Прогнозування тяжкості перебігу гострого перитоніту

Враховуючи істотні відмінності в результатах лікування різних форм гострого перитоніту, обов'язковим етапом діагностично-тактичного алгоритму є своєчасне визначення тяжкості захворювання. При цьому найбільш важливим є раннє виявлення важкого перитоніту, результати лікування якого багато в чому обумовлені терміном його початку.

Накопичений клінічний досвід свідчить про те, що в багатьох хворих клінічний перебіг перитоніту залежить не тільки від ступеня ураження очеревини (що, безумовно, залишається головним), а й від багатьох інших факторів, пов'язаних з віком, супутніми захворюваннями, станом імунітету тощо. У зв'язку з цим проводиться оцінка ступеня тяжкості ендотоксикозу за допомогою бальних систем.

Шкальна система заснована на числовій оцінці клінічних, фізіологічних, лабораторних і біохімічних параметрів. Наявність клінічних симптомів або відхилення клінічного або біохімічного параметра від норми визначається балом, і значення, що стосуються одного пацієнта, підсумовуються в загальну шкалу. Одержане число дає роз'яснення відносно точності діагнозу або певного ступеня тяжкості перебігу хвороби.

Шкалу APACHE II визнано золотим стандартом, вона широко використовується для оцінки якості, організації інтенсивного лікування й аргументації висновків у хворих з травмами, септичним шоком і перитонітом.

Для прогнозування кінця гнійного перитоніту розроблено індекс (табл.4.), який одержав назву перитонеального індекса Манхаймера (ПІМ). ПІМ передбачає три ступені тяжкості перитоніту:

- 1 ступінь: сума балів складає 12-20, прогнозована летальність - 0%;

- 2 ступінь: сума балів 21-29, прогнозована летальність - до 29%;

- З ступінь: сума балів 30-47, прогнозована летальність - 100%.

Табл. 4.

СТАДІЇ ПЕРИТОНІТУ

І стадія - початкова. її тривалість складає від декількох годин до доби й більше. У цій стадії запальний процес у черевній порожнині ще тільки починає розвиватися; місцевий перитоніт переходить у розлитий. Випіт серозний або серозно-фібринозний.

Якщо перитоніт починає розвиватися у зв'язку з перфорацією органа, то його клінічна картина складається з симптомів, притаманних проривній виразці, перфорації жовчного міхура, перфорації кишки, перфоративному апендициту тощо. Загальними симптомами цієї початкової фази перитоніту, який розвинувся у зв'язку з перфорацією, будуть більшчи менш раптові різкі болі в животі, що супроводжуються картиною шоку (різко вираженого, наприклад, при проривній виразці, менш різко при проривному апендициті тощо). Перитоніт, який ускладнює запальні захворювання органів черевної порожнини, не має такого різкого початку: немає катастрофи, але є більш чи менш швидке прогресування місцевого процесу.

У перший період перитоніту хворі завжди скаржаться на болі, інтенсивність та іррадіація яких залежать від причини, що викликала перитоніт. Болів може не бути лише в найрідкісніших випадках блискавичного або швидкоплинного септичного перитоніту. Крім болю, майже завжди бувають рефлекторні нудота й блювання.

Зазвичай з самого початку хворий має вигляд людини, що тяжко страждає, він вкритий холодным потом, лежить у вимушеному положенні (нерідко на спині з підтягнутими до живота ногами), позбавлений можливості глибоко дихати, але перебуває в абсолютній притомності. Настрій може бути тривожним, пригніченим, мовлення звичайне. Температура тіла може бути нормальною, але частіше підвищена. Пульс частий і малого наповнення, не відповідає температурі. Артеріальний тиск у цей період частіше злегка знижений. Язик обкладений білим нальотом, сухуватий, але слизова оболонка щік ще волога. Черевна стінка не бере участі в акті дихання (під час вдиху втягуються лише міжреберні проміжки), іноді візуально можна визначити її ригідність.

Пальпувати живіт потрібно ніжно, починаючи з поверхневої пальпації найменш болючого місця, прагнучи визначити захисне напруження м 'язів. Клінічне значення цього симптому неоціненне. Г. Мондор (1937) вважав, що „в усій патології важко знайти більш правильний, більш точний, більш корисний і більш рятівний симптом". Це „надознака всіх абдомінальних катастроф". У міру прогресування перитоніту вираженість цього симптому зменшується через наростаючу інтоксикацію та здуття черевної стінки. Болючість при спробі глибокої пальпації, симптом Щоткіна-Блюмберга, виражені різною мірою, виявляються з самого початку перитоніту.

При аускультації в перші години хвороби можна відзначити посилені кишкові шуми, потім перистальтика стає все більш в'ялою, непостійною, живіт починає здуватися.

II стадія - токсична. Настає через 24-72 год. від початку захворювання (іноді раніше). її тривалість 2-3 доби (може бути менше). Характеризується вираженим процесом запалення. У випоті - фібрин і гній, фагоцитоз ослаблений, у кишкових петлях порушений кровообіг.

Стан хворого стає тяжким. Його турбують слабість і спрага. Триває виснажливе блювання, наприкінці воно набуває характеру зригування. Блювотні маси темні, бурі з неприємним запахом („фекальне блювання"). Шкіра волога, обличчя блідне, загострюється, очі западають. Виявляється ціаноз кінчика носа, вушних мочок, губ. Кінцівки стають холодними, нігті — синіми.

Дихання часте, поверхневе, іноді переривчасте, аритмічне. Артеріальний тиск низький, зменшений пульсовий тиск. Наявне частішання пульсу - 120-140 уд/хв, не відповідає температурі, м'який, то ледве відчутний, то більш повний, серцеві тони глухі. Язик сухий, обкладений темним нальотом, який погано знімається. Слизова оболонка щік також суха. Сухість у роті заважає хворому розмовляти. Живіт здутий, помірно напружений і помірно болючий при пальпації, виражений симптом Щоткіна-Блюмберга. При перкуссии' живота визначається рівномірний високий тимпаніт, а у пологих місцях - притуплення перкуторного звуку, яке змінює свій рівень при поворотах хворого, що свідчить про скупчення рідини (ексудату).

Аускультація виявляє різке ослаблення, частіше повну відсутність кишкових шумів. Іноді чути „шум падаючої краплі". Гази не відходять, випорожнення відсутнє. Сеча стає темною, її мало (менше 25 мл за годину). Сечовипускання може бути болючим. Дослідження через пряму кишку болюче.

Хворі в цей період зазвичай залишаються притомними, хоча іноді можуть виникати збудження й марення. Частіше хворі пригнічені.

III стадія - необоротна. Настає через 3 доби й більше від початку хвороби, іноді пізніше, триває 3-5 діб. Стан хворого вкрай тяжкий. Його вигляд відповідає описові Гіппократа. Свідомість сплутана, іноді спостерігається ейфорія. Шкіра бліда й жовтушна, ціаноз. Болі в животі майже відсутні. Дихання поверхневе, аритмічне, частий ледь відчутний пульс, низький тиск. Хворий то лежить нерухомо, то кидається, здригається,„ловить мушок", очі стають тьмяними. Живіт здутий, його пальпація малоболюча, при аускультації- „мертва тиша".

Перехід перитоніту з однієї стадії в іншу відбувається поступово, чітких меж між стадіями немає. При блискавичних септичних формах перитоніту (перитонеальний сепсис) виділення фаз неможливе.

ПРОГНОЗ. Летальність при тяжких формах гнійного перитоніту складає 25-30%, а у разі розвитку поліорганної недостатності - 80-90%.

У прогностичному відношенні хірурги повернулися до позицій, які ще в 1926 р. сформулював С.І.Спасокукоцький: „При перитонітах операція в перші години дає до 90% одужань, у перший день - 50%, пізніше третього дня - всього 10%".