Пальпация поперечно-ободочной кишки

проводится после определения уровня расположения большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции (аффрикционной аускультации). Полусогнутые пальцы устанавливают на 2 – 3 см ниже большой кривизны, бимануально, линию пальцев рук устанавливают параллельно расположению этого отдела кишечника. На вдохе кожная складка собирается вверх (от пупка), на выдохе пальцы погружаются в брюшную полость, после оконча­ния выдоха скольжение перпендикулярно оси поперечно-ободочной кишки (рис. 49). Характеристики этого отдела описываются так же, как и других отделов (сигмы, слепой).

Рис. 49. Пальпация поперечно-ободочной кишки

При проведении глубокой скользящей методической топографической пальпации возможна последовательность в порядке расположения органов (желудок, пило­ро-дуоденальная зона, кишечник, печень, желчный пузырь, селезенка, почки), если в месте начала по общепринятому плану имеется болезнен­ность.

ОБРАЗЕЦ описания у здорового - в плане болезней органов пищеварения.

Осмотр полости рта: задняя стенка глотки розовой окраски, чистая; миндалины не выступают за небные дужки, налетов нет; десны компактны, розовые, зубы санированы, под языком слизистая розовой ок­раски; язык влажный, с хорошо выраженными сосочками, умеренный светло-серый налет в области корня языка.

Осмотр живота: живот правильной овальной формы, равномерно участвует в акте дыхания, грыж нет.

Поверхностная пальпация - при паль­пации живот мягкий, безболезненный, грыж нет, симптомы Щеткина – Блюмберга и Менделя отрицательные.

Глубокая скользящая пальпация. В левой подвздошной области паль­пируется сигмовидная кишка шириной 2 см, на протяжении 10 см, эластич­ная, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздош­ной области пальпируется слепая кишка шириной 2,5 см на протяжении 6 см, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, слегка урчащая. В области расположения подвздошной кишки болезненности нет, она не паль­пируется. В правом фланке пальпируется восходящая ободочная кишка ши­риной 2,5 см, на протяжении 10 см, эластичная, гладкая, малоподвижная, безболезненная, слегка урчащая. В левом боковом фланке пальпируется нисходящая ободочная кишка шириной 3 см, на протяжении 10 см, эластич­ная, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Методом аффрикционной аускультации положение большой кривизны желудка определяется на 4 см выше пупка. При глубокой пальпации боль­шая кривизна определяется в виде валика толщиной 2 см, гладкая, элас­тичная, безболезненная.

В проекции малой кривизны болезненности нет. При пальпации тела желудка болезненности и опухолевидных образований не выявляется.

В пилоро-дуоденальной области болезненность не выявляется, симп­том «потягивания» 12-ти перстной кишки отрицателен.

При пальпации области расположения поджелудочной железы болез­ненности и опухолевидных образований нет.

Методом бимануальной пальпации в эпигастральной области на 3 см ниже большой кривизны желудка, нащупывается поперечно-ободочная кишка толщиной 2 см, на протяжении 10 см справа и 8 см слева от средней ли­нии, гладкая, эластичная, безболезненная, слегка смещаемая, слегка ур­чащая.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

РАССПРОС

При расспросе, прежде всего, следует обратить внимание на нали­чие следующих жалоб: общая слабость, подавленное настроение, раздражительность, бессоница, плохой аппетит, тошнота, похудание, жажда, извращение обоняния и вкуса, непереносимость алкоголя и жирной пищи, кожный зуд, нарушение менструального цикла, крапивница, повышение температуры тела, боли, тяжесть, чувство давления в правом подреберье, желтуха, явления кровото­чивости, запоры, вздутие живота, увеличение живота.

При расспросе об истории развития настоящего заболевания и исто­рии жизни необходимо остановиться на следующих моментах: что предшествовало появлению жалоб, было ли злоупотребление алкого­лем, не было ли острой или хронической интоксикации гепатотроп­ными веществами, нет ли других хронических заболеваний, не было ли периодов голодания, не переносили ли в прошлом вирусный гепа­тит, туберкулез, сифилис.

Наследственность. Особенно следует остановиться на данных эпида­намнеза: наличие контактов с больными желтухой, не было ли опе­раций, переливаний крови, не пребывал ли больной в очагах вирусного гепатита, желтой лихорадки, лептоспироза, описторхоза.

ОСМОТР

Прежде всего, надо отметить, какое сознание у больного. Могут быть нарушения сознания: возбуждение, бред, угнетение, сонли­вость, кома. Далее можно выявить печеночный запах изо рта больно­го (сладковатый запах, присущий свеженарезанной печени).

При ряде заболеваний печени можно определить кахексию. При ос­мотре кожи, видимых слизистых, склер можно выявить желтушное окрашивание. Лучше всего желтуху определять при дневном освещении или используя лампу дневного света.

Кроме желтушности кожа может иметь землисто-серый или бронзовый оттенок. На коже можно заметить расчесы вследствие зуда, крово­излияния, сосудистые звездочки («паучки») диаметром от 1 мм до 1 -2 см (обычно их надо искать на коже лица, рук, верхней половины туловища) с пульсацией в центре, определяемой при давлении на кожу предметным стеклом. Необходимо обратить внимание на такие «печеночные знаки», как гиперемия кончиков пальцев, ладоней в области Thenar и hypothenar (пальмарная эритема), контрактура Дюпюитрена, «хлопающий тремор» конечностей.

Скудное оволосение, у мужчин - гинекомастия и женский тип оволо­сения. Под эпидермисом образуются желтовато-белые пятна различ­ной величины (ксантоматозные - на веках, ксантомы - в других об­ластях).

Иногда при хронических заболеваниях печени пальцы имеют вид «бара-

банных палочек».

При осмотре полости рта надо обратить внимание на язык. Он может быть ярко-красного цвета («кардинальский язык»).

При осмотре живота: выпячивание правого подреберья, увеличение живота, выпячивание пупка, около пупка - расширение вен («голова медузы»), подкожные отеки.

ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРКУССИИ ПЕЧЕНИ

Перкуторно определяют верхнюю границу, нижнюю границу, размеры печени. Начинают с определения верхней границы, применяется ти­хая перкуссия. Перкутировать надо сверху вниз по среднеключичной линии. При перкуссии соблюдаются все общие правила перкуссии. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого лег­кого.

Для определения нижней границы следует применять тишайшую пер­куссию. Начинают с области правой поло­вины живота в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно искомой границе на таком расстоянии от нее, чтобы был слышен тимпанический звук. Постепенно передвигают палец-плессиметр вверх, доходят до грани­цы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. Таким обра­зом, определяют границу по правой среднеключичной линии, по передней срединной линии тела. Далее определяют нижнюю границу слева. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IХ ребер и перкутируют вправо не­посредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпани­ческого звука в тупой.

Рис. 50. Определение размеров печени по Курлову (объяснение в тексте)

Затем определяют высоту печеночной тупости. Для этого измеряют расстояние по вертикальным линиям между двумя соответствующими точками верхней и нижней границы тупости печени. Определяют по правой передней подмышечной линии, правой срединноключичной ли­нии, правой окологрудинной линии, передней срединной линии, ко­сой размер печени. Размеры печени давать по Курлову - в норме по среднеключичной линии 9 см ± 1-2 см, по срединной линии 8 ± 1-2 см, по левой реберной дуге 7 см ± 1-2 см (рис. 50).

ПРОВЕДЕНИЕ ПАЛЬПАЦИИ ПЕЧЕНИ

Прежде чем пальпировать печень, необходимо предварительно определить методом перкуссии ее нижнюю границу по среднеключичной линии с тем, чтобы ориентироваться, где поставить правую руку для пальпации.

Бимануальная пальпация состоит из 5 моментов (рис. 51).

 

а) установка рук: левая фиксирует реберную дугу, правая - па­раллельно реберной дуге;	а
б) кожная складка собирается вниз на вдохе;	б
в) на выдохе правая рука уходит в подреберье;	в
г) на следующем вдохе обследуемый выталкивает правую руку врача, край печени может стать доступным пальпации (пальпация на вдохе);	г
д) затем на выдохе, край печени вновь проходит под пальцами врача и в этот момент опять доступен пальпации (пальпация на выдохе).	д

Рис. 51. Бимануальная пальпация печени

Пальпацию печени больного в положении стоя следует проводить по методу Образцова и Стра­жеско. Пальпация печени производится в положении больного стоя лицом к исследующему. Врач, сидя, кладет ладонь и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки на­давливает сбоку и спереди на правую реберную дугу. Ладонь правой руки кла­дет плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже реберной дуги, на среднеключичной линии и слегка надавливает кончиками пальцев на брюшную стенку. Больной должен сделать глу­бокий вдох, печень опускается, подходя сначала к пальцам, а затем, их обходя, выскальзывает из-под пальцев. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяется несколько раз. При пальпации нижнего края печени определяют его физические свойс­тва: мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувстви­тельный. Аналогично проводят пальпацию печени в положении на ле­вом боку.

Возьмем пример описания:

1) печень не пальпируется;

2) печень пальпируется у края реберной дуги, край закруглен, мягко эластической консистенции, гладкий, безболезненный (у здорового человека);

3) печень увеличена, пальпируется на 3 - 4 см ниже края реберной дуги, край плотный, бугристый, безболезненный (цирроз);

4) увеличена + 2-3 см ниже края реберной дуги, край болезненный, плотноватый, гладкий (гепатит в фазе обостре­ния), пальпация производится в положении больного на спине и на левом боку.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположен­ная на пересечении нижнего края печени и края прямой мышцы жи­вота

(рис. 52).

Рис. 52. Определение точки Кера

При пальпации желчного пузыря установка рук такая же, как и при пальпации печени (рис. 53). Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен. Если при пальпации большим пальцем в момент вдоха в т. Кера появляется боль и пациент реагирует на это гримасой- симптом Мерфи положи­телен.

Рис. 53. Пальпация желчного пузыря

Если нащупывается увеличенный, болезненный, в виде округлого образования желчный пузырь - симптом Курвуазье положителен. Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации, в момент вдоха. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен.

Симптом Ортнера - проводится поколачивание ребром ладони перпен­дикулярно реберной дуге слева и справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота (вначале слева, потом справа). При наличии болезненности справа - симптом Ортнера положителен (рис. 54).

Рис. 54. Определение симптома Ортнера

Симптом диафрагмального нерва (Мюсси)- производится равномерное надавливание 2 и 3 пальцами в области ямок, между ножками гру­динно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55). Болезненность справа в месте надавливания встречается при холецистите, а слева - при панкреатите.

Рис. 55. Определение симптома Мюсси (frenicus-симптом)

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. При осмотре живота обращают внимание на:

1) урчание

2) напряженность мышц

3) болезненность

4) участие в дыхании

5) перкуторный звук.

2. При перкуссии живота определяется:

1) положение большой кривизны желудка

2) симптом Кера

3) симптом Блюмберга

4) симптом «плавающей льдинки»

5) положение купола диафрагмы.

3. При поверхностной пальпации живота определяется:

1) положение большой кривизны желудка

2) болезненность в эпигастральной области

3) положение нижнего края печени

4) консистенция сигмовидной кишки

5) симптом Ортнера.

4. Симптом Щеткина-Блюмберга (+) бывает при:

1) желтухе

2) асците

3) перитоните

4) метеоризме

5) хорошем брюшном прессе.

5. Бимануальная пальпация проводится при исследовании:

1) прямой кишки

2) тонкого кишечника

3) восходящей ободочной кишки

4) слепой кишки

5) тела желудка.

6. Билатеральная пальпация проводится при исследовании:

1) поперечной ободочной кишки

2) сигмовидной кишки

3) восходящей ободочной кишки

4) нисходящей ободочной кишки

5) почек.

7. Верхний край печени по средне-ключичной линии находится на ребре:

1) IV

2) V

3) VI

4) VII

5) VIII.

8. В норме при пальпации печени её край:

1) плотный и бугристый

2) неподвижный

3) болезненный

4) острый и мягкий

5) в виде эластичного валика.

9. Симптом Курвуазье это:

1) болезненность в пузырной точке

2) болезненность при поколачивании по реберной дуге справа

3) болезненность при поколачивании по реберной дуге слева

4) болезненность при надавливании между ножками грудинно-ключично- сосцевидной мышцы

5) пальпируемый желчный пузырь.

10. Длинник селезенки определяют по ребру:

1) VII

2) VIII

3) IX

4) X

5) XI.