Особливостi проведення спiвбесiди з хворим

Типи взаємодiї лiкаря i пацiєнта:

1. Керiвний (директивний): лiкар «отримує гору» над пацiєнтом, приймає необхiднi рiшення, повнiстю керує бесiдою, i бере на себе усю вiдповiдальнiсть за одужання пацiєнта. Зазвичай, такий стиль домiнує у роботi iз пацiєнтами психiатричної лiкарнi, у терапiї невiдкладних станiв, при iнструктажi.

2. Наставницький (патерналiстичний): лiкар працює iз пацiєнтом за зразком спiвучастi: володiючи тiєю iнформацiєю, якою не володiє пацiєнт, i бажаючи подiлитися з ним знаннями. Бере до уваги психологiчний тип особистостi, тип вiдношення до хвороби, i допомагає розвинути компенсаторно-адаптивнi можливостi, дiлячись своїми знаннями.

3. Взаємодiї (партнерства): пацiєнтам - сформованим, зрiлим особистостям, що мають достатньо розвинений культурно-iнтелектуальний рiвень, гармонiйну внутрiшню картину хвороби, дозволяється самостiйно створювати i впроваджувати методи одужання, з урахуванням знань лiкаря. При цьому до пацiєнта звертаються як до рiвного собi.

Потрiбно пам’ятати, що лiкар iз першого моменту контакту iз хворим, бажає вiн того чи нi, справляє певне враження, на якому грунтується ефективнiсть усього лiкувально-дiагностичного процесу. Лiкаря завжди завдяки його суспiльному становищу, незалежно вiд усвiдомлення ним цього, сприймають психотерапевтично - позитивно чи негативно. Вiдомим є вислiв: «Якщо хворому не стало краще пiсля першої ж зустрiчi з лiкарем, то це поганий лiкар».

Збираючи анамнез, важливо умiти вислухати розповiдь хворого, не задаючи запитань; при цьому оцiнюються iнтелект, пам’ять та рiвень розвитку хворого, деякi особливостi його характеру, що дозволяє вибрати тон наступної спiвбесiди. Через 3-5 хвилин, якщо розповiдь малоiнформативна та неясна, слiд почати задавати додатковi запитання, якi треба формулювати логiчно i цiлеспрямовано, ясно i просто. Мова повинна бути помiрного темпу, виразною, iз паузами. За пiдозри, що хворий не зрозумiв запитання, його необхiдно повторити. Важливими є максимальна концентрацiя уваги i позитивний емоцiйний настрiй при вислуховуваннi хворого (скарг, анамнеза життя i хвороби). У розмовi iз хворим лiкар повинен бути лiдером. Слiд умiти спокiйно, впевнено, врiвноважено, правильно i швидко зрозумiти хворого, проблеми, якi його хвилюють, його хворобу i вибрати таку тактику лiкарської поведiнки, яка могла б забезпечити найбiльш швидке i повне одужання пацiєнта.

Пiд час спiвбесiди не слiд висловлювати свої попереднi дiагностичнi припущення. Давати поради та рекомендацiї, робити висновки слiд тiльки пiсля закiнчення обстеження. Тодi слова лiкаря набувають особливого значення та переконливостi. Нi в якому разi пiд час спiвбесiди з хворим не слiд обговорювати помилки попереднiх лiкарiв, бо невiдомо, чи правильно висловлює суть справи хворий, а також невiдомi мотиви, якими керувався лiкар. Критикування iнших лiкарiв у жодному разi не додає авторитету собi. При фiзикальному обстеженнi навiть в умовах масового амбулаторного прийому потрiбно показати хворому, що вiн має справу iз досвiдченим, тямущим, впевненим у собi лiкарем: хворий має вiдчути, що йому зробили грунтовне, уважне та докладне обстеження. Таким чином, якщо навiть обстеження не додасть нiчого до дiагнозу, сам факт ретельного огляду дає змогу лiкарю впевнено i з чистим сумлiнням довести до хворого свою думку, яку сприймуть iз довiрою. Хворий нiколи не повинен сумнiватися щодо дiагнозу, побоювань i компетенцiї лiкаря.

Важливо дiагностувати, динамiчно спостерiгати i лiкувати хворого одному лiкарю. Один лiкар глибше i повнiше розкриє для себе не тiльки особливостi розвитку захворювання, але i якостi особистостi самого хворого. Внаслiдок цього формується єдина система поглядiв як на прогноз, так i на лiкування цього хворого. Не випадково зараз популярна концепцiя «сiмейного лiкаря», оскiльки вiра у «свого» лiкаря, що грунтується на глибокому постiйному контактi, i вiдповiдно, вiра у своє одужання, складає вагому частку лiкувального ефекту. З iншого боку, постiйна замiна лiкаря є ознакою недовiри хворого йому.

Серед факторiв, що можуть призвести до помилки у дiагнозi, вказують на: «поганi звички» лiкаря, недостатньо конструктивне мислення, впевненiсть у безпомилковостi свого дiагнозу, самовпевненiсть та пихатiсть, нерiшучiсть характеру, упередженiсть думки, поспiшнiсть, стомленiсть, гострi i тривалi конфлiктнi ситуацiї, тимчасове i хронiчне захворювання лiкаря, i навiть такi особливостi характеру лiкаря, як схильнiсть до песимiзму чи навпаки, надмiрний оптимiзм.

Особливе значення мають якостi особистостi лiкаря. У всi часи особливою довiрою користувалися оптимiстичнi, скромнi, правдивi, справедливi, самовiдданi, чеснi та безкорисливi особистостi.

Велику роль вiдiграє зовнiшнiй вигляд: охайнiсть у всьому, що стосується i одягу, i зачiски, i робочого мiсця. Хворий зазвичай схильний вважати, що добрий лiкар цiлком вiддає себе своїй професiї, i у нього немає нi часу, анi зацiкавленостi стежити за новинками моди, - лiкар, на його думку, має бути одягнений скромно i просто. На основi багаточисельних опитувань хворих людей щодо образу «ідеального» лiкаря, видiленi наступнi 10 якостей, якi цiнуються найбiльше: розум, захопленiсть роботою, уважнiсть, почуття обов’язку, терплячiсть, оптимiзм, чуйнiсть, iнтуїцiя, доброта, почуття гумору. Цiнується особиста привабливiсть лiкаря, що справляє сприятливий психологiчний вплив на хворого.

Проблема повiдомлення дiагнозу хворому відноситься елементарних питань медичної етики - вона завжди повинна вирiшуватися iндивiдуально у кожному окремому випадку i потребує вiд лiкаря великого такту i вмiння розбиратися у людях. Реакцiя хворого на повiдомлення дiагнозу може бути такою: а) дiйсний спокiй; б) уявний спокiй; в) страх; г) панiка; д) суїцидальнi тенденцiї чи навiть спроби. По можливостi треба розмовляти iз хворим його мовою, уникаючи вживання спецiальних термiнiв, просто. Необхiдно уважно стежити, яке враження справляють слова на хворого, наскiльки вони зрозумiлi, наскiльки викривлений змiст, як впливають на сприйняття вiдомостей побоювання, почуття хворого. Вiдомий англiйський хiрург Келан писав: «Будь яким чином уникайте залякуючих дiагнозiв. Звичайно, хворий може заявити, що вiн бажає знати всю правду, але пом’якшити правду милосердям - ось гiдна практика». Коли мова йде щодо того, аби повiдомити хворому дiагноз, такт i людянiсть мають стояти на першому мiсцi. Краще сказати про серцевий напад, анiж про тромбоз коронарних артерiй; новоутворення краще, анiж рак; пiдвищений тиск краще за гiпертонiю i нервовi головнi болi краще, нiж «невроз тривоги». Цi слова не тiльки пом’якшувальні, вони i бiльш зрозумiлi.

Уникайте так званих образливих дiагнозiв. Лiкар не повинен повiдомляти дiагноз, доки не буде в ньому впевненим. Якщо дiагноз не пiдтвердиться, нанесена психологiчна травма надовго залишає свiй вiдбиток. Iнформуючи жiнку у доступнiй для неї формi про сутнiсть захворювання, акушери та гiнекологи повиннi в оптимiстичному тонi переконувати у сприятливому закiнченнi пологiв чи одужаннi вiд хвороби. Iнодi лiкарю необхiдно спiлкуватися iз близькими хворого, в iнших випадках дiйсний стан справ повинен пiзнаватися власне хворим, але поступово: «правда має дозуватися невеликими порцiями». Багато чого залежить вiд витривалостi хворого, ступеня контакту iз лiкарем. Незалежно вiд складностi чи банальностi захворювання, хворому необхiдно сказати хоч декiлька слiв, оскiльки мовчання можуть хибно зрозумiти як небажання лiкаря травмувати хворого трагiчним повiдомленням. У той же час, контактуючи iз родичами та iншими особами i органiзацiями, що зацiкавленi в iнформацiї щодо дiагнозу, про стан здоров’я хворого чи вiдомостi про його життя або хворобу, необхiдно пам’ятати про обов’язок зберiгати лiкарську таємницю, який є юридично оформленим i випливає з клятви Гiппократа. У цьому випадку потрiбно дiяти iндивiдуально, пам’ятаючи у першу чергу про захист iнтересiв хворого.

Пiсля повiдомлення дiагнозу потрiбно дати рекомендацiї вiдносно життєвого режиму. Найважливiшим орiєнтиром у виборi режиму є принцип забезпечення умов життя, по можливостi максимально наближених до звичних, тобто тих, що передували хворобi. Психологiчно набагато легше заборонити, нiж дозволити. Тому до будь-якого обмеження чи заборони слiд ставитися критично, так як нерiдко вони викликанi перестраховкою, рутиною. При визначеннi дiєти основним принципом є по можливостi максимальне наближення до рiзноманiтної, повноцiнної та смачної їжi здорової людини. Потрiбно пам’ятати, що будь-яке обмеження у дiєтi не тiльки є обтяжливим психологiчно, але й може бути небезпечним для здоров’я: якщо вже потрiбно звертатися до дiєтичних обмежень, то робити це треба на короткий строк, вибірково i з урахуванням динамiки хвороби.

Лiкарськi призначення повинні бути чiтко, визначеними та зрозумілими. Лiкар завжди повинен пiклуватися про психологiчну прийнятнiсть лiкування: наслiдком полiфармакотерапiї може бути несумiснiсть i побiчнi дiї, небагато хворих згоднi поглинати пiгулки жменями i багато з них просто вiдмовляються вiд їх прийому. Таким чином, необхiдно вирiшувати для себе, якi засоби iз багатьох придатних (особливо при задовгому дiагнозовi) у даному випадку бiльш необхiднi хворому, i обмежуватися мiнiмальною кiлькiстю.