Кожа, подкожная клетчатка, слизистые

При исследовании кожи прежде всего следует обратить внимание на цвет (нормальный или обычный, физиологический, бледно- розовый; бледный, чрезмерно выраженная красная окраска до багрово-вишневого цвета при синдроме Пиквика, синюшный, желтушный, бронзовый, темно-серый и др., распределение кожного пигмента (равномерное, имеются участки депигментации, гиперпигментации), влажность – определяется проведением ладонями по грудной клетке, плечам (обычная, кожа сухая, шелушение, повышенной влажности). И, наконец, на коже могут быть различного рода высыпания (эритематозные, уртикарные, розеолезные, папулезные, пустулезные, петехиальные и др.); геморрагические явления; рубцы (их локализация, характер); наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.), сосудистые звездочки, язвы, стрии, варикозно расширенные вены, трофические нарушения, пролежни.

Эластичность кожи определяют путем взятия кожи в складку двумя пальцами на тыльной поверхности кисти при выпрямленной ладони больного. В норме складка быстро расправляется.

ВОЛОСЫ И НОГТИ. Оценка состояния волос, нарушение роста волос, распределение, характер облысения (если оно имеется), наличие вшей. Форма ногтей, «часовые стекла», повышенная ломкость ногтей, их исчерченность, грибковые поражения ногтей.

ОТЕКИ и пастозность определяются путем осмотра и надавливания пальцем на кожу в области передневнутренней поверхности голени, лодыжки, поясницы, грудины. Следить за динамикой отеков можно путем взвешивания больного, учета выпитой и выделенной жидкости.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Исследуются пальпаторно периферические лимфо­узлы с двух сторон в следующем порядке: затылочные, подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (рис. 1). При исследовании лимфоузлов обращают внимание на их размеры (см, мм), консистенцию, поверхность, форму, болезненность, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями, изменение кожи над ними.

 

а	б
в	г
д

Рис. 1. Пальпация периферических лимфоузлов:

а - подчелюстных, подбородочных (пальпируются при наклоне головы вперед);

б - эатылочных, околоушных, шейных;

в – надключичиные;

г – подключичиных;

д - подмышечных лимфоузлов (производится при опущеных руках).

Кроме того, исследуют локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Определяется конфигурация и симметричность костей, болезненность при их пальпации.

Мышцы – степень и симметричность (асимметричность) развития мышц, наличие участков атрофии; тонус мышц, болезненность, наличие уплотнений и опухолевых образований при пальпации; определение силы (от 0 до 5 баллов).

Суставы - конфигурация и симметричность суставов, цвет кожи, болезненность при пальпации и температура на месте измененных суставов, объем активных и пассивных движений.

 

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. Оценивается состояние сосков, симметричность, наличие уплотнений в области молочных желез, узлов. При обнаружении изменений у мужчин лучше использовать выражение «грудные железы». Диффузное увеличение грудных желез у мужчин одностороннее или двустороннее, связанное с эндокринными нарушениями, называется гинекомастией.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

НОС: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения.

ГОРТАНЬ: охриплость голоса, болезненность.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

ОСМОТР

Форма грудной клетки

Ø Нормальная (рис. 2): нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Патологические изменения: бочкообразная, рахитическая, воронкообразная и др. (рис. 3). При осмотре обращается внимание на:

Ø соотношение правой и левой половины, симметричность;

Ø соотношение переднезаднего и бокового размеров;

Ø соотношение грудного и брюшного отделов;

Ø расположение ключиц;

Ø над и подключичные ямки, симметричность, западение, выпячивание; выраженность угла соединения тела с рукояткой грудины (угол Людовика); надчревный угол (эпигастральный),

Ø направление ребер (косое, горизонтальное);

Ø характер межреберных промежутков (ширина – узкие (менее 1 см), широкие (более 1 см));

Ø положение лопаток (симметричность, прилегание к грудной клетке);

Ø изменения позвоночника.

Движение грудной клетки

Ø равномерное или имеется отставание той или другой половины;

Ø участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Характер дыхания

Ø тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный), смешанный (реберно-диафрагмальный);

Ø число дыханий в минуту;

Ø глубина дыхания: обычное, поверхностное, глубокое;

Ø ритм дыхания: ритмичное, аритмичное (дыхание Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко);

Ø объем движений грудной клетки при форсированном дыхании в см, затрудненность дыхания на вдохе и выдохе.

 

Правила осмотра грудной клетки. Положение больного лучше вертикальное (кроме тяжелобольных). Подсчет частоты дыхания производится по движениям грудной или брюшной стенки, причем это делается незаметно для больного, как будто подсчитывается пульс. Определение глубины дыхания производится визуально по амплитуде дыхательных движений грудной или брюшной стенки. При определении ритмичности дыхания обращают внимание на изменение глубины дыхания, продолжительности вдоха и выдоха, продолжительности дыхательных пауз. Для определения участия грудной клетки в акте дыхания больному предлагается глубоко подышать. При этом грудная клетка осматривается спереди и сзади, особо обращается внимание на движения углов лопаток.

а

б

в

Рис. 2. Нормальные формы грудной клетки:

а - нормостеническая = 90⁰

б - гиперстеническая > 90⁰

в - астеническая < 90⁰

 

а

б

Рис. 3. Патологические формы грудной клетки:

а – эмфизематозная; б – воронкообразная

 

а	б	в

Рис. 4. Изменения позвоночника:

а– сколиоз; б – кифосколиоз; в – кифоз;

 

 

	Чейн-Стокса		Грокко
	Биота		Куссмауля

Рис. 5. Графическое изображение нарушений ритма дыхания

 

ОБРАЗЕЦ записи для здорового мужчины

Носовое дыхание свободное. Голос сохранен, обычный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостеническая, в акте дыхания равномерно участвуют обе ее половины. Тип дыхания брюшной, 16 дыханий в одну минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины.

ПАЛЬПАЦИЯ