Психосоматичнi взаємодiї у здоровому органiзмi

Нормальний взаємовплив психiки i соми найчастіше проявляється за емоцiйних реакцiй, наприклад, при радостi, гнiвi, страховi. Коли людина дуже збентежена, про це свiдчить «мова органiв»: ми говоримо: «стиснулось серце», «пiдiйшов клубок до горла», «вiн зблiд.., почервонiв.., позеленiв вiд гнiву», «вiд цього у нього звернувся шлунок», «на серцi лежить камiнь», «аж дихання перехватило», «гора iз плечей упала», «волосся стало дибки», «затремтiв вiд страху», i т.д. Цi вирази змальовують соматичнi змiни, вiдповiднi до вираженої емоцiйної реакцiї: «Внутрiшня мова емоцiй - це функцiя органiв» (Е.К. Краснушкiн).

Вегетативна нервова система, що виступає посередником мiж центральною нервовою системою i внутрiшнiми органами, регулятором усiх життєвих процесiв в органiзмi, «провiдником» емоцiйних станiв як у нормi, так i при патологiї, є «органом вираження афекту». Вiсцеровегетативнi реакцiї виникають протягом адаптацiї у вiдповiдь на слабкi, здавалось би, емоцiйні стимули, що вiдповiдають навiть надзвичайно тонким iнтелектуальним процесам.

Трапляються психосоматичнi зрушення i без емоцiйного компонента. Згiдно з теорiєю I.П. Павлова, психосоматичнi реакцiї можуть виникати за участю першої сигнальної системи, як у прикладi зi зловмисниками, що проходилися з лимонами перед духовим оркестром до тих пiр, доки музиканти не припинили гру внаслiдок надмiрної салiвацiї. Вихiдний стимул може бути опосередкований i другою сигнальною системою: наприклад, усний опис лимона повторно викликає уявлення про нього, i вiдповiдну до цього соматичну вiдповiдь.

Фiзiологiчнi зворотнi реакцiї на психiчнi (пiзнавальнi, емоцiйнi, iнтелектуально-смислові, вольовi) процеси вiдбуваються безперервно i у рiзних фiзiологiчних системах: серцево-судиннiй (змiни серцебиття i артерiального тиску, звуження i розширення судин, внаслiдок чого людина стає блiдою або червонiє); дихальнiй (прискорення чи уповiльнення, затримка дихання); травнiй (посилення чи уповiльненя моторики шлунка i кишечника, нудота, блювання, посилення чи припинення видiлення слини); статевiй (ерекцiя, люмбрiкацiя та iн.); м’язовiй (тремтiння, збудження, ступор та iн.).

Термiн «психосоматика» вживається в багатьох значеннях. За М. Блейлером, психосоматичнi стани подiляють на три типи.

1. Психосоматози (справжнi психосоматичнi захворювання) - це хвороби, в етiологiї яких особливо важливу роль вiдiграють психологiчнi чинники i лiкування яких має бути спрямоване передусiм на їх усунення та корекцiю (психотерапiя i психофармакотерапiя). Найчастiше до цiєї групи відносять гiпертонiчну хворобу, пептичну виразку, бронхiальну астму, виразковий колiт, нейродермiт, неспецифiчний хронiчний полiартрит, iнфаркт мiокарда, мiгрень. Психологiчнi та поведiнковi чинники вiдiграють важливу роль у виникненнi i динамiцi й iнших захворювань (ендокринних, iнфекцiйних, злоякiсних): вони змiнюють неспецифiчну резистентнiсть органiзму, але при цьому не являються першопричиною у виникненнi захворювання.

2. Функцiональнi психосоматичні розлади - це порушення функцiй внутрiшнiх органiв та систем, виникнення i розвиток яких суттєво пов’язанi з нервово-психiчними чинниками, потерпанням вiд гострої чи хронiчної психологiчної травми, специфiчними особливостями емоцiйного реагування особистостi. Вони менш вираженi i стiйкi. У деяких випадках їх вiдносять до так званих системних неврозiв (застарiле визначення): функцiональнi кардiальнi реакцiї, заїкання, енурез, невротичнi тіки, блювота, дiарея, сексуальнi порушення, тощо.

3. Психосоматичнi розлади, пов’язанi з особливостями емоцiйно-особистiсного реагування (вживається у бiльш широкому, непрямому змiстi). Порушення здоров’я у цих випадках зумовлюється вiдповiдними особливостями поведiнки людини, що витiкають iз певних рис особистостi i її переживань. Сюди вiдносять схильнiсть до травм, ожирiння, алкоголiзму, токсикоманiй та iн. Наприклад, Буреш узагальнив досвiд бiльш як 70 дослiдникiв i прийшов до висновку, що люди, якi схильнi до виробничого та побутового травматизму, не володiють такими рисами характеру як дисциплiнованiсть, вiдповiдальнiсть, точнiсть, пунктуальнiсть, ретельнiсть i iн.

Iдея цiлiсностi органiзму, проблема зв’язку його iз навколишнiм середовищем здавна розробляється вiтчизняною медициною. Е.О. Мухiн, М.Я. Мудров, Г.А. Захар’їн, С.П. Боткiн, О.Я. Кожевнiков, В.М. Бехтєрєв, А.Г. Iванов-Смоленський, П. Анохiн, Д.Н. Узнадзе, О.О. Ухтомський, В.Б, Захаржевський та багато iнших видатних вчених iз рiзних позицiй дослiдили шляхи «патогенного» впливу чинникiв навколишнього середовища. I.М. Сєчєнов заклав основи рефлекторної теорiї; I.П. Павлов розробив метод вивчення зв’язкiв органiзму iз навколишнiм середовищем, розвинув iдею нервiзму, показав, яким чином центральна нервова система та її найвищий вiддiл - кора головного мозку «тримає пiд своїм контролем усi явища, якi вiдбуваються в органiзмi». Теорiя нервiзму створила пiдгрунтя для вивчення ролi рiзноманiтних умов життя у виникненнi та розвитку неврогенних захворювань.

Як вiдбувається трансформацiя нервових розладiв при захворюванні внутрiшнiх органiв, перетворення функцiональних розладiв їх роботи у патологiчнi? Рiзноманiтнi шкiдливi чинники, що є стресовими для конкретного органiзму, викликають перенапруження коркових адаптацiйних процесiв у корi мозку, де на тлi загальних динамiчних зрушень виникають ніби функцiональнi вогнища застiйного збудження i гальмування, якi пов’язанi iз патологiчно фiксованими негативними емоцiями у вiдповiдь на наявний чи прихований вiд свiдомостi стрес-фактор. Цi явища патологiчного застою розповсюджуються на вегетативну нервову систему i тривалий час фокусують у нiй певний функцiональний стан, згiдно з конкретною негативною емоцiєю. Застiйнiсть та iнертнiсть може тривалий час зберiгатися i пiсля усунення спричинивших її зовнiшнiх чинникiв. Патологiчний застiй певних вiддiлiв вегетативної нервової системи, зумовлений корою головного мозку, заважає її нормальнiй функцiональнiй рухливостi, обмежує гнучкiсть її адаптацiї до зовнiшнiх та внутрiшнiх змiн. З’являється вегетативна та метаболiчна недостатнiсть, а разом з тим i порушення роботи внутрiшнiх органiв. У залежностi вiд онтогенезу хворого та перенесених ним захворювань мiсця найбiльшої патологiї i найураженішої фiзiологiчної функцiї у кожному окремому випадку iншi.

Отже, гострий або хронiчний психiчний стрес-фактор викликає бiологiчну адаптацiю людини, що еволюцiйно запізнилася. Виникає афективне (емоцiйне) напруження, яке активiзує нейроендокринну та вегетативну нервову систему. Вiдбуваються змiни судинної системи у внутрiшнiх органах. Спочатку змiни мають функцiональний, зворотний характер, але при тривалому i частому повтореннi вони можуть стати органiчними, необоротними.

Бiльшiсть дослiдникiв психосоматики приходять до висновку, що патогенез соматичних захворювань не може бути пояснений дiєю одного чинника. Вони перебувають у складнiй взаємодiї i мають свою iєрархiю у кожному окремому випадку.

Виникає питання, чому в одних випадках при розладах нервового статусу в майбутньому може виникати захворювання судинної системи, в іних - виразкова хвороба, а в третiх - порушення дiяльностi ендокринних залоз тощо. Багато дослiдникiв пояснюють цю «вибірковість» тим, що ушкоджений орган (чи система) перебував у передпатологiчному станi. «Нервовий удар» тiльки сприяє завершенню формування патологiї «locus minoris resistentiae» - «мiсця найменшого опору». Є данi про те, що «вибiр органа» зумовлений у певнiй мiрi й характером психотравмуючого агента. Сукупнiсть даних вiтчизняних та зарубіжних дослiдникiв свiдчить про деякi наступнi психологiчнi чинники, що мають значення у виникненнi того чи iншого соматичного захворювання:

1). Бронхiальна астма. Серед особистiсних рис вiдрiзняють iстеричнi, пiдвищену iпохондричнiсть, неусвiдомлену тривожнiсть. Психоаналiтики вбачають у симптомi бронхоспазму символiчне вiдбиття особистiсного конфлiкту мiж потребою у нiжностi i страхом перед нею; головне значення у розвитку бронхiальної астми має пригнiчення матiр’ю емоцiйних проявiв дитини у ранньому дитинствi - крику, плачу та iн. Батькiвськi сiм’ї хворих на бронхiальну астму вiдзначаються стриманiстю у проявах емоцiй до її членiв; батьки прагнули контролювати та пригнiчувати iнiцiативу своїх дiтей, блокувати несанкцiоновані емоцiйнi прояви, напади астми тим бiльш сильнi, коли хворий змушений боротися iз почуттям гнiву вiдносно до тих авторитетних осiб, хто вiдмовляє йому у бажанiй любовi.

2). Гiпертонiчна хвороба. У профiлi особистостi хворих знаходять внутрiшньоособистiсний конфлiкт мiж агресивними iмпульсами та потребою бути залежним вiд значущих осiб, а також так званий «перфекцiонiзм» - завищений рiвень бажань iз прагненням до досягнення високої соцiальної мети i високих стандартiв суспiльного життя. Цi риси призводять до хронiчного стресу i пiдвищеної готовностi до психосоматичного реагування. Серед домiнуючих рис особистостi видiляють iнтравертованiсть, емоцiйну лабiльнiсть та iстероїднiсть. В етiологiї гiпертонiчної хвороби значна роль належить конфлiктнiй ситуацiї, напруженiй боротьбi проти чогось, оскiльки ця група осiб гiрше адаптується до стресових ситуацiй, що виникають при змiнi стресових стереотипiв.

3). Iшемiчна хвороба серця та iнфаркт мiокарда. Безпосередньо невдовзi перед захворюванням таким хворим притаманнi виразний перфекцiонiзм, мотивацiя на досягнення високої соцiальної мети. Такi люди визначаються квапливiстю у веденнi справ, нетерплячiстю, вiдчуттям нестачi часу, почуттям високої вiдповiдальностi за доручену справу, азартнiстю. Їм не властивi емоцiйна лабiльнiсть, пiдвищена невпевненiсть у собi. Схожий тип характеру отримав назву «стрескоронарний профіль», «тип А» чи «сiзiфовий тип», що вiдображає прагнення утримувати себе у станi безперервного емоцiйного напругження. Характерним є «занурення у роботу», на все iнше просто не вистачає часу: це пояснюється тим, що у ситуацiях, орiєнтованих на досягнення вищої мети, у таких людей справи йдуть краще, нiж у сiм’ї чи при спiлкуваннi з друзями.

4). Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки. У преморбiдi домiнують невпинне пригнiчення потреби у залежностi iз прагненням споживати любов i турботу. Насьогоднi видiлено 7 профiлей особистостi, якi зумовлюють не лише розвиток виразкової хвороби, але й хронiзацiю i клiнiчнi особливостi її перебiгу. До їх складу входять: а) «тиранiчний пацієнт» - вiдрiзняється внутрiшньою залежнiстю вiд оточення i одночасним страхом перед цiєю залежнiстю. Як реакцiя гiперкомпенсацiї в поведiнцi у нього виступає прагнення до тиранiчного пригнiчення оточуючих зi спалахами агресiї у випадках невдач; деякі з цих пацiєнтiв, окрiм цього, мають схильнiсть до алкоголiзацiї; б) хворi з психопатичними рисами характеру («неврозом характеру») з компульсивно-депресивними рисами. Їм притаманна схильнiсть «розсiювати» агресивне напруження на оточуючих: глузують з них, висловлюють постiйне незадоволення, буркочуть i т.iн. Це спричиняє негативне ставлення до них iнших осiб. Така негативна реакцiя ще бiльше спонукає у пацiєнта проявити агресiю, i таким чином формується «хибне коло».

5). Цукровий дiабет. Видiляють 3 психологiчнi механiзми, що сприяють захворюванню: а) внутрiшньоособистiснi конфлiкти та потреби компенсаторно задовольняються актом харчування (формула: їжа - любов); iнтенсивний апетит та схильнiсть до ожирiння призводять до стабiльної гiперглiкемiї, яка, в кiнцевому результатi, функцiонально ослаблює секреторну дiяльнiсть острiвкiв Лангерганса пiдшлункової залози; б) як наслiдок iдентифiкацiї харчiв iз любов’ю, знищення цiєї емоцiї (її блокування) призводить до переживання стану голоду, що посилюється незалежно вiд вживання їжi. Формується «голодний» метаболiзм, який вiдповiдає метаболiзмовi хворого на дiабет; в) неусвiдомленi побоювання, що трапляються протягом всього життя, призводять до постiйного реагування за типом «уникнення-боротьба», що супроводжується гiперглiкемiєю. Оскiльки психологiчна напруга адекватно не реалiзується, дiабет може розвинутися з початкової гiперглiкемiї.

6). Виразковий колiт та хвороба Крона. Серед етiологiчних чинникiв дискутують щодо бактерiальної, вiрусної та iмунологiчної теорiй. Але головною психологiчною проблемою особостостi є Алекситимія (вiд лат. «а» - вiдсутнiсть, «lexis» - слово, «thimos» - емоцiї) - обмежена здатнiть сприймати власнi вiдчуття, у першу чергу тривогу, адекватно виражати їх словами, експресивно їх передавати. Виявленi риси iнфантильностi, схильнiсть до депресивних реакцiй як наслiдки пригнiчення агресивних iмпульсiв та емоцiй.

На думку П.Сiфнес, алекситимiя спадкова, властива певною мiрою усiм соматичним хворим i загалом визначає пасивно-оборонний стиль поведiнки хворих у стресових ситуацiях.

7). Ожирiння. Якiсть та кiлькiсть їжi, що вживається, може бути також iндикатором психосоцiальної позицiї. У народiв, якi багато страждали на голод, їжа нерiдко вiдiгравала роль нагороди, її надмiрна кiлькiсть була ознакою благополуччя i престижу. Прагнення до ожирiння може бути захистом вiд небажаного шлюбу, вiд невдач у соцiальних стосунках: воно часто спостерiгається у людей iз незадоволеною потребою у самовиявленнi або як компенсацiя невдалого сiмейного життя.

В етiологiї психогенної хвороби має значення увесь комплекс чинникiв, якi супроводжують патогенну життєву ситуацiю; але захворювання внутрiшнiх органiв можуть викликати лише тi чинники, якi торкаються дiяльності «вiсцерального мозку». При цьому один i той же чинник (службова чи сiмейна ситуацiя тощо) може бути психотравмуючим для однiєї особи, i абсолютно iндиферентним - для iншої. Виникає «хибне коло»: психотравмуючий чинник - дезорганiзацiя коркових процесiв - дезорганiзацiя функцiй пiдкоркових утворень - порушення регуляцiї вегетативно-судинних, обмiнних i трофiчних процесiв, пов’язаних з пiдкоркою, - функцiональний розлад внутрiшнiх органiв. З iншого боку, iмпульси, що надходять з хворих органiв у кору мозку, також можуть зумовити її дезорганiзацiю i функцiональний розлад вищої нервової дiяльностi, а в зв’язку з цим призвести до утворення рiзних неврозiв.

Питання про походження психогенно зумовлених соматичних захворювань тiсно пов’язане iз проблемою психiчних конфлiктiв i неврозiв.

Невроз вважають класичною «хворобою адаптації» внаслiдок недостатностi механiзмiв особистiсного захисту, коли можуть розвинутися як невротичнi розлади, так i iншi хвороботворнi варiанти дезадаптацiї, включаючи психосоматози.

Поняття психічний конфлікт означає iснування одночасно протилежно направлених та несумiсних одна з одною тенденцiй у свiдомостi iндивiда, мiж окремими людьми чи групами людей. Протiкає з гострими протилежно забарвленими емоцiями i часто стає джерелом психiчної травматизацiї.

Внутрішньоособистісний (внутрiшньопсихiчний) конфлікт - стикання приблизно рiвних за силою, але протилежно спрямованих мотивiв, потреб, потягiв та iн.

Нерозв’язний конфлiкт мотивiв (як i стрес, який неможливо усунути) породжує в кiнцевому результаті реакцiю капiтуляцiї, вiдмову вiд пошукової поведiнки, що створює найбiльш загальну передумову до розвитку психосоматичних захворювань. Характерно, що такi хворi звертаються до терапевтiв загального та вузькоспецiалiзованого профiлю, вiдмовляючись визнавати у себе особистiсно-психологiчнi проблеми. Однак психiатри при цьому часто дiагностують видиму чи масковану депресiю.

Згiдно з однiєю з сучасних теорiй психосоматики психосоматози є наслiдком внутрiшнього конфлiкту мiж однаковими за iнтенсивнiстю, але рiзнонаправленими мотивами iндивiда. Деякi типи мотивацiйних конфлiктiв є специфiчними для окремих форм психосоматозiв. Так, гiпертонiчну хворобу пов’язують iз наявнiстю конфлiкту мiж високим соцiальним контролем поведiнки i нереалiзованим прагненням iндивiда до влади. Нереалiзована потреба викликає агресивнiсть, проявити яку людина не може внаслiдок соцiальних настанов. Виразкову хворобу 12-палої кишки пов’язують iз несприйнятною для самосприйняття потребою у захистi i заступництвi. При цьому спрацьовує психологiчний захисний механiзм подвiйного витiснення: витiсняється не лише неприйнятний для свiдомостi мотив, але й викликана цим тривога та вiдповiдна поведiнка, що призводить до хвороби.

Міжособистісний (ситуацiйний) конфлікт - конфлiкт iндивiдуума iз зовнiшньою ситуацiєю чи оточуючими людьми. Часто є етiологiчним чинником розвитку психогенних короткочасних i тривалих порушень.

Конфлiктна ситуацiя занурює людину у емоцiйний стрес, що у разi надлишково сильної чи тривалої травмуючої ситуацiї може призвести до:

- активацiї антистресорних систем органiзму iз досягненням повної резистентностi i формуванням витривалостi до стресора;

- розвитку неврозу;

- розвитку соматовегетативних розладiв з виходом до психо-соматичної патологiї;

- до розвитку неврозу у поєднаннi з вираженими сомато-вегетативними розладами.

Невроз - це психогенне (конфлiктогенне) захворювання, нервово-психiчний розлад особистостi, викликаний психотравмуючою дiєю насамперед психологiчних чинникiв. Йому властивi:

1) специфiчнiсть клiнiчних скарг, якi вiдображають емоцiйно-афективнi та соматовегетативнi розлади: нестiйкий настрiй iз переважанням гарячковостi (запальностi) чи сльозливостi, пiдвищена фiзична i психiчна втомлюванiсть, порушення працездатностi, зниження пам’ятi, ефективного мислення, неуважнiсть, порушення сну, i т.iн.;

2) здатнiсть до повного зворотного перебiгу виявлених розладiв незалежно вiд їх тривалостi;

3) чiтко психогенна етiологiя захворювання, що вiдображає особливостi особистостi хворого та патогенної конфлiктної ситуацiї.

Для виникнення i характеру перебiгу неврозiв головне значення мають особливостi виховання i взаємовiдносин дитячо-пiдлiткового вiку, в якому закладається i формується «невротичний конфлікт» - протирiччя мiж особистiстю i значущими для неї сторонами життя, якi особистiсть не в змозi продуктивно i рацiонально розв’язати. Головною умовою є порушення взаємовiдносин з оточенням, у першу чергу - з батьками.

Невротичний конфлiкт супроводжується хворобливо-тяжкими пере-живаннями невдачi, незадоволенням потреб, недосягненням життєвої мети i т.iн. На перший план висуваються порушення емоцiйної сфери, якi тягнуть за собою й фiзiологiчнi зрушення iз формуванням хворобливих (невротичних) симптомiв, якi загострюються у конкретних психо-травмуючих для даної особистостi ситуацiях. Виникнення та перебiг неврозiв зумовленi широким колом бiологiчних, психологiчних та соцiальних чинникiв. Основнi невротизуючi фактори: iнформацiйне перевантаження (нестача часу у поєднаннi з високою мотивацiєю засвоєння великої кiлькостi iнформацiї), нерозв’язнi мiжособистiснi конфлiкти (мiж подружжям, колегами, сусiдами), нерозв’язнi мiжособистiснi конфлiкти (зiткнення несумiсних, суперечливих, однакових по силi, але протилежних за направленiстю потреб).

Видiляють три основнi типи невротичних конфліктів, що вiдповiдають трьом головним формам неврозiв (iстеричному, неврастенiчному та обсесивно-фобiчному). Окрiм того, ще I.П. Павловим доведено, що розвиток найрозповсюдженіших неврозiв пов’язаний iз порушенням сили та лабiльностi нервових процесiв (збудження i гальмування), а також рiвноваги мiж першою та другою сигнальними системами. Iстеричний конфлiкт розвивається переважно у осiб з переважанням 1-ї сигнальної системи i характеризується завищеним рiвнем претензiй через переоцiнку реальних умов та нездатностi гальмувати бажання, що не вiдповiдають цим умовам. Обсесивно-психастенiчний - властивий особам iз переважанням 2-ї сигнальної системи i вiдображає протирiччя мiж бажанням та обов’язком. Неврастенiчний конфлiкт властивий особам змiшаного типу сигнальних систем i вiдображає невiдповiднiсть мiж можливостями, прагненнями особистостi та завищеними вимогами до себе.

Клiнiчнi форми неврозiв є фiксованими особливостями хворобливого сприйняття i переробки життєвих труднощiв (Б.Д. Карвасарський).

Усiм психогенним захворюванням властивi (В.М. Мясищев):

1) зв’язок з психотравмуючою ситуацією;

2) наявнiсть мотиву захворювання (патогенетичного);

3) вiдображення у клiнiчних проявах захворювання преморбiдних особливостей особистості;

4) залежнiсть терапевтичного ефекту вiд розв’язання психо-травмуючої ситуацiї.

В.Б. Захаржевський вказує, що незважаючи на присутнiсть у клiнiцi неврозiв та психосоматичних захворювань однакових компонентiв - психогенного i біологічного - їх спiввiдношення мiж собою вiдрiзняються. При неврозах головна роль належить психогенному чиннику i додаткова - факторам ризику; при психосоматичних захворюваннях специфiка хвороби визначається бiологiчними чинниками, а психогеннi фактори вiдiграють вирiшальну (iнiцiюючу) роль.