Сердцебиение, перебои в области сердца

Ø характер: постоянный, приступами, интенсивность, дли­тельность, частота;

Ø условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.

Ощущение пульсации (в каких частях тела)

Одышка (см. систему дыхания).

Отеки

Ø на ногах и других местах;

Ø время появления: к вечеру, утром, постоянные.

Признаки спазма периферических сосудов, «перемежающаяся» хромота, ощущение стойкого онемения и т.д.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит

Ø хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище.

Насыщаемость

Ø обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

Жажда

Ø сколько выпивает жидкости за сутки.

Сухость во рту или повышенное слюноотделение.

Ощущение вкуса

Ø кислый, горький, металлический, сладковатый.

Глотание и прохождение пищи

Ø свободное, болезненное, затрудненное;

Ø какая пища плохо проходит: жидкая, плотная.

Отрыжка

Ø какой привкус, время появления, выраженность, громкость.

Изжога

Ø связь с приемом и характером пищи,

Ø что облегчает.

Тошнота

Ø зависимость от времени приема пищи;

Ø зависимость от характера принятой пищи;

Ø постоянная, периодическая.

Рвота

Ø натощак, сразу после приема пищи или через определенный промежуток времени;

Ø характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета «кофейной» гущи, с примесью свежей крови и т.д.;

Ø запах рвотных масс: гнилостный, кислый и т.д., без запаха.

Боли в животе

Ø локализация и иррадиация болей;

Ø когда и при каких обстоятельствах возникают: до еды, после еды (через какое время), голодные боли, ночные боли;

Ø что облегчает боль: прием пищи, рвота, тепло, прием медикаментов, вынужденное положение;

Ø зависимость от характера пищи (грубая, жирная, острая и т.д.), ее количества;

Ø характер боли: сильная, слабая, острая, тупая, ноющая, в виде распирания, тяжести, приступообразная, постоянная, нарастающая при определенных обстоятельствах;

Ø длительность болей;

Ø чем сопровождаются: рвотой, желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием стула после приступа болей.

Вздутие живота, отхождение газов.

Стул

Ø регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после дополнительных приемов (клизмы, применение слабительных);

Ø запоры: сколько дней бывает задержка стула;

Ø поносы: с чем они связаны, частота стула в сутки;

Ø бывают ли тенезмы;

Ø характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобраз­ные, типа рисового отвара и пр.), цвет и запах кала, примеси (слизь, кровь, остатки непереваренной пищи, глисты);

Ø выделение крови перед дефекацией, во время или в конце ее;

Ø характер акта дефекации: свободный, затрудненный, болез­ненный, безболезненный.

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.

Выпадение прямой кишки.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли

Ø локализация: поясничная область, по ходу мочеточников, уретры, в области мочевого пузыря;

Ø их характер: тупые, острые, приступообразные;

Ø продолжительность;

Ø иррадиация;

Ø от чего появляются или усиливаются;

Ø чем сопровождаются, что облегчает боли.

Мочеиспускание

Ø резь, жжение в начале, в конце мочеиспускания;

Ø частота за сутки, особенно ночью;

Ø характер: свободное, с усилием, обычной струей, тонкой, прерывистой;

Ø наличие крови во время мочеиспускания: в начале, в конце, постоянно;

Ø наличие непроизвольного мочеиспускания.

Цвет мочи

Ø нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива и т.д.

Количество мочи за сутки.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боли

Ø локализация: в конечностях, мышцах, суставах, в позвоночнике;

Ø характер болей: острые, тупые, периодические, постоянные, в какое преимущественно время суток, связь с переменой погоды, летучесть болей, утренняя скованность, связь с движением, что помогает;

Ø припухлость суставов (каких именно), изменение цвета кожи над суставами, повышение температуры в области суставов;

Ø уплотнение, болезненность мышц (каких именно), изменение цвета кожи, температуры над соответствующими мышцами;

Ø затруднение при движении в суставах (каких), в позвоночнике.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушение волосяного покрова

Ø избыточное развитие, появление его в несвойственных данному полу местах, избыточное выпадение волос.

Изменения кожи

Ø чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных полос.

Нарушение роста и телосложения.

Нарушение первичных и вторичных половых признаков

Ø дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин, оценка полового влечения.

Нарушение веса: ожирение, истощение.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Настроение и смена его. Повышенная раздражительность, особенности поведения.

Память на настоящие и прошлые события. Внимание.

Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений. Бессонница, ее характер, что помогает.

Головная боль: интенсивность, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы, что снижает головную боль.

Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления.

Нарушение органов чувств: зрения, слуха, обоняния, осязания и др.

Другие жалобы со стороны нервной системы: слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительности (гипестезия, гиперестезия, парестезии).

ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ

Повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Длительность лихорадочного периода. Что снимает температуру.

Ознобы, их выраженность, частота, продолжительность.

Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).

Недомогание, слабость, необычная утомляемость, понижение работоспособности, похудание и др.

Глава III

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ANAMNESIS MORBI

(возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до времени курации).

При расспросе о развитии заболевания следует вести его по следующему плану:

Ø когда, где, при каких обстоятельствах началось заболевание;

Ø как оно начиналось: остро, постепенно, первые его симптомы;

Ø что предшествовало: психические травмы, недостаточный сон, плохое питание, перенапряжение, переохлаждение и т.д.;

Ø как протекало, когда впервые обратился к врачу;

Ø какое проводилось обследование;

Ø какое проводилось лечение и его эффективность;

Ø трудоспособность за период настоящего заболевания.

Характер заболевания представляется в первую очередь через подробное изложение жалоб и их динамику от начала заболевания до времени курации. Если на момент курации жалоб нет, то должно быть указано, когда они исчезли. При наличии жалоб в графе «Жалобы» все они должны иметь свое начало и развитие. Сначала излагается история основного заболевания, затем конкурирующего, затем сопутствующего и фонового. Историю заболевания рассказывает больной, а врач записывает ее после беседы. Регистрировать нужно только полезную информацию, раскрывающую характер заболевания, врачебную тактику, эффективность лечения. Для хронических заболеваний необходимо особо выделить последнее обострение.

Например: ухудшение состояния наступило две недели назад, когда после физической нагрузки (работал на даче) появились интенсивные боли за грудиной, одышка, холодный пот. Необходимо установить и выделить мотивы госпитализации больного: обострение болезни, уточнение диагноза, неэффективность предшествующего лечения.

При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез по следующей схеме:

Ø был ли контакт с инфекционным больным (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.);

Ø соприкасался ли, хотя бы кратковременно, с больными, особенно с лихорадящими;

Ø соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных;

Ø подвергался ли укусам насекомых: вшей, клещей, комаров и др.;

Ø наличие в жилище паразитов, грызунов;

Ø возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользование одеждой, обувью и пр.;

Ø был ли последний месяц в отъезде, где и как долго;

Ø приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда;

Ø соблюдались ли правила личной гигиены,

Ø каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз.

Глава IV