Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Исследование органов кровообращенияСодержание книги
Поиск на нашем сайте
ОСМОТР Ø Осмотр сонных артерий и яремных вен в области шеи: видимость их, патологическая пульсация. Ø Осмотр области сердца: выпячивание в области сердца (сердечный горб), пульсация в области сердца, верхушечный толчок, сердечный толчок. В норме визуально заметна очень легкая пульсация сосудов шеи. При наличии выраженной, патологической пульсации необходимо различать пульсацию сонных артерий от яремных вен. Для этого нужно пережать пальцем сосуд. Пережатие сосудов в области шеи всегда осуществляется одновременно только с одной стороны. Если это вены, то будет сохраняться пульсация и набухание выше пережатия в сторону головы, если это артерии, наоборот, ниже пережатия, в сторону грудной клетки. Для пережатия артерий требуется большее усилие, чем для пережатия вен. Пульсация и набухание вен шеи связаны с общим застоем крови при правожелудочковой недостаточности или с местным застоем в связи с нарушением оттока крови в верхней полой вене. При затруднении оттока в верхней полой вене расширяются не только вены шеи, но и головы, верхних конечностей, передней поверхности туловища, чего не наблюдается при сердечной недостаточности. При недостаточности трехстворчатого клапана пульсация яремных вен совпадает по времени с систолой желудочков, так называемый положительный венный пульс. В этих случаях при прижатии вены пальцем отмечается пульсация ее ниже места прижатия, как у артерии. Такое явление обусловлено ретроградным током крови через неполностью закрытое правое атриовентрикулярное отверстие в период систолы желудочков. В таком случае разобраться, что пульсирует - артерии или вены - помогает степень нажатия на сосуд и, конечно, диагностика порока недостаточности атриовентрикулярного клапана по другим симптомам. При наличии выраженной пульсации сонных артерий говорят о «пляске каротид». Этот симптом наблюдается при недостаточности клапанов аорты, иногда при тиреотоксикозе, резком волнении. У некоторых больных синхронно с пульсацией сонных артерий отмечается ритмическое покачивание головы - симптом Мюссе. При наличии патологической пульсации сосудов шеи обратите внимание ритмичная она или аритмичная. «Сердечный горб» - выпячивание в области сердца, связанное с расширением сердца с детского возраста. Очень редко выпячивание во 2 межреберье справа от грудины может быть за счет аневризмы аорты и разрушения ребер, вызванного этой патологией, уже у взрослого человека. Верхушечный толчок обусловлен ударами верхушки левого желудочка о грудную клетку, в норме наблюдается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, положительный. Отрицательный верхушечный толчок встречается при сращении париетального и висцерального листков перикарда. Отсутствие видимого верхушечного толчка не является признаком патологии. Сердечным толчком называется пульсация в надчревной области или пульсация в области сердца у левого края грудины, распространяющаяся на подложечную область и связанная с сокращениями увеличенного правого желудочка. Необходимо сердечный толчок отличать от пульсации аорты. Сердечный толчок лучше виден в вертикальном положении больного, пульсация аорты - в горизонтальном; при вдохе сердечный толчок усиливается, а пульсация аорты уменьшается. Могут наблюдаться и другие видимые пульсации, связанные с работой сердца. Пульсация во 2 межреберье справа от грудины связана с расширением аорты, во 2 и 3 межреберьях слева от грудины - с расширением легочного ствола, в 3 и 4 межреберьях слева от грудины - с постинфарктной аневризмой сердца. ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека. Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. «Сердечный горб» не определяется. Верхушечный толчок и другие пульсации в области сердца не наблюдаются. ПАЛЬПАЦИЯ Ø Пальпация верхушечного толчка: его локализация, характер (положительный или отрицательный), площадь (ограниченный или разлитой), сила (нормальный или обычный, усиленный, приподнимающийся, куполообразный); резистентность (эластичность). Ø Пальпация области сердца с целью определения болезненности и выявления дрожания, «кошачьего мурлыканья».
При наличии видимого верхушечного толчка пальпация проводится соответственно месту, где он виден. Если верхушечный толчок не виден, то следует положить ладонь правой руки на левую переднюю подмышечную линию на уровне 4 - 6 ребер и продвигать ее по направлению к грудине до момента ощущения пульсации. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место толчка (табл. 7, рис. 20, 21). Локализация толчка определяется по двум ориентирам: межреберьям и отношению в см к левой среднеключичной линии. В норме верхушечный толчок в вертикальном положении больного располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Смещение верхушечного толчка влево может наблюдаться при расширении как левого, так и правого желудочков. На локализацию верхушечного толчка влияет положение больного в момент исследования, а также экстракардиальные факторы (высота стояния диафрагмы, состояние легких). Площадь верхушечного толчка в норме не выходит за площадь подушечек 2 пальцев, то есть не превышает 2 см. Такой толчок называют ограниченным. Верхушечный толчок, превышающий 2 см, называется разлитым. Разлитой верхушечный толчок характерен для расширения левого желудочка. Сила толчка выявляется по тому давлению, которое оказывает толчок на пальцы. Если небольшим усилием удается пальцами сдержать верхушечный толчок, то он обычной силы (нерезистентный), если это сделать не удается и пальцы приподнимаются толчком, то верхушечный толчок усиленный (резистентный). Резко усиленный верхушечный толчок иногда называют куполообразным (при выраженном стенозе устья аорты). Верхушечный толчок не всегда обнаруживается при пальпации. Отсутствие при пальпации верхушечного толчка не является признаком патологии, он может приходиться на ребро. Таблица 7 Варианты смещения верхушечного толчка
«Кошачье мурлыканье» (fremissement cataire) напоминает ощущение от поглаживания мурлыкающей кошки. «Кошачье мурлыканье» определяется в области верхушки сердца, во 2 межреберье справа от грудины, во 2 межреберье слева от грудины, в 4 межреберье у правого края грудины. Для его определения необходимо приложить ладонь правой руки плашмя в уже указанные области (рис. 22). При наличии «кошачьего мурлыканья» необходимо не только выявить его локализацию, но и фазу, в которую оно определяется, то есть в систолу или в диастолу. Систолическое «кошачье мурлыканье» во 2 межреберье справа от грудины характерно для стеноза устья аорты, во 2 межреберье слева от грудины для - стеноза легочной артерии. Диастолическое «кошачье мурлыканье» на верхушке сердца характерно для митрального стеноза, в 4 межреберье у правого края грудины - для стеноза трехстворчатого отверстия. «Кошачье мурлыканье», таким образом, является важным симптомом для диагностики стенозов основных крупных отверстий сердца. «Кошачье мурлыканье» во 2,3 межреберье слева от грудины, определяемое в систолу и в диастолу, следует связывать с незаращением боталлова протока.
Рис. 22. Определение «кошачьего мурлыканья»: а – постановка руки при пальпации; б – зоны пальпации ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии; положительный, ограниченный, обычной силы. «Fremissement cataire» не определяется. ПЕРКУССИЯ Ø Определение границ относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя. Ø Определение границ абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя. Ø Определение конфигурации сердца: рисунок с указанием размеров: MD, MS, AO, Q, L, поперечник. Для определения границ сердца используем топографическую пальце-пальцевую перкуссию: тихую для определения относительной тупости, тишайшую для определения абсолютной тупости.
Определение относительной тупости сердца (рис. 23). 1. Так как различная высота стояния диафрагмы может отразиться на данных перкуссии сердца, необходимо сначала определить ее. Для этого палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа по средне-ключичной линии параллельно ребрам, перкутируя вниз, определяют нижнюю границу легких, что и является высотой стояния диафрагмы. У здорового нормостеника диафрагма по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 ребра. 2. Далее палец-плессиметр ставят на одно ребро выше (в норме 4 межреберье) параллельно правой границе сердца, и, идя по направлению к сердцу, отмечают переход ясного звука в притупленный, что соответствует правой границе относительной тупости сердца. Образуется эта граница правым предсердием или правым желудочком. 3. Для определения левой границы относительной тупости сердца в качестве ориентира сначала находят верхушечный толчок при осмотре или пальпации. Если верхушечный толчок при этом не обнаружен, то перкуссию производят в 5 межреберье, начиная от средней подмышечной линии. Палец - плессиметр ставят параллельно левой границе и перкутируют по направлению к сердцу. Образуется эта граница левым желудочком. Левая граница относительной тупости сердца практически всегда совпадает с верхушечным толчком. Несовпадение может наблюдаться лишь при наличии жидкости в полости перикарда, верхушечный толчок при этом будет внутри перкуторной тупости, но он, как правило, в этом случае не пальпируется. При определении левой границы сердца пальпаторно по верхушечному толчку и перкуторно по определению относительной тупости сердца предпочтение в большей точности отдается данным пальпации, естественно, если верхушечный толчок пальпируется. 4. Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии параллельно ребрам, начиная от 1 межреберья, и перкутируют вниз. Напоминаем, что парастернальная линия проходит посредине между краем грудины (грудинная линия) и срединно-ключичной линией. Образуется эта граница ушком левого предсердия.
Рис. 23. Перкуссия границ относительной тупости сердца (ГОТС) СКЛ – средне-ключичная линия; м/р – межреберье
Правая ГОТС 1. По СКЛ до печеночной тупости (а) (в норме VI ребро). 2. Палец - плессиметр ставим на одно межреберье выше (в норме IV межреберье) параллельно определяемой границе. Перкутируем к сердцу (в норме на 1 см к кнаружи от правого края грудины (б).
Левая ГОТС 3. Перкуссия по V межреберью от переднеподмышечной линии к сердцу (в норме на 1-2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (в) и совпадает с верхушечным толчком).
Верхняя ГОТС 4. Отступив на 1 см кнаружи от края грудины (по парастернальной линии), перкутируем до появления сердечной тупости (г) (в норме III межреберье). Рис. 24. Перкуссия сосудистого пучка
Перкуссию сосудистого пучка производят по 2 межреберью справа и слева от средне-ключичной линии к грудине (в норме располагается по краям грудины). Поперечник составляет 5-6 см (рис. 24).
Определение абсолютной тупости сердца 1. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец - плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и, используя тишайшую перкуссию, передвигают кнутри до появления тупого звука 2. Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости сердца, отступив несколько кнаружи от нее, и передвигают палец-плессиметр кнутри, до появления тупого звука. 3. Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца по левой парастернальной линии. Методом тишайшей перкуссии перкутируют вниз до появления тупого звука (рис. 25). Абсолютная тупость сердца - это та его часть, которая не прикрыта легкими, непосредственно прилегает к грудной клетке и образована правым желудочком.
Рис. 25. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца (ГАТС)
Определение конфигурации сердца Дополнительно к правой и левой границам относительной тупости сердца проводится определение относительной тупости сердца справа в 3 межреберье, слева в 4 межреберье. Перкутируем до появления притупленного звука. Полученные при перкуссии точки соединяют по правому и левому контуру и таким образом выявляют конфигурацию сердца на грудной клетке. По данным конфигурации сердца различают еще ряд размеров сердца (рис. 26): 1. MD - от правого контура сердца в 4 межреберье до передней срединной линии. В норме этот размер равняется 3-4 см. 2. MS - от левого контура сердца в 5 межреберье до передней срединной линии. В норме этот размер равняется 8-9 см. 3. Поперечник сердца является суммой MD + MS. В норме этот размер составляет 11-13 см. 4. L - длинник (lonqitudinalis), от правого контура сердца в 3 межреберье до левой границы относительной тупости в 5 межреберье. В норме этот размер равняется 13-15 см. 5. Q - косой размер (quercus), от верхней границы до правой границы относительной тупости сердца. В норме этот размер равняется 9-11 см. 6. AO - сосудистый пучок, от правого до левого контура сердца во 2 межреберье. В норме этот размер равняется 5-6 см. Данные размеры сердца типичны для нормостеника при обычном стоянии диафрагмы. Помните, что у конкретного человека размеры колебаться не могут и, следовательно, цифра может быть только одна. Рис. 26. Размеры сердца L – длинник (13-15 см); MD+MS – поперечник (11-13 см); Q – косой размер (9-11 см); АО – сосудистый пучок (5-6 см).
Различают следующие патологические конфигурации сердца (рис. 27). Митральная конфигурация сердца № 1 - расширение левого председия, правого желудочка при митральном стенозе. Митральная конфигурация № 2 – сердце (при недостаточности митрального клапана) увеличивается вверх, влево и вправо, увеличиваются MD, Q, возможно, поперечник, длинник. Определяющим в митральной конфигурации является увеличение верхней границы сердца за счет левого предсердия и косого размера сердца. У рентгенологов в связи с этим существует понятие о сглаженной «талии» сердца.
Рис. 27. Патологические конфигурации сердца: а – норма; б – митральная I; в – митральная II; г – аортальная, д – «бычье сердце»; е – трацепевидная
Аортальная конфигурация сердца - изолированное расширение левого желудочка при аортальных пороках сердца, гипертонической болезни. При этом увеличивается левая граница относительной тупости сердца, MS, L размеры. Рентгенологи такое сердце называют типа «сидячей утки», «сапожка», а «талия» сердца при этом не бывает сглаженной. «Бычье сердце» - резкое смещение границ сердца во всех направлениях, встречается в далеко зашедших случаях заболеваний сердца. «Трапециевидная» конфигурация, или «крыша с дымовой трубой» - при наличии жидкости в полости перикарда. Под «крышей» подразумевается увеличенный контур сердца, а «дымовой трубой» является неизмененный сосудистый пучок.
· Смещение границ относительной тупости сердца вправо, увеличение MD - при расширении правого предсердия или правого желудочка. · Смещение границ относительной тупости сердца влево, увеличение MS, L - при дилятации и гипертрофии левого желудочка, иногда при выраженном увеличении правого желудочка. · Смещение границ относительной тупости сердца вверх, увеличение Q - при значительном увеличении левого предсердия. · Увеличение поперечного размера относительной тупости сердца встречается при гиперстеническом типе телосложения, высоком стоянии диафрагмы: при беременности, метеоризме, асците. · Уменьшение поперечного размера относительной тупости сердца наблюдается при астеническом типе телосложения, при опущении диафрагмы: при висцероптозе, эмфиземе легких. Такое сердце называется висячим или капельным. · Расширение тупости в области сосудистого пучка, увеличение АО встречается при расширении (аневрмзме) аорты, расширении легочной артерии. Увеличение АО может быть связано и с внесердечными причинами - опухолью средостения.
ОБРАЗЕЦ записи у здорового человека. Границы относительной тупости сердца: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 м/р, верхняя - в 3 межреберье по левой парастернальной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины в 4 межреберье, левая - на 2 см кнутри от левой относительной границы в 5 м/р, верхняя - в 4 межреберье по левой парастернальной линии.
АУСКУЛЬТАЦИЯ Ø Аускультация в классических точках (рис. 28) при спокойном обычном дыхании больного в вертикальном положении (стоя, сидя) или в горизонтальном положении для тяжело больных (основной или 1 этап); Ø дополнительные приемы, этапы аускультации.
I этап. Аускультация в вертикальном положении больного (стоя, сидя) в классических точках (1 этап):
Рис. 28. Аускультация в вертикальном положении больного:
1 точка: митральный клапан - верхушка сердца, т.е. V межреберье слева на 1-1,5 см кнутри от СКЛ; 2 точка: аортальный клапан - во II-м межреберье справа от грудины; 3 точка: клапан легочного ствола - во II-м межреберье слева от грудины; 4 точка: трикуспидальный клапан - у основания мечевидного отростка; 5 точка: Боткина - Эрба (клапан аорты) - место прикрепления III-IV ребер к левому краю грудины. В норме у здоровых людей выслушиваются 2 тона: 1 тон - систолический, 2 тон - диастолический. Необходимо научиться различать, где 1 тон, где 2 тон (табл. 8).
Таблица 8
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; просмотров: 493; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.225.55.42 (0.009 с.) |