V. Status praesens objectivus

1. Общий осмотр.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение: активное. Телосложение нормостеническое.

Рост: 164 см. Вес: 64 кг.

Кожные покровы чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров соответствует полу.

Ногти овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 5 см.

Лимфатическая система: лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, при пальпации безболезненные, тонус сохранен, сила мышц сохранена в полном объёме.

Костно-суставная система: деформаций скелета нет; суставы внешне не изменены, безболезненны при пальпации, температура над суставами симметричная, объем активных и пассивных движений полный, болей нет.

2. Дыхательная система.

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка нормостенической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

 

Топографическая перкуссия лёгких.

Нижние границы лёгких:

Топографические линии	правое лёгкое	левое лёгкое
l.parasternalis	верхний край VI ребра	‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.medioclavicularis	нижний край VI ребра	‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.axillaris ant.	VII ребро	VII ребро
l.axillaris med.	VIII ребро	IX ребро
l.axillaris post.	IX ребро	IX ребро
l.scapularis	X ребро	X ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек

	справа	слева
спереди	на 2,5 см выше ключицы	на 3,5 см выше ключицы
сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка и на 4 см латеральнее

 

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см,

слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, побочных шумов нет.

Бронхофония проводится симметрично.

 

3. Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется; область сердца безболезненна. Данные перкуссии сердца:

Границы сердца	Относительная сердечная тупость	Абсолютная сердечная тупость
Правая: IV м/р.	на 1,5 см кнаружи от правого края грудины	по левому краю грудины
Верхняя	соответствует нижнему краю III ребра по L. рarasternalis sinistra	верхний край IV ребра по L. parasternalis sinistra
Левая: V м/р.	на 1,0 см кнутри от L. medieclavicularis sinistra	на 1 см кнутри от границы левой относительной тупости

 

Конфигурация сердца

MD - 3 см MS - 9 см Поперечник - 12 см L- 14 см Q- 11 см AO - 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

 

Аускультация: тоны сердца ритмичные, 68 в мин., приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено, шумов нет.

Пульс симметричный, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной величины и формы. АД:125/80 мм рт. ст.

 

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпация:

а) поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Симптом Менделя слабо положительный.

б) глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - шириной 1,5 см, на протяжении 7 см, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – шириной 2 см. на протяжении 5 см, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит; на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка – шириной 3 см, на протяжении 12 см, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Другие отделы толстой кишки не пальпируются. При пальпации тела желудка и поджелудочной железы болезненности и новообразований нет. Болезненность определяется в пилоро-дуоденальной области, опухолевых образований нет. Печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см, не пальпируется. Селезёнка - не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по L. axillarisant., размеры 6 х 4 см.

Аускультация: перистальтика кишечника активная. Стул регулярный, оформленный.

5. Мочевыделительная система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденной пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю), данных anamnesis morbi (с весны 2007 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный. В июле 2007 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 2008 года и в марте 2009 года (ремиттирующее течение заболевания), данных anamnesis vitae (постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1994 г., курит с 20 лет), данных status praesens objectivus (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

 

Список литературы

1. Мухин Н.А., Мосеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 847 с.

2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование

больного. - М.: МЕДпресс-информ, 2001.

3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная

диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для

врачей и студентов.- М.: Бином, 2000.

4. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненко Ю.П.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. -

М.: МЕДпресс-информ, 2006.

 

 

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Органы дыхания

1-1; 2-5; 3-4; 4-2; 5-5; 6-4; 7-4; 8-3; 9-4; 10-2; 11-3; 12-2.

 

2. Органы кровообращения

1-4; 2-5; 3-3; 4-3; 5-3,1,2,5,4; 6-2; 7-1; 8-4; 9-1; 10-5; 11-5; 12-2; 13-3; 14-4; 15-2.

 

3. Органы пищеварения

1-4; 2-1; 3-2; 4-3; 5-3; 6-1; 7-3; 8-4; 9-5; 10-4.