Відкриті (проникш) поранення живота

Всі рани передньої черевної стінки поділяють на колоті, різані, рвані, забиті й вогнепальні. За характером ушкодження їх поділяють на дві великі групи:

1. Непроникні в черевну порожнину.

2. Проникні в черевну порожнину:

- з ушкодженням внутрішніх органів

- без ушкодження внутрішніх органів.

Окрему групу становлять рани, що не проникають у черевну порожнину, алесупроводжауються ушкодженням органів черевної порожнини. Прикладом є рванозабиті рани черевної стінки, коли, крім ушкодження м'яких тканин черевної стінки без порушення цілісності очеревини, відбувається одночасне ушкодження органів черевної порожнини або заочеревинного простору за рахунок впливу ударної хвилі. Позаочеревинне поранення кишечнику, нирок, сечоводу й сечового міхура зустрічається при колотих ранах поперекової ділянки, а також при сліпих вогнепальних ранах цієї зони.

ДІАГНОСТИКА Й ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРОНИКНИХ ПОРАНЕНЬ ЖИВОТА

Диференціальна діагностика більшості проникних поранень живота найчастішене викликає труднощів. За наявності рани черевної стінки й випадання в рану внутрішніх органів або витікання з рани патологічного вмісту (сечі, жовчі, хімусу тощо) діагноз проникного поранення ставиться під час зовнішнього огляду потерпілого. Діагноз проникного поранення черевної порожнини не викликає сумнівів за наявності вхідного й вихідного ранових отворів та якщо умовно проведена через них лінія проходить через черевну порожнину. Аналогічним чином ставиться діагноз за наявності стороннього предмета певної довжини, що травмує передню черевну стінку й іде у напрямку черевної порожнини (ніж, металевий стрижень тощо).

Необхідно пам'ятати, що ушкодження м'яких тканин поза анатомічними орієнтирами черевної порожнини не виключає ушкодження органів черевної порожнини. Так, наявність рани в ділянці грудної клітки може свідчити про наявність комбінованого (торакоабдомінального) поранення й вимагає проведення додаткових диференційно-діагностичних заходів.

Найбільші труднощі виникають при диференціальній діагностиці колотих і сліпих вогнепальних ран, а також поранень без чітких клінічних даних, що свідчать про проникне ушкодження. У таких випадках починають із первинної хірургічної обробки раний ревізії ранового каналу. Лише переконавшись у цілісності очеревини й/або виявивши сторонній предмет у тканинах передньої черевної стінки, можна виключити проникне поранення. У той же час наявність дефекту в парієтальній очеревині є абсолютним пока

занням до лапаротомії й ретельної ревізії органів черевної порожнини (Табл. 10.).

Табл. 10.

Крім анамнестичних даних, що вказують на характер травми й клінічного огляду постраждалого (частота й характер пульсу, рівень артеріального тиску), для диференціальної діагностики проникних поранень живота широко використовуються додаткові методи, зокрема, лабораторна діагностика. До них можуть бути віднесені дослідження клітинного складу периферичної крові, загальний аналізсечі, діастазу сечі тощо. Рентгенологічно можна виявити сторонні предмети черевної порожнини, що буде незаперечним підтвердженням проникного поранення.

УШКОДЖЕННЯ ДІАФРАГМИ

Закриті ушкодження діафрагми найчастіше виникають при одночасному стисканні грудної клітки й черевної стінки, а також при падінні з висоти й обумовлені раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску. Найчастіше (в 90-95% випадків) відбувається розрив лівого купола діафрагми.

Розрізняють повні й неповні розриви діафрагми.

КЛІНІКА. Основними проявами закритого ушкодження діафрагми є симптоми дихальної недостатності, перкуторні й аускультативні дані з урахуванням механізму травми.

Клінічно неповний розрив діафрагми до операції розпізнати в більшості випадків практично неможливо, що вимагає обов'язкової ревізії її куполів після лапаротомії.

У разі повного розриву діафрагми клінічна картина складається з двох симпто мокомлексів: переміщення внутрішніх органів черевної порожнини в плевральну й ознак серцево-дихальної недостатності. Можливим є розвиток плевро-пульмонального шоку.

Основними клінічними проявами, на основі яких проводиться диференціальний діагноз розриву діафрагми, є:

- зменшення дихальної екскурсії грудної клітки на боці ушкодження;

- ознаки стискання легені на боці ушкодження;

- зсув меж серця й середостіння в протилежний бік;

- чутна перистальтика в грудній порожнині;

- при оглядовій рентгенографії—відсутність чіткої лінії купола діафрагми й наявність у плевральній порожнині тіні шлунка, петель кишок тощо.

Додатковими (непрямими) ознаками є:

- гемопневмоторакс;

- тимпаніт при перкусії над грудною кліткою;

- симптоми кишкової непрохідності при обмеженні органів, що випали в плевральну порожнину.

ЛІКУВАННЯ. Діагностований розрив діафрагми є абсолютним показанням для виконання оперативного втручання. Перевагу слід віддавати лапаротомії, що дозволяє найбільш інформативно оцінити ступінь ушкодження діафрагми й органів черевної порожнини. Розриви діафрагми зашивають синтетичною ниткою. Попередньо витягають органи черевної порожнини, що змістилися в грудну клітку. Рекомендована деякими авторами торакотомія в сьомому міжребер'ї з відповідного боку для ушивання розривів діафрагми може бути виконана тільки у разі повної впевненості хірурга у відсутності ушкоджень органів черевної порожнини. Операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини.

УШКОДЖЕННЯ ШЛУНКА

ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ ШЛУНКА. У практичній діяльності всі закриті уш кодження шлунка поділяють таким чином:

- забиття й гематоми стінки шлунка;

- неповні й повні розриви стінки шлунка;

- відрив кардії, воротаря або дванадцятипалої кишки від шлунка;

- відрив шлунка від його зв'язкового апарату;

- розтрощення стінок шлунка;

- двофазний розрив (за наявності неповних розривів і прогресування явищ порушень мікроциркуляції в цій зоні настає некроз всієї товщі з подальшою перфорацією).

Описано мимовільні розриви шлунка після рясного прийому їжі.

КЛІНІКА ушкодження шлунка варіює залежно від ступеня його ушкодження.

У разі неповних розривів стінки спостерігаються болі різної інтенсивності в епігастральній ділянці, можливе блювання з домішкою крові. Симптоми подразнення очеревини сумнівні або взагалі відсутні.

Симптоми повного розриву стінки шлунка ідентичні до симптомів перфоративної виразки: різкі болі у верхній частині живота, холодний піт, сухість слизової оболонки ротової порожнини, блювання з домішкою крові. Живіт не бере участі в акті дихання, при пальпації відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки, виражені симптоми подразнення очеревини, зникає печінкова тупість.

ЛІКУВАННЯ. Клінічні дані, що свідчать про закриту травму шлунка, є показанням до оперативного втручання. Після серединної лапаротомії роблять огляд передньої стінки шлунка, починаючи від його кардіального відділу, у дистальному напрямку. Огляд задньої стінки шлунка робиться після мобілізації шлунково-ободовоїзв'язки.

Субсерозні гематоми в будь-якому відділі шлунка підлягають розтину й ревізії серозної оболонки. За відсутності розриву м'язової й слизової оболонок накладають вузлові сіро-серозні шви. Особливу увагу слід приділяти гематомам в зоні малої кривизни й малого сальника. Шлунок в зоні малої кривизни скелетують, перев'язують судини, що кровоточать, і визначають, чи є ушкодження всіх шарів стінки органа.

За наявності повних розривів нежиттєздатні тканини країв висікають і на дефект накладають дворядний шов.

За наявності великих розтрощених стінок і відривів шлунка від дванадцятипалої кишки необхідно зробити його резекцію.