Ушкодження підшлункової залози

ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ. У разі наявності закритої травми підшлункової залози використовують таку класифікацію:

1. За локалізацією ушкодження:

- травми головки;

- травми тіла;

- травми хвоста підшлункової залози;

- сукупні ушкодження.

2. За характером ушкодження:

- забиття й гематоми підшлункової залози без ушкодження капсули;

- неповні (часткові) розриви паренхіми або капсули залози;

- повні розриви;

- відрив залози або її капсули.

ПАТОГЕНЕЗ. Після травми паренхіми підшлункової залози й попадання в навколишні тканини її ензимів відбувається їх активація ферментами сироватки й зруйнованих формених елементів крові з подальшим лізисом самої паренхіми залози й навколишніх тканин.

КЛІНІКА. Відразу ж після травми характерними є поява сильного пекучого болю в епігастральній ділянці з іррадіацією в спину, блідість шкірних покривів, частий слабкий пульс, нудота, блювання. Через якийсь час ці явища, як правило, минають, настає період удаваного благополуччя. Через 4-5 годин знову з'являються болі у верхній частині живота, але вже оперізуючого характеру, блювання, здуття живота, парез кишечнику. Розвивається травматичний панкреатит з усіма характерними симптомами. Для диференціальної діагностики закритих ушкоджень підшлункової залози використовують лапароцентез з метою виявлення патологічного, найчастіше геморагічного випоту в черевній порожнині або сонографію, що дозволяє виявити субкапсулярні гематоми, наявність випоту (крові) у сальниковій сумці й інфільтрацію парапанкреатичної клітковини.

ЛІКУВАННЯ. У разі підозри на закрите ушкодження підшлункової залози показане оперативне лікування. Обсяг втручання залежить від ступеня й поширеності ушкоджень органа, а також строків захворювання. При забиттях і гематомах тканини залози ніякі маніпуляції на ній не роблять і обмежуються лише дренуванням сальникової сумки. Перевагу слід віддавати дренуванню через бічні доступи (через вінслівотвір справата люмботомію зліва). Марсупіалізацію сальникової сумки нині практично не використовують. У разі неповних розривів здійснюють гемостаз і місце ушкодження зашивають рідкими вузловими швами з надійним дренуванням сальникової сумки. Тампони не вводять, оскільки вони призводять до додаткової травми й порушення кровопостачання прилеглих до них ділянок тканини залози.

Якщо наявні повні поперечні розриви в зоні хвоста залози, роблять дистальну резекцію з ушиванням кукси вузловими швами й окремим перев'язуванням панкреатичної протоки (Рис. 25.).

 

Рис. 25. Резекція тіла й хвоста підшлункової залози, (а) Перев 'язування артеріальних і венозних гілок, що йдуть до залози від селезінкових судин.

(б) Відсікання частини залози, що видаляється, (в) Ізольоване перев 'язування панкреатичної протоки за Бруншвігом. (г) Накладення П-подібних швів на

передню й задню стінки кукси підшлункової залози за Бруншвігом.(д) Обробка кукси залози способом Мак-Когана. Клиноподібне відсікання частини залози, що видаляється, (є) Обробка кукси залози способом Мак-Когана. Накладення безперервного шва на куксу залози після ізольованого перев'язування панкреатичної протоки.

 

Нині масивні блокади тканини підшлункової залози й заочеревинної клітковини розчином новокаїну з додаванням інгібіторів протеаз не застосовуються.

У разі повних розривів тіла залози на хвостову частину накладають панкреатоєюноанастомоз на відключеній петлі тонкої кишки, а проксимальну куксу зашивають або накладають один з варіантів панкреатоєюноанастомозу (Рис. 26.). За наявності великих ушкоджень в зоні головки виконують ПДР.

 

 

Рис. 26. Варіанти накладення панкреатоєюноанастомозу при травмі тіла

підшлункової залози: А — операція за Letton і Wilson; Б — операція за Codron

і Воигу; В — операція за Jones і Shires.

ПРОНИКАЮЧІ ПОРАНЕННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ супроводжуються тяжкими формами шоку й крововтратою. Потерпілі, як правило, не потрапляють до лікувальних установ, а помирають раніше у зв'язку з ушкодженням великих прилеглих артерій (черевний стовбур, верхня брижова артерія). Подальші зміни в ушкодженій залозі виражаються в розвитку некрозів і розповсюджених тромбозів її судин.Виникнення некрозів визначається впливом на паренхіму залози панкреатичних ферментів.

ЛІКУВАННЯ. Під час хірургічної обробки рани підшлункової залози насамперед варто здійснити ретельний гемостаз не стільки з тканини залози, скільки з кровоносних судин, що її оточують. Зашивання рани органа або зшивання підшлункової залози вдається зробити рідко. У разі значних ушкоджень залози, що включають головку й тіло, і ушкодженні панкреатичної протоки необхідно виконувати резекцію залози з перев'язуванням або дренуванням головної панкреатичної протоки. При ушкодженні хвоста можлива каудальна резекція. Обов'язкова умова операції при пораненні підшлункової залози – це адекватне дренування сальникової сумки й парапанкреатичної клітковини в післяопераційний період.