Основні принципи лікування перитоніту

Основні принципи лікування перитоніту:

- передопераційна підготовка;

- хірургічні методи лікування;

- післяопераційне лікування.

Передопераційна підготовка. Разом із загальними гігієнічними заходами, спорожненням шлунка за допомогою зонда й катетеризацією сечового міхура для контролю за погодинним діурезом передопераційна підготовка за наявності розповсюдженого гострого перитоніту включає виконання трьох основних завдань. Перше з них вирішується комплексно - усунення тканинної дегідратації, гіповолемії та електролітних порушень. Це досягається інфузією ізотонічних полііонних розчинів з розрахунку 30-50 мл на 1 кг маси тіла в режимі гемодилюції. Завершується ін фузійна терапія введенням білкових і колоїдних препаратів.

Середній термін передопераційної підготовки складає 2-4 години. Загальний обсяг і якісний склад інфузійної терапії визначається:

-дефіцитом рідини;

- об'ємом плазматичної та інтерстиціальної рідини;

- хвилинним об'ємом серця;

- загальним периферичним опором судин;

- ударним об'ємом серця;

- у найтяжчих випадках – електролітними порушеннями.

Обсяг інфузійної терапії визначається також строками захворювання з урахуванням тяжкості та стану хворих (шкали APACHE II, SAPS, MODS):

- при бальному оціночному критерії (SAPS) сума балів <10 загальний об'єм інфузії до операції складає 20-35 мл/кг або 1,5-2 літри протягом 2 год. (геодинамічні розлади виражені нерізко, зневоднення не перевищує 10% від маси тіла);

- при сумі балів > 10 (SAPS) об'єм інфузії збільшуєтьсядо 25-50 мл/кг або 3-4 літри протягом 2-3 годин (виражені порушення гемодинаміки й водного обміну: втрата рідини більше 10% маси тіла).

Друге завдання передопераційної підготовки полягає в медикаментозній корекції розладів, обумовлених ендогенною інтоксикацією та фоновими захворюваннями, якщо до цього є показання.

Третє, надзвичайно важливе завдання полягає в забезпеченні раннього (коопераційного) початку адекватної антибактеріальної терапії. Як відомо, хірургічне втручання пов'язане з неминучим механічним руйнуванням збережених біологічних бар'єрів, які відмежовують осередки запальної деструкції та кишкові мікробіоценози. Звідси необхідність попереджувального створення терапевтичної концентрації антибіотиків у тканинах, поки ще не уражених інфекційним процесом. Антибіотики при перитоніті починають вводити ще до хірургічного втручання й продовжують їх введення в післеопераційному періоді. Для досягнення швидкого й максимального ефекту антибіотики вводять внутрішньовенно. Режими антибактеріальної терапії повинні включати препарати, які впливають на всі клінічно значущі штами мікроорганізмів.

При перитоніті помірної та середньої тяжкості перевагу слід віддавати цефалоспоринам 3 поколенім - Цефобіду, Медоцефу (цефоперазону) - 1 гвнутрішньовенно через 12 год., Фортуму (цефтазидиму) - 1-2 г внутрішньовенно через 8-12 год., Роцефіну, Медаксону (цефтріаксону) - 1-2 г внутрішньовенно через 8-12 год. або напівсинтетичним пеніцилінам, резистентним до пеніцилінази: Уназину (ампіциліну+сульбактаму) - 3 г внутрішньовенно через 6 год. або фторхінолонам: Таваніку (левофлоксацину) - 0,5 г через 12 год. у поєднанні з похідними нітроімідазолу: Орнідазолом - 0,5 г внутрішньовенно через 12 год.

При важких формах перитоніту лікування необхідно починати з використання карбапенемів: Меронему (меропенему) — 1 г через 8 год., Тієнаму (імепенем-целастатину) - 1 г через 6 год. або фторхінолонів: Авелоксу (моксифлоксацину) - 0,4 г внутрішньовенно через 24 год., Гатифлоксацину - 0,4 гвнутрішньовенно через 24 год. або цефалоспоринів 4 покоління: Максипіму (цефепіму) - 2 г через 12 год. у сполученні з лінкозамідами: Далацином Ц (кліндаміцином)- 0,6 г внутрішньовенно через 6 год. або похідними нітроімідазолу: Орнідазолом - 0,5 г внутрішньовенно через 12 год. Слід пам'ятати, що тривале застосування антибіотиків повинне сполучатися з введенням протигрибкових препаратів — Дифлюкану, Флуконазолу.

Вибір конкретного сполучення препаратів і схеми їх застосування здійснюється диференційовано залежно від оцінки функціонального статусу організму, яка визначається в балах за однією зі шкал SAPS, SOFA або APACHE II.

Оперативне лікування. Вибір методу знеболювання залежить від стану хворого. Найбільш придатним видом знеболювання є загальна анестезія.

При розлитому або загальному перитоніті операція виконується з серединного доступу відкритим способом. Останнім часом при перитоніті застосовують відеолапароскопічні й лапароскопічно асистовані операції.

Основні етапи операції:

- ревізія черевної порожнини;

- усунення джерела перитоніту;

- санація черевної порожнини;

- інтубація кишечнику;

- дренування черевної порожнини.

Ревізія черевної порожнини включає:

- оцінку характеру ексудату, його кількості та розповсюдженості;

- аспірацію ексудату, бакпосів;

- оцінку стану внутрішніх органів;

- уточнення джерела перитоніту: у першу чергу, оглядають червоподібний відросток, жовчний міхур, шлунок і дванадцятипалу кишку, підшлункову залозу, місця виходу гриж, тонкий і товстий кишечник;

- за наявності в черевній порожнині крові ревізію слід починати з огляду паренхіматозних органів і органів малого таза з метою виявлення джерела кровотечі та його зупинки.

Усунення джерела перитоніту. Одним з основних завдань операції є усунення джерела перитоніту. У цих випадках обсяг оперативного втручання залежить від причини, що викликала перитоніт. За неможливості або недоцільності повного усунення джерела інфекції проводять його дренування й відмежування від черевної порожнини тампонами з антисептиками. За наявності розповсюдженого перитоніту особливу увагу приділяють визначенню показань до резекції порожнистих органів живота й адекватного вибору її обсягу.

Якщо у зв'язку з підозрою на нежиттєздатність тонкої кишки передбачуваний обсяг її резекції наближається до значної (до 1/2 загальної довжини кишки) або субтотальної (до 2/3 загальної довжини кишки), то за узгодженим рішенням оперую чого хірурга й анестезіолога припустимим є залишити кишку в черевній порожнині з подальшим вирішенням питання про обсяг резекції при релапаротомії через 6-8 год. Усунення причини порушення кровообігу в кишці (розсікання защемлюючого кільця, спайок тощо), а також проведення цілеспрямованої інфузійної та медикаментозної терапії сприяють відновленню кровотоку в її ще життєздатній частині й чіткішому відмежуванню ділянки змертвіння. Обґрунтуванням такої тактики служать тяжкі функціональні наслідки значних резекцій тонкої кишки, які виражаються в синдромі мальабсорбції.

У післяопераційний період ці хворі повинні перебувати у відділенні інтенсивної терапії. Якщо в ролі анестезіологічної маніпуляції використовувалася тотальна внутрішньовенна анестезія з ШВЛ, то до програмованої релапаростомії коригувальну терапію проводять на фоні продовженої ШВЛ, не виводячи пацієнта зі стану медикаментозного сну. Це дозволяє зменшити травматичність анестезіологічного забезпечення, а також нормалізує функцію зовнішнього дихання й газообміну, що надзвичайно важливо для цього контингенту хворих.

В умовах розповсюдженого перитоніту підвищується ризик неспроможності накладених після резекції кишкових анастомозів. Тому у разі значної вираженості запальних змін стінки клубової кишки накладання анастомозу може бути відкладене до усунення перитоніту. Кінці перетнутої кишки виводяться поруч на черевну стінку через окремий розріз у вигляді повних нориць. Така тактика не може бути рекомендована як оптимальна у разі розташування зони резекції поблизу зв'язки Трейца. У цьому випадку ризик неспроможності анастомозу конкурує з ризиком штучно створеної високої тонкокишкової нориці з її небезпечними функціональними наслідками, особливо для тяжкохворого. Тому дилема частіше вирішується на користь накладання анастомозу.

Питання про накладання первинного анастомозу після резекції правої половини ободової кишки в умовахрозповсюдженого перитоніту вирішується індивідуально залежно від вираженості запалення очеревини й термінів його розвитку. Резекцію лівої половини ободової кишки при перитоніті доцільніше завершувати накладанням одностовбурового протиприродного заднього проходу із заглушенням периферичного відрізка кишки типу операції Гартмана. Важливим елементом такого втручання є девульсія зовнішнього сфінктера заднього проходу з метою декомпресії відключеного відділу товстої кишки й попередження неспроможності швів на її ушитому кінці.

Санація черевної порожнини. Після видалення джерела перитоніту проводять санацію черевної порожнини великою кількістю розчинів антисептиків. По можливості видаляють плівки фібрину, які лежать вільно. Спроби видалити щільно фіксовані плівки фібрину недоцільні й навіть небезпечні.

Інтубація кишечнику. Наступним етапом втручання є інтубація кишкової трубки. Показаннями до неї є розповсюджений перитоніт, субкомпенсована й декомпенсована кишкова непрохідність, виражений спайковий процес у черевній порожнині.

Найбільш щадним і ефективним способом декомпресії тонкої кишки є назогастроінтестинальне дренування зондом Міллера-Ебботта Video 1. Особливу важливість має дренування початкового відділу порожньої кишки протягом 50-70 см. При цьому для повноцінного дренування шлунка й попередження регургітації необхідним є окремий канал зонда, який закінчується у шлунку. Декомпресійний зонд можна вводити під час відкритої операції або ендоскопічного дослідження.

За способом введення декомпресійного зонда виділяють:

- закритий інтестинальний шлях введення зонда (через ніс);

- відкритий через гастростому, апендикостому, цекостому, єюностому.

За рівнем введення декомпресійного зонда виділяють:

- проксимальну (антеградну) інтубацію та декомпресію;

- дистальну (ретроградну) анально-інтестинальну інтубацію та декомпресію.

Інтубацію використовують для декомпресії, фракційного або постійного кишкового лаважу, створення кишково-портальної гемодилюції (одномоментне введення глюкозо-електролітної суміші в пупкову вену й оксигенованої глюкозо-електролітної суміші з антибіотиками, ентеросорбентами й ферментами в просвіт кишки).

Дренування черевної порожнини. Дренажі встановлюють і фіксують у положенні, яке забезпечує найбільш адекватний відтік вмісту:

- верхній поверх черевної порожнини дренують через контрапертуру в підреберній зоні;

- нижній поверх черевної порожнини дренують через контрапертуру в здухвинній зоні.

Розташування дренажів у черевній порожнині залежить від розповсюдженості перитоніту:

- місцевий перитоніт у правій здухвинній зоні - спарені дренажі в праву здухвинну зону й малий таз через контрапертуру в правій здухвинній зоні;

- дифузний перитоніт в нижньому поверсі черевної порожнини - спарені дренажі в обох здухвинних зонах;

- місцевий перитоніт у правому підребер'ї (наприклад, обумовлений гострим холециститом) - спарені дренажі через контрапертуру, розташовану справа відразу нижче реберної дуги по середній підпахвовій лінії. Дренажі розташовують під печінкою;

- дифузний перитоніт, який захоплює праву половину черевної порожнини (наприклад, при гострому холециститі або перфоративні гастродуоденальні виразці - випіт у правому фланку і в тазу) - спарені дренажі через контрапертури, розташовані справа відразу нижче реберної дуги по середній підпахвовій лінії та в правій здухвинній зоні;

- дифузний перитоніт, який захоплює верхній поверх черевної порожнини - спарені дренажі через контрапертури, розташовані справа та зліва відразу нижче реберної дуги по середній підпахвовій лінії;

- розлитий перитоніт - дренування черевної порожнини за А. А.Шалімовим (Рис.1.): праве підребер'я - один дренаж у підпечінковий простір, другий - у правий

піддіафрагмальний простір; ліве підребер'я — один дренаж у лівий піддіафрагмальний

простір; права здухвинна зона - спарені дренажі в малий таз; ліва здухвинна зона - один дренаж вверх по фланку. При флегмоні заочеревинного простору перевагу віддають її позаочеревинному розтину й дренуванню.

Для лікування важких форм розлитого гнійного й калового перитоніту показане застосування програмованої лапаростомії, відеолапароскопічної санації. Деякі хірурги для цього застосовують планові або програмовані релапаротомії за наявності тимчасово з'єднаних країв операційної рани.

Показання до лапаростомії або програмованої релапаротомії:

- будь-яка стадія розлитого перитоніту з явищами поліорганної недостатності;

- будь-яка стадія розлитого перитоніту з масивним каловим забрудненням черевної порожнини;

Рис.1. Дренування черевної порожнини при розлитому перитоніті.

 

- анаеробний перитоніт;

- евентерація в гнійну рану при розповсюдженому перитоніті;

- множинні абсцеси черевної порожнини з піогенними капсулами або товсті напластування фібрину, інтимно спаяні з серозною оболонкою органів і не видалені під час промивання черевної порожнини;

- не усунене джерело перитоніту;

- неспроможність швів анастомозів з перитонітом;

- велика ймовірність неспроможності швів анастомозів на фоні розлитого перитоніту.

Техніка виконання лапаростомії:

- рану черевної стінки залишають відкритою;

- після санації черевної порожнини великий сальник фіксується в підочеревині;

- внутрішні органи ізолюють від зовнішнього середовища стерильною перфорованою поліетиленовою плівкою;

- плівку фіксують до очеревини або апоневрозу по периметру лапаротомної рани вузловими капроновими швами;

- на рану черевної стінки пухко вкладають серветки з антисептиком.

Принципова відмінність програмованої лапаротомії від лапаростомії полягає в тому, що при програмованій лапаротомії після виконання всіх необхідних етапів під час першої операції окремими швами ушивають тільки шкірну рану.

Деякі хірурги для цього застосовують спеціальні застібки-блискавки, які фіксують до лапаротомної рани. При лапаростомії шкірну рану не зашивають, а залишають відкритою. Евентерації перешкоджає підшита по краю апоневрозу поліетиленова плівка. Переваги лапаростомії перед програмованою релапаротомією такі, що у разі застосування відкритого методу лікування можливим є здійснення постійного контролю за станом черевної порожнини й проведення її лаважу. Більше того, при лапаростомії, на відміну від програмованої релапаротомії, не підвищується тиск у черевній порожнині, що сприяє поліпшенню мікроциркуляції в кишковій стінці й ранньому відновленню її моторної функції, а також сприяє кращій аерації черевної порожнини, що є важливим за наявності анаеробного компонента мікрофлори.