Тема № 08 синдром гострого живота. Діагностика, диференційна діагностика і лікувальна тактика. Диференційна діагностика гострих захворювань органів черевної порожнини.

ТЕМА № 08 СИНДРОМ ГОСТРОГО ЖИВОТА. ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.

Перитоніт є одним из найбільш частих, тяжких і небезпечних ускладнень гострих хірургічних захворювань і травматичних пошкоджень органів черевної порожини. Під цим терміном розуміють особливу форму відповіді організму на контакт патогенного агента, частіше мікробного, з серозною оболонкою, що вкриває внутрішні органи черевної порожнини та її стінки, яка супроводжується грубими порушеннями функції життєво важливих органів.

Перитоніт – це запальне, частіше гнійно-запальне ураження як окремих ділянок, так і всієї очеревини, яке перебігає фазно і проявляється тяжким кишковим парезом, ендогенною інтоксикацією, розладами водно-електролітного балансу, у результаті чого розвиваються порушення системного та регіонального кровообігу, легеневого газообміну, функції печінки й нирок.

У мирний час гострий перитоніт є причиною 2/3 смертей при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини. Практично у 85% хворих до перитоніту призводять різні гострі захворювання органів черевної порожнини, у 5-8%—травми живота і в 5-10% перитоніт є післяопераційним ускладненням.

ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ПЕРИТОНІТУ

Діагноз перитоніту встановлюється на основі загальних і місцевих симптомів.

До загальних симптомів належать:

- гострий, раптовий початок або посилення болів на фоні попереднього хронічного запалення;

- симптоми, пов'язані з розвитком загальної тканинної гіпоксії та інтоксикації: блідість шкірних покривів, синюшність губ і носа, акроціаноз, загострення рис обличчя, можливим є жовтушне забарвлення шкіри та склер;

- зміни з боку серцево-судинної системи: тахікардія, аритмія, зниження AT і ЦВТ;

- дихальна недостатність: часте поверхневе дихання, підвищена вологість шкірних покривів, набрякання підшнірних вен, венозна гіперемія, обмеження дихальної екскурсії грудної клітки;

- печінково-ниркова недостатність: зниження діурезу, у важких випадках жовтушність шкіри та склер;

- прогресуюче зневоднення (втрата рідини з блюванням, сечею, транссудація рідини в черевну порожнину та просвіт кишечнику): сухість слизових оболонок, зниження слиновідділення, спрага, олігоурія, судоми, зниження шкірного тургору;

- ознаки недостатності кровообігу: запаморочення, зомління, слабкий пульс, похолодання кінцівок, зниження температури тіла.

Місцеві симптоми перитоніту:

- болі в животі, найбільш виражені в місці розташування джерела запальної реакції очеревини;

- позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (різке посилення болю в животі при швидкому відніманні пальпуючої руки з черевної стінки після натискування). Для виявлення симптому під час пальпації живота натискують рукою на передню черевну стінку, відзначаючи в цей момент більш чи менш виражену болючість. При швидкому відніманні пальпуючої руки біль у животі різко посилюється – симптом позитивний. Якщо при відніманні руки характер болю не змінюється — симптом негативний. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга обумовлений подразненням очеревини та є найяскравішою ознакою перитоніту. Симптом может мати місцевий характер, наприклад, визначається в правій здухвинній ділянці у хворих з гострим апендицитом або розлитий характер, наприклад, при перфорації порожнистого органа та витіканні вмісту шлунково-кишкового тракту в черевну порожнину;

- здуття живота;

- напруження м'язів черевної стінки, особливо виражене в зоні локалізації джерела перитоніту;

- тимпаніт при перкусії живота;

- послаблення або відсутність перистальтики кишечнику, у задавнених випадках „шум плескоту" при аускультації живота;

- затримка випорожнення та газів.

Локальне або розповсюджене напруження м'язів черевної стінки, а також позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга слід вважати основними ознаками перитоніту.

Класичну картину розвитку перитоніту можна спостерігати не завжди. У деяких хворих при різних захворюваннях органів черевної порожнини, грудної клітки, заочеревинного простору тощо розвивається клінічний симптомокомплекс, який симулює клініку перитоніту, так званий псевдоабдомінальний синдром (гострий несправжній живіт). У таких випадках діагностика важка, часто вимагає застосування додаткових методів обстеження (Табл. 1 і 2.).

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ЗАХВОРЮВАНЬ, ЯКІ СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ ПСЕВДОАБДОМШАЛЬНИМ СИНДРОМОМ

До захворювань і патологічних станів, які в деяких випадках супроводжуються розвитком псевдоабдомінального синдрому, належать:

- захворювання органів дихання (пневмонія, плеврит);

- захворювання серцево-судинної системи (стенокардія, ревматизм, деякі форми інфаркту міокарда, хронічні порушення кровообігу кишечнику - так звана angina abdominalis);

- урологічні захворювання (гострий пієліт, пієлонефрит, паранефрит, гостра затримка сечовипускання, сечокам'яна хвороба, кортикальний некроз нирок);

- захворювання та пошкодження центральної й периферичної нервової системи (менінгіт, енцефаліт, пухлини, субарахноїдальний крововилив, забиття мозку, гострий попереково-крижовий радикуліт, оперізуючий лішай, міжреберна невралгія тощо);

- геморагічні діатези, деякі інфекційні хвороби (грип, харчова токсикоінфекція, кір, скарлатина, вітряна віспа);

- цукровий діабет;

- хронічна норицева інтоксикація тощо.

Під час огляду хворого з псевдоабдомінальним синдромом найважливішим є встановлення істинного захворювання, за наявності якого псевдоабдомінальний синдром — лише один з його проявів.

Для псевдоабдомінального синдрому характерним є біль у животі різної локалізації. Одночасно може спостерігатися біль у різних відділах грудної клітки, поперековій ділянці, зовнішніх статевих органах тощо. Так, наприклад, при нижньочастковій плевропневмонії, деяких формах інфаркту міокарда, гострому гастриті біль локалізується в епігастральній ділянці, при нирковій коліці, як правило, захоплює поперекову ділянку, зону проекції сечоводу на передній черевній стінці, зовнішні статеві органи, внутрішню поверхню стегна. У той же час при гострому ентероколіті, харчовій токсикоінфекції, геморагічних діатезах біль зазвичай розповсюджується по всьому животу. При деяких захворюваннях і синдромах (інфаркт міокарда, ниркова коліка) біль буває дуже інтенсивним, що може бути причиною діагностичних помилок.

Табл. 1.

Табл. 2.

Диференційна діагностика гострого живота повинна засновуватися на ретельному вивченні скарг хворого, анамнезу хвороби та життя, даних об'єктивного, лабораторного та інструментального досліджень. Саме такий підхід дозволить своєчасно поставити правильний діагноз і в абсолютної більшості хворих уникнути діагностичних помилок, а також виконання непотрібних операцій.

Гастрит, гастроентерит. Гастрит частіше за все виникає за наявності порушень у прийомі їжі (перевантаження шлунка великою кількістю неякісної їжі, причому з зіпсованих або погано приготованих продуктів, зловживання алкоголем, прийом харчових алергенів). Розвиток гастриту викликають і багато лікарських речовин (лікарський гастрит).

Клінічно гострий гастрит проявляється відчуттям болю й тяжкості в епігастральній ділянці, відрижкою з запахом тухлого яйця, нудотою, до якої приєднується рясне блювання. У блювотних масах містяться шматки погано перетравленої їжі. Потім під час повторних блювань може спостерігатися домішка жовчі. Симптоми подразення очеревини відсутні.

У типових випадках, коли в анамнезі є порушення режиму харчування, встановити діагноз гострого гастриту не важко. Методи діагностики: ФЕГДС, бакпосів калу для визначення мікрофлори та її чутливості до антибіотиків.

Мезоаденіт (гострий мезентеріальний лімфаденіт) - неспецифічне запалення лімфатичних вузлів брижі тонкої кишки. Причинами його виникнення вважають інфекції верхніх дихальних шляхів, глистяну інвазію, кишкову (ентерити) й інші інфекції, апендицит, алергічний стан. Захворювання зустрічається частіше в дітей і молодих людей. Для нього характерними є збільшення та повнокрів'я брижових лімфовузлів, гіперемія та деяка набряклість очеревини над ними. У черевній порожнині може бути серозний, рідко гнійний випіт. У деяких випадках спостерігається гнійне запалення лімфовузлів з розвитком перитоніту.

Мезоаденіт починається гостро або рідше поволі й характеризується переймоподібними або колікоподібними болями в животі, частіше в правому нижньому квадранті. Бувають нудота, іноді блювання, підвищується температура (до 37-38ｰС). Загальний стан хворих задовільний. Живіт залишається м'яким, у деяких хворих спостерігається легке напруження м'язів у правій здухвинній ділянці, іноді по всій правій половині живота. Симптом Щоткіна-Блюмберга рідко буває позитивним. При пальпації живота справа відзначається значна болючість біля зовнішнього краю прямого м'яза живота (на 1-3 см нижче пупка – зона „максимальної болючості" Мак-Федена). Наявні позитивні симптоми Штейнберга (болючість по ходу кореня брижі тонкої кишки досередини від сліпої кишки), Кліїна (зміщення больової точки при пальпації з правої здухвинної ділянки в ліву при повороті хворого на лівий бік). У крові відзначається лейкоцитоз, у деяких хворих зі зрушенням лейкоцитної формули вліво.

Клініка мезоаденіту іноді настільки схожа з іншими захворюваннями (апендицит, інвагінація, дивертикуліт, пієлонефрит тощо), що поставити правильний діагноз до операції практично неможливо. Цим і визначається хірургічна тактика. У разі повної впевненості в діагнозі та відсутності перитонеальних явищ лікування може бути консервативним (ліжковий режим, щадна дієта, антибіотики, теплові фізіотерапевтичні процедури, спазмолітики, вітаміни), яке проводять протягом 10-15 днів.

За наявності сумнівів у діагнозі після спостереження хворого протягом 2-3 год. у разі наростання клінічних симптомів і появи перитонеальних ознак показана термінова операція. Починати її краще з правобічного параректального розрізу. При мезентеріальному лімфаденіті видаляють ексудат з черевної порожнини. У брижу тонкої кишки вводять антибіотики й розчин новокаїну. Видаляють тільки сильно змінені лімфовузли або розтинають і дренують порожнину гнояка. Один з лімфатичних вузлів обов'язково беруть для гістологічного дослідження з метою уточнення діагнозу й диференційної діагностики з туберкульозним лімфаденітом.

Глистяна інвазія (аскаридоз). Збудником аскаридозу є крупна нематода - аскарида людська. При кишковому аскаридозі на перший план виступають диспепсичні явища. Часто, особливо в дітей, спостерігається порушення апетиту, нудота, слинотеча, іноді бувають нападоподібні болі в животі, які симулюють гострий апендицит, а також порушення функції кишечнику (запори або проноси, або їх чергування).

При цьому відзначається загальна слабість, швидка втомлюваність, поганий сон, запаморочення. З боку крові може бути нерізко виражена гіпохромна анемія, а в деяких випадках — еозинофілія. Іноді на ґрунті аскаридозу розвивається кишкова непрохідність у результаті механічного закупорювання аскаридами просвіту кишечнику або його спазму. В рідкісних випадках спостерігається прорив кишечнику з подальшим розвитком перитоніту.

Діагноз ставиться на основі виявлення в екскрементах дозрілих паразитів або їх яєць.

Геморагічний капіляротоксикоз (хвороба Шенлейна-Геноха). Кишкова форма геморагічного капіляротоксикозу може симулювати картину гострого апендициту. Однак під час збирання докладного анамнезу можна встановити, що при геморагічному капіляротоксикозі у хворих у минулому були шкірні крововиливи, сліди яких у більшості спостережень можна побачити під час більш уважного огляду шкіри хворого. Болі в животі носять не локалізований, а розлитий характер, температура тіла нормальна, відсутній гіперлейкоцитоз.

Виключивши діагноз гострого апендициту, при геморагічному капіляротоксикози не можна виключати некроз кишечнику на окремій ділянці. Якщо наростає біль у животі, спостерігаються симптоми подразнення очеревини, явища кишкової непрохідності, показанехірургічне втручання.

Сечокам'яна хвороба. Якщо ниркова коліка виникає на основі сечокам'яної хвороби, дуже характерною є поведінка хворих. Уразі локалізації каменя в мисці або сечоводі хворі через сильний біль не знаходять місця, поводяться вкрай неспокійно. Біль локалізується в поперековій ділянці, іррадіює в стегно, статеві органи. У разі розташування каменя в нижньому відділі сечоводу з'являється болюче й часте сечовипускання, позитивний симптом Пастернацького, гематурія.

При нирковій коліці може спостерігатися нудота, блювання, здуття живота, рефлекторне напруження м'язів передньої черевної стінки. Як правило, температура тіла нормальна, відсутні зміни в крові.

Для встановлення діагнозу й диференціальної діагностики застосовують УЗД, хромоцистоскопію, рентгендослідження сечовивідних шляхів (видільну пієлографію).

Ендокринні захворювання. Цукровий діабет. Хірургам, які надають ургентну допомогу, необхідно пам'ятати, що у хворих на цукровий діабет у стадії вираженої декомпенсації з ацидозом і в прекоматозному стані можуть виникати виражені абдомінальні прояви, які симулюють синдром гострого живота.

Діабетичний псевдоперитоніт виникає в результаті глибоких обмінних порушень, які призводять до численних незначних субсерозних крововиливів у шлунку й кишечнику. Клінічно проявляється болем у животі, напруженням м'язів передньої черевної стінки, обмеженням дихальної рухомості черевної стінки, болючістю при пальпації. Пульс частий, язик сухий. У крові – лейкоцитоз.

Інтенсивна й раціональна протидіабетична терапія дозволяє протягом декількох годин зняти абдомінальні прояви, а також уникнути непотрібної й виключно небезпечної в такій ситуації операції.

Тиреотоксикоз (токсичний зоб). Незалежно від форми (дифузний, вузловий, змішаний) зоб перебігає з підвищеною функцією щитовидної залози. Надлишкове надходження гормонів щитовидної залози в кров чинить вплив на всі органи й системи, у першу чергу, на нервову й серцево-судинну.

У деяких випадках хворих з підвищеною функцією щитовидної залози направляють до хірургічного відділення з діагнозом „гострий апендицит"або „гострий холецистит". Однак тиреотоксичні кризи, які симулюють картину гострого живота, не дивлячись на їх інтенсивність, носять функціонально оборотний характер. Після оперативного втручання — субтотальної струмектомії—біль у зоні живота зазвичай минає.

Захворювання легень і плеври. Пневмонія – гостре запалення легень, яке захоплює як цілу частку, так і її окремі сегменти. Захворювання починається гостро, з ознобу, який триває 1-3 год. і супроводжується різким підйомом температури (до 39-40ｰС). Хворі скаржаться на головний біль, потім з'являється біль у грудній клітці на ураженому боці, однак може виникати й нижче реберної дуги (у разі локалізації патологічного процесу справа) - у зоні живота, симулюючи гострий апендицит, гострий холецистит, напад ниркової коліки тощо.

Діагноз пневмонії в типових випадках не складний: гострий початок, біль у боці, озноб з високою температурою, герпетичні висипи, „іржаве мокротиння", крепітація та бронхіальне дихання під час дослідження легень, підвищений лейкоцитоз. Досить важлива роль у діагностиці належить рентгенологічному дослідженню легень.

Плеврит може спостерігатися практично при всіх захворюваннях легень, а також при багатьох хворобах інших органів і систем. Основний симптом плевриту - біль, який виникає у разі втягнення в процес парієтальної плеври й посилюється під час кашлю, розмови, глибокого дихання.

Хворих турбує кашель, частіше сухий або з незначним виділенням мокротиння, ломота в тілі, підвищена втомлюваність, слабість. Аускультативно вислуховується шум тертя плеври.

У разі наддіафрагмальної локалізації плевриту справа може спостерігатися біль у правій половині живота, симулюючи піддіафрагмальний абсцес, гострий апендицит або гострий холецистит. Основним методом діагностики є рентгенографія легень.

Інфаркт міокарда – ділянка некрозу м'яза серця, обумовленого припиненням притоку крові або її надходженням кількістю, недостатньою для покриття необхідних у певний момент функціональних потреб.

Для гострого інфаркту міокарда характерними є такі клінічні синдроми: передінфарктний стан, больовий синдром, резорбційно-некротичнийсиндром, гостра серцева недостатність, кардіогенний шок, порушення серцевого ритму, синдроми, обумовлені динамічними порушеннями мозкового кровообігу, абдомінальний синдром.

За наявності абдомінального синдрому гострий інфаркт міокарда може дати хибну симптоматику гострого живота. Діагностичні труднощі при інфаркті міокарда полягають у тому, що в його клінічній картині немає жодної постійної ознаки або симптому.

Важливе місце в діагностиці інфаркту міокарда належить електрокардіографічному дослідженню. На основі електрокардіограми можна встановити локалізацію ураження міокарда.

Ревматизм – загальне інфекційно-алергічне захворювання з системним запальним ураженням сполучної тканини, з переважною локалізацією в серцево-судинній системі й частим втягненням у процес інших внутрішніх органів.

При активній фазі ревматизму може спостерігатися абдомінальний синдром, за наявності якого з'являється сильний нападоподібний біль у животі з нерізким напруженням м'язів передньої черевної стінки. Відзначається метеоризм, болючість при пальпації. Ці симптоми нерідко виникають на початку активного ревматичного процесу, що призводить до помилкової діагностики істинної абдомінальної патології (гострого апендициту, гострого холециститу, проривної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, гострої кишкової непрохідності тощо). Нерідко після допущеної діагностичної помилки проводять непотрібне оперативне втручання. Помилковій діагностиці гострого апендициту при ревматизмі сприяє нейтрофільний лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво.

Патогенез абдомінального синдрому при ревматизмі пов'язують із запальними змінами очеревини.

Досить важливе значення в патогенезі змін, що виникають у шлунково-кишковому тракті, надається ураженням слизової оболонки шлунка й кишечнику. У разі ураження судин черевної порожнини виникає абдомінальний синдром, який супроводжується диспептичними явищами. Можуть також виникнути безсимптомні або малосимптомні виразки з локалізацією в шлунку або дванадцятипалій кишці.

Встановити істинну причину абдомінального синдрому допомагає добре зібраний анамнез, наявність ураження клапанного апарату серця, легкість перебігу абдомінальної патології, позитивний ефект після проведеної протиревматичної терапії.

Черевний тиф – гостре інфекційне епідемічне захворювання з групи кишкових інфекцій. У деяких випадках у червоподібному відростку розвиваються зміни, які можуть бути настільки глибокими, що викликають клінічну картину гострого апендициту, яка минає зазвичай після консервативного лікування.

У деяких випадках внаслідок виразково-некротичного процесу червоподібного відростка може настати прорив, який дає клінічну картину гострого перитоніту. У діагностиці важливу роль відіграє анамнез, періодичність клінічного перебігу.

Неспецифічний виразковий коліт – розповсюджене виразкове ураження слизової оболонки товстої кишки з періодами ремісій та загострень.

Хірургічні ускладнення: перфорація ободової кишки, масивні кишкові кровотечі, гостра токсична дилатація ободової кишки (токсичний мегаколон), ураження аноректальної зони - стриктура, нориці, анальні тріщини. Ускладнення хронічного неспецифічного виразкового коліту: стриктура ободової кишки, ракове переродження, кровотеча.

Для встановлення діагнозу неспецифічного виразкового коліту застосовують спеціальні методи дослідження – ректороманоскопію, іригографію, колоноскопію, за необхідності - з біопсією.

При ректороманоскопії в стадії розпалу захворювання виявляються симптоми „плачучої" слизової оболонки, контактна кровотеча, суцільні виразкові поверхні зі значним виділенням крові, гною, з надлишковим ростом грануляцій (псевдополіпи) в пізній стадії.

Неспецифічний виразковий коліт необхідно диференціювати від хвороби Крона, туберкульозу й раку кишечнику, за наявності яких також може виникати перфорація кишечнику та клінічна картина перитоніту.

Абдомінальний синдром (абдомінальгія), який характеризується болем у животі, частіше наявний у дитячому віці. Біль непостійного характеру, без чіткої локалізації, іноді буває блювання. Відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки, однак перитонеальнийсимптом Щоткіна-Блюмберга негативний (не виявляється). У патогенезі абдомінальгії велике значення мають подразнення діафрагмального нерва та сонячного сплетіння, іррадіація болів з плеври, перикарда, подразнення очеревини. Кінець сприятливий, але можливі рецидиви. Необхідно проводити лікування основного захворювання.

Дисменорея – порушення менструального циклу, яке характеризується болем унизу живота, у крижах і поперековій ділянці. При цьому спостерігається низка загальних симптомів - диспептичні розлади, серцебиття, розлади сну, шкірні висипи тощо.

При дисменореї перед настанням менструації багато жінок відчувають загальне нездужання, відзначаються втомлюваність, дратівливість, часта зміна настрою. Деякі жінки бувають непрацездатними й вимушені лежати протягом декількох днів. Болі внизу живота носять переймоподібний характер, нагадують коліку, що дає хибний синдром гострого живота.

Дисменорея зустрічається переважно у підлітків, дівчат, молодих жінок, які не народжували, але іноді спостерігається і в тих, які народжували.

Вузликовий періартеріїт – самостійна нозологічна форма колагенозної хвороби з системним ураженням переважно дрібних і середніх артерій м'язового типу.

Для вузликового періартеріїту притаманне ураження судин брижі, шлунка, кишечнику, печінки, підшлункової залози й розвиток різних за складністю абдомінальних синдромів, які дають хибний синдром гострого живота. Абдомінальні прояви при вузликовому періартеріїті досить поліморфні не тільки в різних пацієнтів, а й у одного й того ж хворого на різних етапах захворювання. Строкатість симптоматики обумовлена мінливістю стадій процесу.

Симптоматика ураження судин шлунково-кишкового тракту відзначається болем у животі різної інтенсивності, нудотою, блюванням, відсутністю апетиту. Іноді буває огида до їжі, порушується діяльність кишечнику (запори, проноси), з'являється напруження м'язів передньої черевної стінки, здуття кишечнику, шлунково-кишкова кровотеча тощо.

На першому місці за симптоматикою стоїть біль, який може бути різким, нагадуючи кишкову коліку, і нерізким, розлитим або локалізованим.Іноді він залежить від прийому їжі та її характеру. Біль нерідко сполучається з розлитою або локальною болючістю, яка посилюється при глибокій пальпації, з напруженням живота і супроводжується кишковою кровотечею.

Таким чином, проводячи диференційну діагностику, слід пам'ятати про те, що всі зазначені захворювання мають специфічну клініку й при ретельному й уважному дослідженні хворого можна, як правило, уникнути помилки.

Необхідно пам'ятати, що будь-яке захворювання, що викликає клінічні прояви, подібні до перитоніту (псевдоабдомінальний живіт), практично ніколи не має всієї сукупної симптоматики, характерної для гострого перитоніту, а має лише деяку подібність за окремими ознаками, з яких найбільш частою є біль у животі.

Однак у деяких ситуаціях черговому лікарю буває важко повністю виключити або підтвердити перитоніт (вкрай тяжкий стан хворого, супутня патологія, похилий і старечий вік тощо) і прийняти рішення про необхідність або відмову від екстреної операції. У цьому випадку лікар повинен використати весь арсенал додаткових та інструментальних способів діагностики, які є в його розпорядженні. Для захворювань, які викликають картину хибного гострого живота, способи додаткової діагностики різні (Табл. 3).

Якщо ж, не дивлячись на повноцінне обстеження, у лікаря все ж с сумніви з приводу діагнозу, необхідно вдатися до діагностичної лапароскопії (лапароцентез типу „шарячого катетера") або лапаротомії.

Табл. 3.

ЕТІОЛОГІЯ ПЕРИТОНІТУ

ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИТОНІТУ

Перитоніт – запалення очеревини, яке є наслідком комплексної місцевої реакції організму у відповідь на пошкодження його тканин різними патогенними подразниками — агресивними стимулами, що розвивається в результаті взаємодії організму з численними патогенними факторами зовнішнього та внутрішнього середовища.

Послідовність змін при перитоніті має типові для класичного гострого ексудативно-деструктивного запального процесу фази: альтерації (пошкодження тканин з виділенням медіаторів запалення), ексудації (розлади кровообігу та мікроциркуляції, міграція лейкоцитів з судинного русла з їх накопиченням в осередку запалення), проліферації (реакції розмноження сполучної тканини).

Особливості серозного покриву сприяють його швидкому втягненню в запальний процес, який, як правило, супроводжується реакцією судинного апарату очеревини у відповідь на пошкодження (дія подразника), яким може бути, крім інфекційного агента, і вміст органів черевної порожнини після їх пошкодження, і вплив механічного пошкоджуючого фактора на очеревинний покрив. У результаті цього настає спазм поширеної капілярно-судинної сітки (мікроциркуляторного русла), який потім змінюється розширенням судин, викликаючитим самим гіперемію та ексудативну реакцію. У ході ексудації на парієтальній і вісцеральній очеревині формуються накладення фібрину, який сорбує токсини. Сприятливий розвиток подій пов'язаний з активацією фагоцитів і фібробластів з подальшим відмежуванням первинного осередку запалення в черевній порожнині. Якщо ж створююча активність клітинних елементів недостатня, процес закінчується розлитим фібринозно-гнійним перитонітом.

Виходячи з джерела й мікробіологічних особливостей перитонеального ексудату, перитоніти можна поділити на три групи:

1. Перитоніт як ускладнення захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчовивідних проток і підшлункової залози. У цих випадках кількість видів мікроорганізмів, які беруть участь в інфекційному процесі, невелика, й вони представлені аеробною та факультативно анаеробною мікрофлорою. Анаеробні бактерії з'являються лише за наявності паралітичної кишкової непрохідності

2. Перитоніт як ускладнення захворювань тонкої кишки, за наявності якого у вмісті черевної порожнини наявна не тільки кокова мікрофлора та ентеробактерії, а в 50-60% - анаероби.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРИТОНІТУ

За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний перитоніт. Останній в абсолютній більшості випадків носить специфічний характер: туберкульозний, паразитарний тощо. У практичній діяльності хірургам частіше за все доводиться зустрічатися з гострим перитонітом.

Табл. 4.

СТАДІЇ ПЕРИТОНІТУ

І стадія - початкова. її тривалість складає від декількох годин до доби й більше. У цій стадії запальний процес у черевній порожнині ще тільки починає розвиватися; місцевий перитоніт переходить у розлитий. Випіт серозний або серозно-фібринозний.

Якщо перитоніт починає розвиватися у зв'язку з перфорацією органа, то його клінічна картина складається з симптомів, притаманних проривній виразці, перфорації жовчного міхура, перфорації кишки, перфоративному апендициту тощо. Загальними симптомами цієї початкової фази перитоніту, який розвинувся у зв'язку з перфорацією, будуть більшчи менш раптові різкі болі в животі, що супроводжуються картиною шоку (різко вираженого, наприклад, при проривній виразці, менш різко при проривному апендициті тощо). Перитоніт, який ускладнює запальні захворювання органів черевної порожнини, не має такого різкого початку: немає катастрофи, але є більш чи менш швидке прогресування місцевого процесу.

У перший період перитоніту хворі завжди скаржаться на болі, інтенсивність та іррадіація яких залежать від причини, що викликала перитоніт. Болів може не бути лише в найрідкісніших випадках блискавичного або швидкоплинного септичного перитоніту. Крім болю, майже завжди бувають рефлекторні нудота й блювання.

Зазвичай з самого початку хворий має вигляд людини, що тяжко страждає, він вкритий холодным потом, лежить у вимушеному положенні (нерідко на спині з підтягнутими до живота ногами), позбавлений можливості глибоко дихати, але перебуває в абсолютній притомності. Настрій може бути тривожним, пригніченим, мовлення звичайне. Температура тіла може бути нормальною, але частіше підвищена. Пульс частий і малого наповнення, не відповідає температурі. Артеріальний тиск у цей період частіше злегка знижений. Язик обкладений білим нальотом, сухуватий, але слизова оболонка щік ще волога. Черевна стінка не бере участі в акті дихання (під час вдиху втягуються лише міжреберні проміжки), іноді візуально можна визначити її ригідність.

Пальпувати живіт потрібно ніжно, починаючи з поверхневої пальпації найменш болючого місця, прагнучи визначити захисне напруження м 'язів. Клінічне значення цього симптому неоціненне. Г. Мондор (1937) вважав, що „в усій патології важко знайти більш правильний, більш точний, більш корисний і більш рятівний симптом". Це „надознака всіх абдомінальних катастроф". У міру прогресування перитоніту вираженість цього симптому зменшується через наростаючу інтоксикацію та здуття черевної стінки. Болючість при спробі глибокої пальпації, симптом Щоткіна-Блюмберга, виражені різною мірою, виявляються з самого початку перитоніту.

При аускультації в перші години хвороби можна відзначити посилені кишкові шуми, потім перистальтика стає все більш в'ялою, непостійною, живіт починає здуватися.

II стадія - токсична. Настає через 24-72 год. від початку захворювання (іноді раніше). її тривалість 2-3 доби (може бути менше). Характеризується вираженим процесом запалення. У випоті - фібрин і гній, фагоцитоз ослаблений, у кишкових петлях порушений кровообіг.

Стан хворого стає тяжким. Його турбують слабість і спрага. Триває виснажливе блювання, наприкінці воно набуває характеру зригування. Блювотні маси темні, бурі з неприємним запахом („фекальне блювання"). Шкіра волога, обличчя блідне, загострюється, очі западають. Виявляється ціаноз кінчика носа, вушних мочок, губ. Кінцівки стають холодними, нігті — синіми.

Дихання часте, поверхневе, іноді переривчасте, аритмічне. Артеріальний тиск низький, зменшений пульсовий тиск. Наявне частішання пульсу - 120-140 уд/хв, не відповідає температурі, м'який, то ледве відчутний, то більш повний, серцеві тони глухі. Язик сухий, обкладений темним нальотом, який погано знімається. Слизова оболонка щік також суха. Сухість у роті заважає хворому розмовляти. Живіт здутий, помірно напружений і помірно болючий при пальпації, виражений симптом Щоткіна-Блюмберга. При перкуссии' живота визначається рівномірний високий тимпаніт, а у пологих місцях - притуплення перкуторного звуку, яке змінює свій рівень при поворотах хворого, що свідчить про скупчення рідини (ексудату).

Аускультація виявляє різке ослаблення, частіше повну відсутність кишкових шумів. Іноді чути „шум падаючої краплі". Гази не відходять, випорожнення відсутнє. Сеча стає темною, її мало (менше 25 мл за годину). Сечовипускання може бути болючим. Дослідження через пряму кишку болюче.

Хворі в цей період зазвичай залишаються притомними, хоча іноді можуть виникати збудження й марення. Частіше хворі пригнічені.

III стадія - необоротна. Настає через 3 доби й більше від початку хвороби, іноді пізніше, триває 3-5 діб. Стан хворого вкрай тяжкий. Його вигляд відповідає описові Гіппократа. Свідомість сплутана, іноді спостерігається ейфорія. Шкіра бліда й жовтушна, ціаноз. Болі в животі майже відсутні. Дихання поверхневе, аритмічне, частий ледь відчутний пульс, низький тиск. Хворий то лежить нерухомо, то кидається, здригається,„ловить мушок", очі стають тьмяними. Живіт здутий, його пальпація малоболюча, при аускультації- „мертва тиша".

Перехід перитоніту з однієї стадії в іншу відбувається поступово, чітких меж між стадіями немає. При блискавичних септичних формах перитоніту (перитонеальний сепсис) виділення фаз неможливе.

ПРОГНОЗ. Летальність при тяжких формах гнійного перитоніту складає 25-30%, а у разі розвитку поліорганної недостатності - 80-90%.

У прогностичному відношенні хірурги повернулися до позицій, які ще в 1926 р. сформулював С.І.Спасокукоцький: „При перитонітах операція в перші години дає до 90% одужань, у перший день - 50%, пізніше третього дня - всього 10%".

ЗАКРИТИХ УШКОДЖЕНЬ ЖИВОТА

Головне завдання, що доводиться вирішувати лікареві біля ліжка хворого, полягає в тому, чи наявне тільки ізольоване ушкодження передньої черевної стінки або є ще й ушкодження органів черевноїпорожнини й заочеревинного простору.

Клінічна картина ушкодження органів черевної порожнини й/або заочеревинного простору в результаті закритої травми живота складається з таких основних симптомів:

- шоку;

- внутрішньої кровотечі;

- перитоніту.

Якщо під час первинного огляду хворого, а саме на основі даних об'єктивного огляду у хворого виявлено клінічні ознаки перитоніту або внутрішньочеревної кровотечі, то це є абсолютним показанням до виконання екстреного оперативного втручання. У разі підозри на внутрішньочеревну кровотечу хворих оперують без зволікання з паралельною корекцією крововтрати під час операції. У хворих з ознаками перитоніту доцільним є проведення короткочасної передопераційної підготовки протягом 2 годин з моменту госпіталізації до хірургічного стаціонару.

Найбільші труднощі виникають у разі необхідності визначення лікувальної тактики в пацієнтів, які вступають із закритою травмою живота й сумнівною клінічною картиною, іншими словами, коли немає переконливих даних на користь перитоніту й/або кровотечі (Табл. 1.).

Табл. 5.

Скарги в такої групи хворих малоінформативні, оскільки більшість потерпілих турбує біль у животі. Однак описано низку симптомів, характерних для ушкодження того чи іншого органа. Так, за наявності внутрішньочеревної кровотечі хворі найчастіше вказують на іррадіацію болю в ділянку ключиці (симптом Елекера)' розриву печінки – в зону правого плеча (симптом Кера), а також відзначається френікус симптом. Для травми дванадцятипалої кишки характерна іррадіація болю в яєчко.

Під час вступу до стаціонару потерпілого з підозрою на закриту травму живота обстеження хворого починають із ретельного збирання анамнезу з метою уточнення механізму травми, що дозволить припустити обсяг і тяжкість ушкоджень, а також визначити послідовність подальших лікувально-діагностичних заходів.