Програмні післяопераційні відеолапароскопічні санації (ВЛС).

Показання:

-давність захворювання не більше 12 год.;

- перитоніт, викликаний патологією товстої кишки;

- наявність масивних щільних накладень фібрину на петлях кишечнику й очеревині;

- наявність значних вісцеро-вісцеральних і вісцеро-парієтальних зрощень;

- фібринозно-гнійний характер перитонеального ексудату;

- виражена запальна реакція з боку парієтальної та вісцеральної очеревини.

Лікування в післяопераційному періоді. Хворі, в яких операцію закінчено вшиванням в рану поліетиленової плівки, потребують проведення етапного лаважу черевної порожнини. Оптимальним способом анестезіологічної маніпуляції під час виконання програмованої релапаростомії є перидуральна анестезія. Етапний лаваж доцільно починати не раніше, ніж через 48 год. з моменту виконання першої операції (лапаростомії). Загальна кількість лаважів може складати від 2 до 6 і більше. Повторні промивання черевної порожнини, як правило, проводять кожні 48 год. До повного купірування явищ перитоніту. Лише після цього остаточно закривають черевну порожнину й ушивають лапаротомну рану. Методика операції полягає в такому:

- після видалення марлевих серветок, поліетиленової плівки або зняття провізорних швів і фиксуючих приладів аспірують вміст черевної порожнини;

- оглядають місця накладання швів анастомозів, за необхідності їх укріплюють;

- черевну порожнину промивають антисептиками, видаляють плівки фібрину, що лежать вільно;

- за необхідності знову вшивають поліетиленову плівку, зверху пухко вкладають серветки з антисептиком (лапаростомія) або накладають провізорні шви на рану (програмована лапаротомія).

Протипоказаннями до застосування етапного лаважу є предагональний і агональний стан хворих.

Відеолапароскопічну ревізію та санацію черевної порожнини проводять через 18-24 год. після операції в операційній під загальним знеболюванням. Перед втручанням через дренажі в черевну порожнину можна форсовано ввести до 1,5-2 л розчину з експозицією в 1 год. Розчин, що вводиться, складається з 300 мл 0,25% розчину новокаїну, 1000 мл розчину Рінгера, 100 мл діоксидину. При збільшенні об'єму введеної рідини для санації пропорційно збільшують і співвідношення його складових. Після цього видаляють рукавичково-трубчасті дренажі, поставлені, як правило, в чотирьох точках. Спочатку через одну з контрапертур (переважно в лівій здухвинній ділянці) під контролем пальця вводять 10 мм троакар, а через него лапароскоп. Потім на рани контрапертур, зокрема й на рану, через яку введено лапароскоп, накладають капронові шви для забезпечення герметичності черевної порожнини при накладанні карбоксиперитонеуму.

Внутрішньочеревний тиск не повинен бути нижче 10-12 мм рт.ст. Після відеолапароскопічної ревізії додатково вводять троакари через інші контрапертури, а за необхідності – і між швами лапаротомної рани. Оптимальним є проведення адгезіолізису одночасно за допомогою двох чи трьох інструментів.

У подальшому проводять розділення зрощень, виділення зі зрощень органів, видаляють плівки фібрину, оцінюють стан накладених швів. Після цього здійснюють промивання черевної порожнини з подальшою аспірацією розчину. Як промивний можна використовувати розчин хлоргексидину, Рінгера, фізіологічний розчин тощо. Для підвищення ефективності антимікробного впливу інтраопераційної санації застосовують електрохімічно активовані (ЕХА) розчини, наприклад, 0,9% ЕХА розчин хлориду натрію.

Комплексне лікування гострого розповсюдженого перитоніту в післеопераційному періоді повинне включати:

- корекцію гемодинаміки;

- корекцію водно-електролітного балансу й метаболічних порушень;

- забезпечення енергетичних і пластичних потреб організму;

- забезпечення нормального газообміну й усунення порушень мікроциркуляції;

- антибактеріальну терапію;

- детоксикаційну терапію, зокрема методи активної детоксикації: плазмаферез, лімфо- й гемосорбцію, УФОК;

-підвищення природної резистентності організму;

- усунення функціональної недостатності кишечнику;

- парентеральне й ентеральне харчування;

- симптоматичну терапію.

Основними завданнями інфузійної терапії є корекція гемодинамічних і метаболічних порушень водно-електролітного, білкового, вуглеводного, жирового обмінів, метаболічних зрушень КОС, парентеральне харчування.

Під час корекції гемодинамічних порушень у хворих на перитоніт вирішальне значення надається усуненню дефіциту рідини в організмі, оскільки в більшості пацієнтів спостерігається загальна дегідратація.

У той же час необхідно враховувати й втрати рідини організмом. Протягом перших 3 діб хворі з перитонітом втрачають щоденно, у середньому, від 200 до 550 мл шлункового вмісту, з перспірацією - 800-1200 мл, з черевної порожнини через дренажі за добу - від 50 до 200 мл і близько 500 мл на кожен градус температури вище 37ｰС. Таким чином, у середньому, в післяопераційному періоді протягом доби хворий з перитонітом втрачає до 3000 мл рідини (30-45 мл/кг).

Для відновлення цих втрат і дефіциту ОЦК, пов'язаного з переходом рідини в „третій простір", проводиться інфузійна терапія об'ємом 50-80 мл/кг маси тіла, що залежить від об'єму патологічних втрат. Керована гемодилюція проводиться кристалоїдами й колоїдами у співвідношенні 2:1 або 1:1. Вказаний обсяг інфузійної терапії дозволяє усунути дегідратацію, олігурію, артеріальну й венозну гіпотензію, відновити моторику кишечнику.

Через розвиток у хворих з перитонитім ізотонічної дегідратації інфузійну терапію слід починати з переливання ізотонічних розчинів натрію хлориду, збалансованих сольових розчинів - розчину Рінгера, Рінгера-Локка, лактосолу. Враховуючи те, що при перитоніті знижений онкотичний тиск, до інфузійної терапії необхідно включати колоїдні розчини - Стабізол, Гелофузин, 5% альбумін, що забезпечує втримання рідини в судинному руслі й попереджає розвиток набряків. Максимальна добова доза – 20 мл/кг ваги. З цією ж метою може бути використаний 5% розчин натрію хлориду дозою 3-4 мл/кг. Для проведення гемодилюції, поліпшення мікроциркуляції, профілактики „сладжування" й тромбоутворення вводять Рефортан, Реосорбілакт, Реополіглюкін, оптимальна добова доза яких складає 5-15 мл/кг.

Нормалізація водно-електролітних порушень. Добова потреба у воді для дорослих складає 40 мл/кг. Нині доведено, що збереження об'єму позаклітинної рідини є більш важливим для організму, ніж підтримання її хімічного складу, це досягається шляхом зменшення втрат Na⁺ з сечею та шлунково-кишковим вмістом.

Одночасно з втратами рідини в „третій простір" у хворих з перитонітом у післяопераційний період розвивається порушення обміну електролітів: знижується концентрація К, Са, Mg у плазмі та клітинах з формуванням загальної дегідратації, внутрішньоклітинного ацидозу й позаклітинного алкалозу (переміщення Na⁺ в клітину й заміщення ним К⁺ і Н⁺, які виходять у позаклітинний простір).

Дефіцит будь-якого електроліту можна розрахувати за універсальною формулою:

Дефіцит електроліту (ммоль/л) = (К1 - К2) х М х 0,2, де

К1 - нормальний вміст аніонів або катіонів у плазмі;

К2 - вміст аніонів або катіонів у плазмі пацієнта;

М - маса тіла в кг.

0,2 - коефіцієнт розрахунку електроліту в позаклітинній рідині.

Корекцію електролітних порушень здійснюють введенням збалансованих полііонних розчинів: ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, дисоль, трисоль, Лактасол тощо.

Корекція порушень КОС у післяопераційному періоді проводиться з урахуванням етіопатогенетичних факторів захворювання, які мають важливе значение під час вибору відповідних методів інтенсивної терапії. Основними заходами корекції метаболічного ацидозу є лікування гіповолемії, дисгідрії, усунення порушень гемодинаміки, зовнішнього дихання, електролітної рівноваги.

Профілактику гострої ниркової недостатності здійснюють таким чином: інфузійна терапія об'ємом 20-25 мл/кг зі швидкістю 80-100 крап/хв, потім вводять 10 мл 2,4% Еуфіліну й 0,5 мг/кг Лазиксу під контролем діурезу, який повинен складати не менше 10 мл/кг або 60-80 мл/год. З метою поліпшення ниркового кровотоку доцільно використовувати 4% розчин допаміну – 2,5 мл внутрішньовенно краплинно на 400 мл фізіологічного розчину. Корекція порушень мікроциркуляції, ліквідація дефіциту ОЦК, нормалізація водно-електролітного балансу є основними складовими профілактики гострої ниркової недостатності.

Критерії ефективності інфузійної терапії:

-ЧСС< 100уд/хв.

- AT сис. > або = 100 мм рт.ст.

- AT ср. > або = 80 мм рт.ст.

- ЦВТ > або = 50 мм вод.ст.

- Діурез - 30-40 мл/год.

Антибактеріальна терапія. Проведення антибактеріальної терапії починається безпосередньо перед операцією і триває в ранньому післяопераційному періоді. У більшості хворих тривалість антимікробної терапії повинна складати не більше 7 днів. При цьому оптимальна тривалість застосування антибіотиків може спиратися на інтраопераційні дані, які було одержано під час первинної операції. Клінічні прояви інфекції наприкінці рекомендованого терміну антибактеріальної терапії, що залишаються можуть бути обумовлені неліквідованим вогнищем інфекції. У таких випадках слід застосувати додаткові методи діагностики, а не продовжувати курс антибіотикотерапії.

За неможливості контролю вогнища інфекції використання тривалих курсів антибактеріальної терапії може вважатись обґрунтованим. Критеріями адекватності антибактеріальної терапії є позитивна динаміка основного захворювання, нормалізація температури тіла, кількості лейкоцитів і паличкоядерних нейтрофілів, стабілізація гемодинаміки, відсутність порушень зовнішнього дихання.

Для профілактики виникнення гострих виразок і ерозій слизової оболонки травного каналу використовують препарати, що пригнічують шлункову секрецію.

Важливими компонентами післяопераційної інтенсивної терапії є активні методи детоксикації (плазмаферез, лімфо- й гемосорбція, гемофільтрація, гемодіафільтрація), а також імунокоригуюча терапія (Пентоглобін, Ронколейкін тощо).

Відновлення моторної функції шлунково-кишкового тракту. У післяопераційний період необхідно налагодити постійну аспірацію шлунково- ишкового вмісту через зонд з проведенням ентеросорбції ентеросгелем по 1 столовій ложці на 100 мл води або белосорбом по 4 таблетки 5 разів на добу. За наявності некомпенсованої кишкової непрохідності необхідним є проведення лаважу кишечнику ентеросорбентами або сорбілактом у перші години після операції.

Для стимуляції моторики кишечнику й ліквідації явищ паралітичної кишкової непрохідності застосовують блокаду ентеро-ентерального гальмівного рефлексу на різних рівнях: Убретид 0,5 мл внутрішньом'язово, а потім по 0,1 мл внутрішньом'язово кожні 2 год., перидуральну анестезію.

Основне завдання подальшого парентерального харчування полягає в забезпеченні хворого необхідним енергетичним і пластичним матеріалом з метою попередження розпаду тканинного білка та створення умов для синтезу нового. Втрати білка після значних оперативних втручань досягають 50-70 г/добу та підвищуються на 30-50 г/добу при введенні глюкокортикоїдів. Для попередження розпаду білків вводять вуглеводи, азотозберігальний ефект яких давно відомий. При парентеральному харчуванні дотримуются таких правил:

1. Глюкозу вводять зі швидкістю, яка не перевищує темпу її утилізації в організмі, тобто не більше 0,5 г/кг/год.

2. Суміші амінокислот (Інфезол, Аміносол, Аміноплазмаль-Е, Аміноплазмальгепа) вводять одночасно з речовинами, які виділяють достатньо енергії для їх засвоєння: 1 г введеного азоту повинен бути забезпечений 800 кДж енергії.

З. Водорозчинні вітаміни (аскорбінову кислоту, тіаміну хлорид) вводять щоденно дозами, що в 2 рази перевищують нормальні добові потреби в них; у разі тривалого парентерального харчування необхідно вводити й жиророзчинні вітаміни.

4. Мікроелементи поповнюють переливанням плазми, залізо - його препаратами, потреби у фосфорі (30-60 ммоль/добу в нормі) поповнюють розчином калію дигідроортофосфату.

Парентеральне харчування повинне обов'язково поєднуватися з раннім ентеральним, що сприяє швидшому відновленню моторики кишечнику, зменшеннювтрат рідини та всмовтування токсичних речовин, транслокації мікроорганізмів.