Проникні поранення тонкої кишки

За наявності поодиноких і непротяжних поранень роблять ушивання дефекту дворядним швом у поперечному напрямку після економного висікання країв. За наявності множинних ран кишки на обмеженій ділянці доцільніше зробити резекцію тонкої кишки.

Показаннями для резекції тонкої кишки є:

1. Поранення з регіонарним порушенням кровообігу.

2. Неможливість ушити дефект без звуження просвіту.

3. Множинні поранення на обмеженій ділянці кишки.

4. Відрив кишки від брижі та порушення кровотоку.

Під час відновлення цілісності тонкої кишки найкращим є анастомоз „кінець у кінець", оскільки він є більш фізіологічним, але в умовах перитоніту слід віддавати перевагу анастомозу „бік у бік" або „кінець у бік" (іноді з виведенням декомпресійної ентеростоми — У-подібний анастомоз за Майдлем (Рис. 14.17.).

Під час лікування вогнепальних ушкоджень тонкого кишечнику є деякі особливості. У деяких пацієнтів у віддалених від місця поранення ділянках кишки виявляються внутрішньостінкові крововиливи, що мають вигляд синюватих або синюшно-багряних плям, розташованих по протибрижовому краю. Такі гематоми часто супроводжуються деструктивними змінами стінки аж до відривів слизової оболонки й перфорації. Ці зміни пов'язані з великою кінетичною енергією, яку куля віддає в тканині протягом дуже короткого проміжку часу. Наявність таких змін у кишечнику вимагає відповідної інтраопераційної корекції—більш широкої резекції кишки із захопленням незмінених ділянок, а в деяких випадках виправданим є виконання резекції кишки без накладення первинного анастомозу (виведення стом). Відновлення кишкової безперервності роблять на другому етапі, коли є переконливі дані на користь життєздатності залишеної частини кишки.

УШКОДЖЕННЯ ТОВСТОЇ КИШКИ

ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ ТОВСТОЇ КИШКИ. Під час диференціальної діагностики закритих ушкоджень товстої кишки велике значення надають даним анамнезу, що свідчать про наявність прямого удару в живіт або падіння з висоти, а також автодорожню травму (удар, наїзд), стиснення зони живота масивними предметами (обвали тощо). Розриву товстої кишки сприяєїї переповнення газами й каловими масами з одночасним розслабленням м'язів передньої черевної стінки під час одержання травми. При цьому фактор, що впливає, притискає кишку до кісткового остова з ушкодженням її стінки або брижі.

У літературі є дані про ятрогенне ушкодження товстої кишки під час інструментального дослідження (ректороманоскопія, фіброколоноскопія, іригографія) за рахунок грубих маніпуляцій (насильницьке проходження стенозованих ділянок або надмірне нагнітання повітря), перфорації стінки при біопсії або електроексцизії доброякісних новоутворень, а також при встановленні клізм. Окремо необхідно згадати про ушкодження стінки товстої кишки у разі її перфорації сторонніми предметами, проковтнутими пацієнтами (риб'яча кістка тощо) або введеними через задній прохід.

Розрізняють три групи травм товстої кишки (Allen, 1970): забиття (contusio), розрив (laceratio), стискання (compressio). Відповідно до класифікації В.С.Волкова та співавт. (1979) розрізняють:

- гематоми й десерозування стінки кишки;

- гематоми брижі;

- розриви брижі;

- відриви кишки від брижі;

- розрив всіх оболонок стінки кишки.

КЛІНІКА. Діагностика ушкодження товстої кишки в перші години від моменту травми досить часто утруднена у зв'язку з тяжкістю стану хворого й клінікою гіповолемічного шоку, що розвивається (брадикардія, зниження артеріального тиску, блідість шкірних покривів), що, за даними деяких авторів, є одним з ранніх ознак закритого

ушкодження товстої кишки. У разі ушкодження стінки товстої кишки й попадання її вмісту в черевну порожнину розвивається клініка перитоніту, що характеризується вираженим болем у животі, напруженням м'язів передньої черевної стінки, позитивними симптомами подразнення очеревини, відсутністю печінкової тупості, в'ялою перистальтикою. З прогресуванням процесу у хворих дуже часто виникає високе стояння діафрагми з розвитком тяжких дихальних розладів. Патогномонічним симптомом ушкодження стінки товстої кишки (як і всіх порожнистих органів) є наявність вільного газу під куполом діафрагми при оглядовій рентгенографії черевної порожнини.

У той же час у разі ушкодження брижі товстої кишки без розриву її стінки на перший план виступають явища триваючої внутрішньочеревної кровотечі або тяжкої постгеморагічної анемії: блідість шкірних покривів і слизових оболонок, тахікардія, гіпотонія, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях черевної порожнини.

Найбільш складними для диференціальної діагностики є травми з ушкодженням позаочеревинної частини товстої кишки. При цьому клінічна картина відзначається стертістю симптомів не тільки в перші години від моменту одержання травми, але й надалі. Для цього варіанта ушкодження на першому етапі розвитку хвороби характерними є невиражені болі в бічному відділі живота з іррадіацією в поперекову ділянку, болючість при глибокій пальпації в проекції висхідної або низхідної ободової кишки, нечіткі симптоми подразнення очеревини, здуття живота, ослаблена перистальтика, ознаки ендогенної інтоксикації.

Правильний діагноз може бути встановлений з урахуванням механізму травми, а також завдяки деяким додатковим методам діагностики. Зокрема, на відміну від внутрішньочеревних ушкоджень товстого кишечнику, можливим є виявлення в цієї категорії хворих підшкірної емфіземи в поперековій ділянці, а також наявність пухирців газу в заочеревинному просторі при оглядовій рентгенографії живота. У деяких пацієнтів під час ректального дослідження можна виявити сліди крові на рукавичці.

Надалі, у зв'язку з розвитком гнійно-некротичного процесу в заочеревинному просторі, прогресують явища ендогенної інтоксикації, розвивається флегмона заочеревинної клітковини аж до газової гангрени заочеревинного простору й флегмони Фурньє.

ЛІКУВАННЯ. У всіх випадках, коли є підозра на закриту травму товстої кишки показана екстрена лапаротомія. Чим раніше почато оперативне втручання, тим кращим буде прогноз для одужання.

Ревізія черевної порожнини проводиться з серединної лапаротомії. Зупинка триваючої кровотечі є першочерговим завданням хірурга. Огляд ободової кишки роблять методично, починаючи від ілеоцекального кута в дистальному напрямку. Ознаками ушкодження є надриви серозної оболонки, підсерозні гематоми, гематоми й розриви брижі. Наявність каловоговмісту є беззаперечним фактом повного ушкодження стінки кишки. У разі виявлення заочеревинної гематоми в зоні заочеревинного відділу ободової кишки потрібна мобілізація відповідної ділянки.

Невеликі десерозовані ділянки ушивають окремими серо-серозними швами. Наявність субсерозних гематом є показанням до їх розтину й ревізії. За відсутності розриву м'язової й слизової оболонок накладають серо-серозні шви.

За наявності розривів усіх шарів стінки товстої кишки для визначення обсягу хірургічного втручання слід керуватися такими критеріями:

- характер, ступінь і локалізація ушкодження кишки;

- давність травми;

- ступінь вираженості перитоніту;

- наявність сукупних ушкоджень інших відділів і органів.

За наявності одиничних дефектів стінки товстої кишки невеликого розміру в умовах невираженого перитоніту виправданим є використання глухого дворядного шва без виведення колостоми, у деяких випадках доповненого трансректальною інтубацією ободової кишки або екстраперитонізацією ушитого дефекту.

За наявності великих ушкоджень як правої, так і лівої половини ободової кишки в пацієнтів з давністю травми до 3 годин, коли ушивання дефекту пов'язане з грубою деформацією просвіту кишки, застосовують різні види резекцій з накладенням первинних анастомозів — геміколектомії (Рис. 17, 18.), резекцію поперечно-ободової кишки тощо.

Рис. 17. Етапи правобічної геміколектомії з анастомозом „бік у бік”

 

В умовах розлитого калового перитоніту не слід ушивати дефекти стінки товстої кишки, а необхідно вивести розвантажувальні колостоми. За наявності великого ушкодження поперечної ободової, низхідної та сигмоподібної ободових кишок ушкоджену ділянку резекують і формують двоствольну колостому. Якщо ушкоджено дистальний відділ сигмоподібної ободової кишки, то роблять операцію за Гартманом (Рис.19) або Мікуличем. Купіруванню явищ перитоніту йстабілізації стану хворого сприяють програмні релапаротомії та етапні санації черевної порожнини.

У разі виявлення позаочеревинного розриву ободової кишки без ознак заочеревинної флегмони після економного висікання країв дефект зашивають і накладають розвантажувальну колостому з обов'язковимдренуванням заочеревинного простору. В умовах розвиненої заочеревинної флегмони зашивання дефекту встінці кишки вважається недоцільним. У такій ситуації уражену ділянку кишки резекують з виведенням двоствольної колостоми, широко розкривають і дренують заочеревинну флегмону.

 

Рис.18 Етапи виконання лівобічної геміколектомії з анастомозом „кінець у кінець.

 

Рис. 19. Операція Гартмана (червоним виділено резековану ділянку)

ПРОНИКНІ ПОРАНЕННЯ ТОВСТОЇ КИШКИ

За необхідності вибору методу оперативного лікування поранень товстої кишки необхідно враховувати такі фактори:

- загальний стан потерпілого;

- локалізацію ушкодження;

- характер ушкодження;

- наявність перитоніту.

У разі ушкодження правої половини товстої кишки, зокрема купола сліпої кишки, роблять зашивання рани після економного висікання країв рани з виведенням зашитої частини кишки на передню черевну стінку за необхідності.

У разі ушкодження висхідної ободової кишки або правого вигину операцією вибору є зашивання дефекту, а за неможливості виконання цієї операції—правобічна геміколектомія.

У разі поранень поперечної ободової кишки, коли є невеликі дефекти в її стінці, роблять зашивання дефектів, при більш масивних ушкодженнях — резекцію кишки з виведенням обох кінців на черевну стінку.

У разі невеликих за розміром поранень лівого вигину ободової кишки, низхідної або сигмоподібної ободових кишок їх, як правило, зашивають із виведенням зашитої частини на передню черевну стінку. За наявності масивних ушкоджень виконують резекцію кишки з виведенням обох кінців на черевну стінку (операцію типу Мікулича) або операцію типу Гартмана.

За наявності поранень прямої кишки операціями вибору є зашивання ділянки ушкодження з накладенням сигмостоми (Рис. 20.) або низька резекція кишки за Гартманом.

 

Рис. 20. Етапи накладення двоствольної колостоми

УШКОДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ

ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ. Основним етіологічним фактором, що призводить до закритого ушкодження печінки є травма органів черевної порожнини: удар у живіт, падіння з висоти, стискання грудної й черевної порожнини при автомобільній або виробничій травмі. Описано випадки спонтанних розривів печінки при малярії, сифілісі, тифі, токсикозі вагітних.

Класифікація ушкоджень печінки за Г.В.Ніколаєвим (1955).

1. Ушкодження печінки без порушення цілісності капсули:

1.1. Підкапсульні гематоми.

1.2. Глибокі й центральні гематоми.

2. Ушкодження печінки, що супроводжуються порушенням цілісності капсули:

2.1. Поодинокі й множинні тріщини.

2.2. Розриви ізольовані й сполучені з тріщинами.

2.3. Розтрощення або розчленовування печінки на окремі фрагменти.

2.4. Розриви й тріщини печінки, що супроводжуються ушкодженням жовчного міхура й великих жовчних проток.

2.5. Ізольовані ушкодження жовчного міхура й позапечінкових жовчних проток.

При ізольованому ушкодженні жовчного міхура й позапечінкових жовчних проток застосовують класифікацію А.С.Раренка (1978):

1. Ізольовані ушкодження жовчного міхура й позапечінкових жовчних проток:

1.1. Проникне (внутрішньочеревні й позаочеревинні).

1.2. Непроникне.

1.3. Відрив жовчного міхура без розриву його стінки й ушкодження протоки.

2. Сукупне ушкодження жовчного міхура й позапечінкових жовчних проток:

2.1. Сукупне ушкодження жовчного міхура й позапечінкових жовчних проток:

- відрив жовчного міхура з розривом його стінки;

- відрив жовчного міхура й ушкодження позапечінкових жовчних проток;

- розрив жовчного міхура й позапечінкових жовчних проток.

2.2. Сукупне ушкодження жовчного міхура й позапечінкових жовчних проток з ушкодженнями інших органів живота.

КЛІНІКА. Вираженість клінічних проявів за наявності такої патології повністю залежить від ступеня ушкодження печінки, величини крововтрати, шоку, що розвинувся, й печінково-ниркового синдрому. Особливістю ран печінки є масивна кровотеча без схильності до самостійної зупинки, що обумовлюється подвійним кровопостачанням печінкової тканини (з печінкової артерії й воротної вени) і наявністю ушкоджених судин, які не спадаються й тривалий час не тромбуються.

Основними скаргами хворих є загальна слабість, запаморочення, болі в животі різної інтенсивності. Внаслідок анемії з'являється блідість шкірних покривів, нудота, тахікардія, гіпотонія. Під час огляду живота визначається резистентність передньої черевної стінки, а в деяких випадках і захисне м'язове напруження, здуття живота.

Симптоми подразнення очеревини слабко позитивні, а через 6-8 годин, коли починає розвиватися травматичний або жовчний перитоніт— позитивні. Часто визначається притуплення перкуторного звуку в бічних відділах живота.

У разі підкапсульних розривів клінічна картина більш стерта: незначний біль у правому підребер'ї, трохи збільшена печінка з болючим краєм при пальпації. Однак у таких хворих через 1 -3 дні біль підсилюється, температура тіла підвищується до субфебрильних цифр, відзначається легка жовтушність склер, що дозволяє запідозрити наявність підкапсульних розривів. За наявності глибоких і центральних гематом одним із клінічних проявів може стати гемобілія на 2-3 добу після травми. У цих випадках для диференціальної діагностики, уточнення характеру ушкодження та його локалізації широко застосовується ургентна сонографія печінки.

Якщо кровотеча триває, напруження гематоми зростає, що може призвести до розриву капсули й спорожнення гематоми у вільну черевну порожнину (двофазний розрив органа).

ЛІКУВАННЯ. Першочергове завдання хірурга під час операції з приводу ушкодження печінки — це зупинка кровотечі. Нині застосовують такі способи остаточної зупинки кровотечі з рани печінки:

- тампонада марлевими серветками, сальником на ніжці, серпоподібною та круглою зв'язкою, гемостатичною губкою й іншими біологічними матеріалами;

- накладення швів на краї рани печінки;

- резекція частки печінки або її частин (Рис. 21.).

- підшивання переднього краю печінки на всій протяжності до парієтальної очеревини (гепатопексія за Кларі. Рис. 22.);

Тампонада марлевими серветками застосовуватися для тимчасової зупинки кровотечі, а також у критичних ситуаціях за неможливості з якихось причин застосувати інші методи. Глибокі розриви ушивають окремими швами з попереднім літуванням кровоточивих судин. Під час накладення швів лігатури проводять під дном рани для попередження утворення замкнутого простору. Великі розтрощення паренхіми підлягають хірургічній обробці з видаленням нежиттєздатних тканин, перев'язуванням кровоточивих судин і проток. У разі масивної кровотечі віджимають печінково-дванадцятипалу зв'язку на 15-20 хв., що дозволяє зробити гемостаз.

Глибокі розриви, повне ушивання яких є проблематичним, вимагають їх тампонування пасмом сальника, іноді з додатковим дренуванням. Останнім часом при ушкодженнях печінки стали застосовувати великі резекції й лобектомії, однак у повсякденній хірургічній практиці необхідність у виконанні таких важких оперативних втручань виникає досить рідко.

За наявності великих ушкоджень діафрагмальної поверхні печінки, які важко зашити, після зупинки кровотечі доцільно застосовувати гепатопексію за Кларі.

За наявності ушкодження жовчного міхура операцією вибору є холецистектомія. Якщо ушкоджено позапечінкові жовчні протоки (гепатикохоледоху), оперативне втручання полягає у відновленні їх прохідності із застосуванням зовнішнього дренування, первинної пластики або накладення обхідного біліодигестивного анастомозу. Принципового розходження в тактиці хірурга при закритих травмах і ПРОНИКАЮЧИХ ПОРАНЕННЯХ ПЕЧІНКИ немає. В обох випадках лікування повинне бути тільки оперативне, і чим раніше проводиться операція, тим кращим буде її результат.

Рис. 21. Накладення швів на рану печінки. 1 - шов М. М. Кузнецова

і Ю.Р.Пенсъкого; 2 - шов Джордано; З -ланцюговий шов В. А. Оппеля;

4 - матрацний шов із застосуванням смужки тканини, що попереджає

прорізування лігатур; 5 - строчковий шов Н. А. Рубанової.

 

Рис. 22. Гепатопексія

УШКОДЖЕННЯ СЕЛЕЗІНКИ

ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ СЕЛЕЗІНКИ. Ушкодження селезінки виникають при ударі в живіт, падінні з висоти, стисканні при автодорожніх та інших травмах. Можливі спонтанні розриви при малярії, тифах, спленомегаліїтощо.

За класифікацією СІ. Банайтіса та І.А. Криворотова виділяють:

1. Забиття селезінки без ушкодження капсули й без утворення локалізованої підкапсульної гематоми.

2. Забиття селезінки без ушкодження капсули з наявністю підкапсульної гематоми, що виступає на поверхню органа.

3. Забиття й струси селезінки з центральною гематомою й ушкодженням паренхіми при неушкодженій капсулі.

4. Розрив капсули селезінки з поодинокою поверхневою тріщиною паренхіми.

5. Поодинокі й множинні глибокі розриви.

6. Розтрощення селезінки.

КЛІНІКА. Клінічна картина залежить від поширеності розриву та втягненняв процес капсули селезінки.

Найбільш складним для диференціальної діагностики є розрив селезінки з розвитком центральної й підкапсульної гематоми. У цьому випадку особливе значення слід надавати механізму травми, особливо за наявності переломів ребер зліва. У цієї категорії хворих на перший план виступають малоінтенсивні болі в лівому підребер'ї з іррадіацією в ліве плече й лопатку. При пальпації живота вдається пальпаторно й перкуторно визначити розширення меж і збільшення селезінки. Характерними є малі симптоми: субфебрильна температура тіла, лейкоцитоз, анемія, парез кишечнику. Найбільш інформативним діагностичним методом за наявності підозри на підкапсульний розрив селезінки є ургентна сонографія, яка дозволяє в режимі реального часу виявити ушкодження селезінки, а також визначити наявність вільної рідини в черевній порожнині.

За наявності одночасних розривів пульпи й капсули селезінки виникає яскрава клінічна симптоматика, що проявляється ознаками профузної внутрішньочеревної кровотечі й перитоніту: короткочасною непритомністю, блідістю шкірних покривів і слизових оболонок, тахікардією, гіпотонією, дефансом і притупленням перкуторного звуку по лівому фланку живота. У деяких пацієнтів біль іррадіює в ліве плече й лопатку. За наявності значної кількості крові в черевній порожнині розвивається симптом „ваньки-встаньки".

 

Рис. 23. Етапи видалення селезінки.

(а) Накладення затискачів на lig. phrenicolienale. (б) Перев 'язування lig. gastrolienal.(в) Розсікання lig. gastrolienal між лігатурами, (г) Перев 'язування ніжки селезінки.(д) Розсікання ніжки селезінки між: затискачами.

Рис. 24. Гемостатичний шов селезінки

ЛІКУВАННЯ. Якщо розрив селезінки діагностовано, показана спленектомія.

ПРОНИКАЮЧІ ПОРАНЕННЯ СЕЛЕЗІНКИ проявляються, як правило, внутрішньочеревною кровотечею, травматичним шоком, до якого приєднується геморагічний.

ЛІКУВАННЯ. Хірургічна тактика залежить від характеру ушкодження селезінки. У більшості випадків доводиться видаляти ушкоджений орган (Рис. 24.).

Збереження селезінки (Рис. 25.) є можливим лише в таких ситуаціях:

- якщо стан пораненого дозволяє зробити більш тривалу операцію з накладенням гемостатичних швів;

- за умови, що рана селезінки невелика і доступна для втручання;

- якщо є повна впевненість в остаточній зупинці кровотечі. video1 video2