. Провели обследование. Были сказаны слова врачами и персоналом, и у детей зафиксированы ощущений – тяжесть, боль. Сказанное порождает ощущение.

Опять выходим на проблему ятрогении - как сказано специалистом. Опыт свидетельствует, у персонала часто нет психологич грамотности, и ятрогенных эпизодов очень много.

 

Соматоперцептивный образ, возникающий вследствие акта первичного означения - это один из этапов - второй этап.

 

3. этап - формирование концепции болезни. Вследствие опосредования системы ощущений культурными стереотипами, сложившимися в данном обществе обобщенными представлениями о болезни и лечении, вследствие опосредования социо -культ мифами болезни. Такие социокульт образования существуют. Мифы болезни часто совпадают с истинной боленью, но не всегда. Есть мифы неизлечимых, заразных, неприличных болезней

Это акт вторичного означения. И т о вследствие этого совокупность ощущений, соматоперц образ обретает статус симптомов данной болезни.

 

Пример в отношении мифов болезни, кот м также иметь ятрогенное влияние.

Несколько лет назад на кафедре было проведено популяц исследование - одна группа больных онкологич больные. И больные прошедшие операцию аорто - коронарного шунтирования. Изучалось представление в популяции об этих больных.

 

В отношении онкологический - доминирует представление о тотальной неизлечимости. При доминировании этого мифа в популяции игнорируются все позитивные знания. В то же время известны обширные группы больных, кот остаются жить, и ставится вопрос о их адаптации. Напр женщины после резекции молочной железы. Своевременно проведенная операция, наблюдали большую группу женщин в разное время после операции. Наблюдали пац, оперированных в детском возрасте. Это были ампутации из-за онкологии. Их наблюдали в возрасте 20 лет. У них интересная динамика личностного развития.

Некот пораж крови у детей. Вовремя проведенное лечение - тоже в отдаленном катамнезе.

При доминировании мифа тотальной обреченности больных эти факты в популяции как правило игнорируются. Следовательно эти мифы оказывают влияние на вторичное означение.

 

Были изучены представления о заразности онко заболеваний. Значит часть популяции (проводилось на Московской) разделяет этот миф, не отвечающий реальности, но влияющий на то, как строится внутр картина больных, ориентирующихся на эти мифы.

 

Есть мифы и относительно лечения. Их очень много. Достаточно обратиться к сми. Чем более тревожна, негативна, неопред общая социокульт сит, тем больше этих мифов, кот м иметь ятрогенное влияние.

Т о качество мифа, качество социокуль стереотипа м б ятрогеным

 

4. Еще одна стадия в становлении вкб (хочется сказать формирования, но это процесс спонтанный, мы не формируется качества этого феномена). Порождение личностного смысла болезни.

Качество этого личностного смысла зависит от того, какой была преморбидная личность. Какова система ценностей, кот доминировала. Чаще всего

-болезнь - преграда.

-Болезнь - условная выгода.

-Болезнь как наказание (у верующего человека например).

-Болезнь как способ или средство, или ситуация, кот позволяет проявить свою твердость, силу духа. Возможность самоактуализации, продолжающейся в условиях болезни.

Палитра смыслов очень индивидуализирована