Психологiя хворого до I пiсля хiрургiчного втручання

«Для того, щоби з поля зору хiрургiї не випали iнтереси хворого, аби вона не переступала дозволених кордонiв, необхiдно постiйно пам'ятати про людянiсть, не забувати про те, що хiрург - слуга хворої людини, який розумiє i поважає її. Кожен хiрург повинен живити в собi почуття глибокої поваги до особистостi хворого» (Рене Лериш).

Мабуть, у жоднiй галузi медицини роль технiки i практичних навичок не набуває такого значення, як у хiрургiї.

Зазвичай хiрург допомагає хворому операцiєю, яка здається найбiльш доцiльним вирiшенням проблеми. Оскiльки мова йде про врятування життя хворого, то застосовуються досить складнi методи лiкування. Часто це призводить до формування атмосфери знеособлення, а в окремих випадках - i до грубого порушення принципiв деонтологiї. Нестача часу i велика кiлькiсть операцiй заважають формуванню необхiдних лiкувальних контактiв мiж хiрургом i пацiєнтом.

Хiрургiя в пересiчному розумінні бiльшостi людей пов'язана з вирiзанням, видаленням частини якогось iз органiв, або цiлого органу. Хiрургiчне втручання є зверненням до свiту почуттiв i усвiдомлень хворого, його уявлень щодо власного тiла. Серед багатьох iнших факторiв психiчна рiвновага пiсля операцiї залежить i вiд того, чи порушилась ця схема уявлень i наскiльки особа є здатною прийняти i «реiнтегрувати» новий стан свого тiла пiсля операцiї (наприклад, пiсля ампутацiї кiнцiвки). Хiрурги у своїй послiдовнiй практицi повиннi керуватися принципами хiрургiчної деонтологiї, пiд котрими маються на увазi сума певних правил поведiнки хiрурга протягом виконання службових обов'язкiв, взаємовiдносини помiж медичними працiвниками, персоналом медичного закладу, хворими та родичами з метою одержання максимального лiкувального i профiлактичного ефекту.

Особливо складними для лiкаря є ситуацiї, в котрих необхiдно вирiшувати питання про операцiю, коли в роботi персоналу повинна бути особлива чiткiсть i злагодженiсть. Слiд iз розумiнням ста до природного страху i тривоги як власне хворих, так i їх родичiв. Якщо операцiя проводиться за плановим порядком, слiд по можливостi скоротити передоперацiйний перiод. Персонал хiрургiчного вiддiлення не повинен вдаватися до подробиць стосовно операцiї. В день проведення операцiї слiд подбати про ретельну органiзацiю послiдовностi дiй. Якщо операцiя проводиться пiд мiсцевим наркозом, необхiдно дотримуватися максимальної обережностi у висловлюваннях хірурга, асистентiв i персоналу. У пiсляоперацiйному перiодi важливим є охоронний режим; лiкар повинен багато спiлкуватися з хворим, придiляти увагу боротьбi з больовими симптомами. Якщо операцiя призвела до iнвалiдизацiї чи зневоднення хворого (наприклад, при ампутацiї кiнцiвки, оперативних втручаннях на обличчi i т. iн.), необхiдно створити для нього захисне психотерапевтичне оточення.

Хiрургiчна деонтологiя - це «Коран» хiрурга, його моральне право i вiдповiдальнiсть. Вона заснована на демократичних засадах, передових традицiях вiтчизняних вчених i створених ними шкiл.

Лише практичнi знання ще не роблять людину добрим лiкарем: потрiбнi й загальнолюдськi особистi якостi: культура, ерудицiя, iнтелект, чуйнiсть, чемнiсть.

Головні принципи вчення про належну поведінку хірурга (Н.I.Пирогов):

1. Гармонiйне облаштування працi, що заснована на розумному розподiленнi прав та обов'язкiв працiвникiв хiрургiчного вiддiлення з урахуванням їх можливостей, взаєморозумiння одного з одним.

2. Постiйне враховування стану психiки хворого для результату лiкування, яке проводиться, i психологiчна охорона з метою попередження емоцiйної травми.

3. Узгодження наукових даних i знань щодо рiзних хвороб iз конкретними особливостями кожного хворого, який потребує лiкуванню, тобто встановлення найбiльш повного iндивiдуального дiагнозу i вироблення обгрунтованого плану лiкування.

4. Добросовiсне впровадження в життя принципу «хiрургiя для хворих, а не хворi для хiрургiї».

Вибiр показань та визначення методу операцiї - одне iз складних питань, яке повинне вирiшуватися з урахуванням деонтологiчних принципiв. Небезпека операцiї не повинна переважати небезпеки захворювання. Необхiдно враховувати не тiльки сили хворого, як робиться звичайно, але й можливості хiрурга.

Остаточне вирiшення питання щодо операцiї хiрург повинен прийняти лише при виконаннi наступних умов:

1. Критична перевiрка необхiдностi операцiї.

2. Iнформування хворого та його родичiв щодо майбутньої операцiї, ступеня її небезпеки та необхiдностi.

3. Старанна перевiрка власних анатомiчних i топографiчних знань тiєї дiлянки, де передбачається операцiя, повторне i точне вiдтворення у пам'ятi послiдовностi операцiї.

Росiйський хiрург М.I. Пирогов писав про те, що вiн узяв собi за правило не приховувати вiд своїх колег, i якщо не зараз, то пiзнiше вiдкривати перед ними їх помилки, незважаючи на те, у дiагнозi вони чи у лiкуваннi. Систематичнi прилюднi огляди зроблених помилок у присутностi усього лiкарського колективу - один iз найкращих засобiв для попередження помилок у майбутньому i виховання молодих хiрургiв. При аналiзi ускладнень не слiд їх перебiльшувати.

Багато висловiв М.I. Пирогова стали афоризмами. Ось деякi з них:

«Подяка хiрурговi хворого може бути не тiльки завдяки зробленим операцiям, але й тим, яких вiн не робив». «Ворогом правильних дiагнозiв є необгрунтований оптимiзм». «Нерiдко можна з успiхом зсилатися на неяснiсть дiагнозу i залишити таким чином для заспокоєння хворого той сумнiв, який вiн може тлумачити у свою користь». «Хворий - це завжди людська особитiсть з усiма її складними переживаннями, а не безпечний випадок...». «Роби iншим людям те, що ти бажав би для самого себе при аналогiчних обставинах». «Вчений повинен багато знати, а тому i багато працювати».

У повсякденнiй роботi хiрургам стає за необхiдне навчатися один у одного, звертатися за порадою та допомогою до старших товаришiв у складних ситуацiях.

Основнi вимоги хiрургiчної деонтологiї повиннi бути засвоєнi лiкарем уже в iнститутi. Хiрургiчна клiнiка ставить спецiальнi вимоги до зовнiшнього вигляду. Охайно пiдстрижене волосся, короткi нiгтi без манiкюра та каблучок у жiнок, схованi годинники, руки повиннi бути завжди готовими до роботи у перев'язочнiй чи операцiйнiй; змiнне взуття, однобортнi халати з засуканими рукавами; медичнi шапочки. Не припустимi голоснi розмови та швидка хода, повнiсттю виключаються панiчнi ситуацiї. Хiрургiчнi хворi пiсля виписки з стацiонару потребують полiклiнiчного спостереження. Лiкар, що працює в полiклiнiцi, повинен дотримуватися етики по вiдношенню до iншого лiкаря, який оперував хворого, а також до самого хворого. Етика лiкаря повинна дотримуватися при вiдвiдуваннi хворого вдома i при здiйсненнi санiтарно-просвiтницької роботи.

ДИТЯЧА ХIРУРГIЯ

Для повноцiнної роботи у областi дитячої хiрургiї лiкар повинен розумiти психологiю хворої дитини та його батькiв. Хiрургiчнi втручання майже завжди пов'язанi з чималою небезпекою для дитини. Хiрургiчнi манiпуляцiї, операцiї сприяють появi у дитини почуття страху, нерозумiння того, що з нею вiдбувається, почуття беззахисностi. Тому хiрургам та спiвробiтникам хiрургiчних вiддiлень необхiдний спецiальний контакт з дитиною, який має бути налагоджений з перших же хвилин надходження дитини до приймального вiддiлення. Це особливо важливо для раннього вiку. Дитина часом не розумiє, що з нею вiдбувається. Добре вiдомо, що дiти - найбiльш чутливий контингент хворих, i психологiчне сприйняття навколишнього у них повністю вiдрiзняється вiд сприйняття його дорослим. Дiти, вiдiрванi вiд батькiв, у першi години i днi перебування у хiрургiчному вiддiленнi знаходяться у станi переляку. Дiти раннього вiку частiше плачуть, вимагають маму, капризують, просяться додому, а школярi i навiть пiдлiтки боязко оглядаються довкола i виявляють небажання залишатися у лiкарнi.

Пiдготовка дитини до госпiталiзацiї - вiдповiдальне завдання лiкаря, який веде прийом у полiклiнiцi. Необхiдно у доступнiй формi, враховуючи вiк, пояснити хворiй дитинi, що очiкує її у вiддiленнi, якi у неї будуть друзi, як вона буде гратися i т.iн. Дитина повинна довiряти лiкарю, вбачати в ньому захисника.

Вiд того, як швидко лiкар отримає довiру хворого, залежить i наступний перебiг його обстежень та лiкування. При швидко налагодженому контактi i повнiй довiрi своєму лiкарю дитина з меншим страхом йде на проведення тих чи iнших неприємних процедур, обстежень та оперативних втручань.

У наш час для бiльшостi обстежень iснують чiткi показання та протипоказання. Число методiв обстежень у зв'язку з швидким розвитком фiзiологiї, бiологiї та iнших наук зростає iз року в рiк. Тому вiдповiдальним завданням є правильний вибiр методу дослiдження, оцiнка доцiльностi його застосування у даного пацiєнта та ступеня його iнформованості, вибiр хiрургiчної тактики. Здатнiсть вибрати з усього арсеналу багаточисельних методiв найкращий - ось головна перевага справжнього хiрурга.

Найбiльш тяжким для дитини є перше обстеження. Вона не знає, що буде вiдбуватися, але у її уявi - це страшна, дуже болiсна процедура. Десь вона, можливо, уже чула про неї як про тяжку i дуже небезпечну. Лiкар не може розраховувати на свiдоме здолання дитиною почуття страху i болi. При перебуванні хворого у ендоскопiчному, рентгенологiчному кабiнетi, у незвичайнiй для нього обстановцi, велика кiлькiсть блискучих iнструментiв та апаратiв викликають у дитини тривожну настороженiсть, страх. Дiтям, яким пропонується проведення спецiального обстеження i, можливо операцiї, необхiдно у доступнiй формi, в залежностi вiд вiку, викласти, що повиннi зробити i в якiй обстановцi це буде вiдбуватися; пояснити, що не потрiбно лякатися кiмнати, де мало свiтла, велика кiлькiсть дзеркал, ламп, блискучих машин та iнших предметiв.

Приховувати вiд дитини майбутнє обстеження i робити його зненацька, без пiдготовки є невиправданою помилкою. Обдурити дитину можна лише один раз. Якщо її обдурив лiкар, вiн втрачає довiру хворого, настроює його проти себе. Це зберiгається у пам'ятi дитини надовго. Необхiдно пам'ятати, що дiти особливо чутливі до обману, нещиростi.

Протягом пiдготовки до обстеження найбiльш доцiльним є помiстити дитину до палати, де знаходяться дiти, якi неодноразово перенесли те чи iнше обстеження. Вони розкажуть, що «це не так страшно», i дитина заспокоїться. В органiзацiї такої ситуацiї важлива роль лiкаря. Саме вiн може переконати дiтей, якi ранiше вже обстежувалися цими методами, щоб вони пiдтримали товариша по палатi, розповiли, як буде проводитися дане обстеження, що воно безболiсне, i що вони, наприклад, нiчого не вiдчували. Цi розповiдi повиннi вiдповiдати iнформацiї лiкаря - тiльки у такому випадку пацiєнт буде i надалi йому довiряти.

Не менш важливе значення має i обстановка у кабiнетi, де проводяться манiпуляцiї: спокiй, ласкаве звернення до дитини, вiдсутнiсть розмов на теми, не пов'язанi з виконанням обстеження. Доцiльно наперед пояснити дитинi, що їй прив'яжуть руки до столу, зроблять «маленький укол» у руку i вона засне, тобто необхiдно давати такi ж вiдомостi, якi вона напередодні отримувала вiд товаришiв по палатi i свого лiкаря.

Сучаснi досягнення анестезiологiї такi, що майже у всiх хворих при складних обстеження та iнших манiпуляцiях, якi можуть супроводжуватися болем, можна досягнути вираженого седативного i анальгезуючого ефекту. Доцiльно розширити показання до наркозу. Дiти вiком старше 7 рокiв залюбки i без особливого страху iдуть на повторне обстеження (бронхографiя, спленографiя), оскiльки не вiдчувають болю. Вони просять лiкаря, щоб цi дослiдженя проводилися тiльки пiд наркозом.

Питання типу: «Чи будуть мене оперувати, i коли випишуть?» - постiйно турбують дiтей, які знаходяться у хiрургiчному вiддiленнi. Як себе вести лiкарю? Потрiбно сказати правду. Iнодi лiкарю важко переконати батькiв у проведеннi ургентної, життєво необхiдної операцiї у зв'язку з гострим захворюванням черевної порожнини (гострий апендицит, перитонiт i т.iн.). У цiй ситуацiї лiкар повинен проявити терплячiсть i вмiння описати батькам усю складнiсть захворювання i можливiсть трагедiї у випадку зволiкання щодо операцiї. Пiсля цього у батькiв, як правило, стає можливим отримати згоду на необхiдне оперативне втручання їх дитинi. Якщо ж, незважаючи на неодноразове терплячо-турботливе пояснення, батьки категорично вiдмовляються вiд госпiталiзацiї i вiд необхiдної операцiї, черговий лiкар має сповiстити адмiнiстрацiю лiкарнi. У таких випадках можуть допомогти рiшучi колегiальнi дiї лiкарiв, якi вимагають вiд батькiв розписатись у iсторiї хвороби пiд вiдмовою вiд життєво необхiдної операцiї, i про те, що вони несуть моральну вiдповiдальнiсть перед суспiльством за наслiдки захворювання. Такi дiї лiкарiв прискорюють прийняття рiшення батьками.