А.А. Прокопьев, Л.С. Хрипкова, Т.К. Тен, И.Е. Мун.

 

Рецензенты:

профессор В.А. Невзорова,

профессор С.В. Нарышкина

 

 

Утверждено центральным методическим советом Дальневосточного

государственного медицинского университета в качестве учебного

пособия для студентов, обучающихся

на лечебном и педиатрическом факультетах.

 

УДК 616-07 (075.8)

ББК 53.4 я 73

 

 

Ó Издательство ДВГМУ,

Оглавление

	Предисловие
Глава I	Схема истории болезни
Глава II	Жалобы
	2.1. Методика сбора жалоб
	2.2. Дыхательная система
	2.3. Сердечно – сосудистая система
	2.4. Система пищеварения
	2.5. Система мочеотделения
	2.6. Опорно – двигательная система
	2.7. Эндокринная система
	2.8. Нервная система и органы чувств
	2.9. Общие жалобы
Глава III	История настоящего заболевания
Глава IV	История жизни
Глава V	Объективное исследование больного
	5.1. О бщий осмотр больного
	Кожа, подкожная клетчатка, слизистые
	5.2. Исследование органов дыхания
	Осмотр
	Пальпация
	Перкуссия легких
	Аускультация легких
	Образец написания фрагмента истории болезни по теме «Заболевания органов дыхания»
	Тесты для самоподготовки
	5.3. Исследование органов кровообращения
	Осмотр
	Пальпация
	Перкуссия легких
	Аускультация сердца
	Исследование пульса
	Исследование периферических артерий и вен
	Исследование капиллярного (артериолярного) пульса
	Определение артериального давления
	Образец написания фрагмента истории болезни по теме «Заболевания органов кровообращения»
	Тесты для самоподготовки
	5.4. Исследование органов пищеварения: желудок и кишечник
	Расспрос
	Осмотр
	Выявление асцита – наличия свободной жидкости в брюшной полости
	Методика ориентировочной поверхностной пальпации
	Глубокая пальпация органов брюшной полости по методу В.П. Образцова и Н.Д.Стражеско
	5.5. Исследование органов пищеварения: печень, желчный пузырь
	Расспрос
	Осмотр
	Проведение перкуссии печени
	Проведение пальпации печени
	Пальпация желчного пузыря
	Тесты для самоподготовки
	5.6. Перкуссия и пальпация селезенки
	5.7. Исследование органов мочеиспускания
	Образец написания фрагмента истории болезни по теме «Заболевания органов желудочно-кишечного тракта»
	Список литературы
	Ответы на тестовые задания

ПРЕДИСЛОВИЕ

Непосредственное исследование больного, несмотря на достижения параклинических диагностических технологий, остается фундаментом диагностики и в начале третьего тысячелетия.

Не менее 50% всех заболеваний могут быть с необходимой точностью диагностированы на основании полноценного расспроса, внешнего осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Многовековая медицинская практика отобрала оптимальные подходы, способы и последовательности такого рода диагностики. Вместе с тем, ряд диагностических приемов к настоящему времени потерял свою значимость.

Предлагаемое переработанное пособие включает в себя последовательное изложение основных классических способов непосредственной диагностики в терапевтической клинике. Опираясь на многолетний опыт преподавания пропедевтики внутренних болезней, авторы сочли необходимым избежать излишней детализации изложения и отказаться от некоторых отвергнутых практикой диагностических приемов.

Пособие предназначено в основном для студентов старших курсов, изучающих внутренние болезни, а также может быть использовано на курсах усовершенствования врачей. Оно окажется полезным, прежде всего, при самостоятельном изучении и освоении приемов непосредственного исследования больного.

Пособие составлено в соответствии с положениями рабочих программ преподавания предмета на кафедрах пропедевтики внутренних болезней ДВГМУ и АГМА на основе общегосударственных стандартов подготовки врача.

Авторы с благодарностью воспримут конструктивную критику, но надеются, что и в этом виде предлагаемое пособие существенно облегчит обучающимся освоение важнейшего раздела медицинской диагностики, каким является непосредственное исследование больного.

Глава I

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортные данные.

Дата курации.

Жалобы.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

История жизни больного (anamnesis vitae).

Общий статус (status praesens).

Общий осмотр.

Органы дыхания.

Органы кровообращения.

Органы пищеварения.

Органы мочеотделения.

Заключение, диагноз.

План обследования.

Лабораторно-инструментальные исследования (при их наличии).

Дневники.

Этапный эпикриз (эпикриз третьего дня курации).

Обоснование клинического диагноза.

Этапный эпикриз десятого дня курации (при необходимости).

Выписной эпикриз (в случае смерти больного – посмертный эпикриз).

 

Жалобы, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamne­sis vitae) составляют так называемые субъективные данные обследования, так как они основаны на расспросе больного. Расспрос этот проводит врач (студент). Правильное за­полнение граф зависит от знаний, опыта, искусства врача (студента).

Status praesens и все его разделы (общий осмотр, органы дыхания, органы кровообращения, органы пищеварения, органы мочеотделения) составляют объективные данные обследования. Объективное (физикальное, физическое) исследование представляет собой осмотр, пальпа­цию, перкуссию, аускультацию.

Изучение всех этих методов и представляет задачу нашего предмета. Необходимо научиться не только получать информацию о больном, но и регистрировать четко и правильно полученные данные в одном из главных медицинских документов - истории болезни.

В процессе обучения на кафедре общей терапии и других клинических кафедрах вы неоднократно будете писать академическую (студенческую) историю болезни. Оформление такой истории болезни начинается с титуль­ного листа, образец которого мы вам и представляем. Титульный лист оформляется на отдельном листе.

 

 

РОСЗДРАВ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрав) КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ зав. кафедрой проф. Добрых В.А. ассистент Мун И.Е. Фрагмент И С Т О Р И И Б О Л ЕЗ Н И Петрова Ивана Петровича 301 ОВКГ, пульмонологическое отд., 18 палата Студент 305 группы, лечебного факультета, Семенов Н. С. ХАБАРОВСК 2010г.

 

Любая работа студента с больным (курация), написание истории болезни или ее фрагмента начинается с паспортных данных больного.

Фамилия, имя, отчество	_____________________________________
Возраст	_____________________________________
Пол	_____________________________________
Место жительства	_____________________________________
Место работы	_____________________________________
Профессия	_____________________________________

Глава II

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

МЕТОДИКА СБОРА ЖАЛОБ

Сначала на вопрос: «Что Вас беспокоит» больному предоставляется возможность полностью высказаться. Затем проводится расспрос по скрупулезной детализации указанных жалоб, и врач ориентируется, к какой системе относится настоящее заболевание больного. В дальнейшем детально анализируются все возможные субъективные симптомы, относящиеся к этой системе, если даже их сам больной не называл. Потом необходимо уточнить жалобы по всем системам, включая и «общие» жалобы.

Предоставляя возможность больному свободно рассказать о своих ощущениях, вы проводите пассивный опрос. Когда же вы задаете дополнительные вопросы, включаясь в рассказ больного, опрос становится активным.

Необходимо подумать о значимости каждой жалобы, с чем ее следует связать. Различают основное заболевание, явившееся причиной госпитализации, обращения пациента к врачу, определяющее основную лечебную тактику в данный момент; конкурирующее забо­левание, также имеющее существенное значение в самочувствии больного на данный момент, но все-таки занимающее второе место; сопутствующее заболевание, которое в настоящее время без существенного обострения, но в какой -то степени влияет на тактику лечения и обсле­дования больного. Кроме того, различают еще фоновое заболевание, которое является постоянным, пожизненным для данного больного (например сахарный диабет в состоянии компенсации), но в настоящий момент вне обострения, протекает стабильно, и для его кор­рекции используется уже подобранная, поддерживающая терапия.

При оформлении записи в истории болезни на первом месте указыва­ются жалобы, относящиеся к основному заболеванию, причем в первую очередь - наиболее характерные для этого заболевания. Затем указываются жалобы связанные с конкурирующим, сопутствующим, фоновым заболеваниями. При наличии нескольких хронических заболеваний у одного больного их значимость на протяжении жизни может меняться.

Пункт «жалобы» оформляется на день курации. Жалобы, которые имели место в начале острого заболевания (обострения хронического заболева­ния), при поступлении указываются в пункте «anamnesis morbi». Любая жалоба всегда описывается максимально подробно. Отсутствие жалоб указывается как «жалоб нет».

Выявление и систематизация жалоб рассматривается в пункте 2.2.

2.2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Кашель

Ø сухой или с мокротой;

Ø время появления кашля: утром, вечером, ночью;

Ø постоянный или периодами;

Ø характер кашля: тихий, громкий, лающий.

Мокрота

Ø количество за сутки;

Ø количество в различное время суток;

Ø как откашливается: легко, с трудом;

Ø консистенция и цвет мокроты;

Ø запах мокроты.

Кровохарканье

Ø интенсивность: прожилки или чистая кровь;

Ø количество за сутки: до 50 мл, более 50 мл (кровотечение);

Ø цвет крови: алая или темная;

Ø частота кровохарканья.

Б о л и в грудной клетке

Ø характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.;

Ø локализация;

Ø связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.;

Ø иррадиация боли;

Ø что облегчает боли.

Одышка

Ø при привычном физическом напряжении, ранее хорошо пере­носимом; при подъеме по лестнице (2-3 пролета), при ходьбе по ровному месту, при малейшем физическом напряжении, при разговоре, в покое; необходимость принятия вынужденного положения в покое из-за одышки.

Приступы удушья

Ø время и обстоятельства их появления, частота, длительность, чем сопровождаются (хрипами, «свистами» в груди, «клокотаньем»; поведение и положение больного при этом, эффектив­ность применяемой терапии (какой именно);

Ø затрудненность дыхания на вдохе и выдохе.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Боли в области сердца

Ø постоянные или приступами;

Ø локализация (загрудинные, в пресердечной области, в об­ласти верхушечного толчка и т.д.), разлитые или точечные;

Ø иррадиация боли;

Ø какого характера: жгучие, сжимающие, ноющие, колющие, тупые и др.;

Ø чем сопровождаются: слабостью, холодным потом, головокружением и т.д.;

Ø интенсивность;

Ø продолжительность;

Ø частота болевых приступов;

Ø причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, в покое, во время сна и т.д.);

Ø поведение и положение больного во время приступов болей;

Ø что оказывает терапевтический эффект.