Стандарт Неотложная помощь при ожоге органа зрения

Цель: оказание неотложной помощи при ожоге глаза.

Показания: ожог органа зрения.

Ресурсы: анальгин 0,5-1 мл, (1,0 - 50% раствор); 0,25% раствор дикаина; раствор фурациллина 1:5000; асептическая повязка, бинт, лейкопластырь.

Алгоритм действия:

1. Дайте таблетку анальгина 0,5, либо введите его внутримышечно по 1,0 мл 50% раствора.

2. Закапайте 0,25% раствор дикаина.

3. Промойте конъюнктивальную полость обильно раствором фурациллина 1:5000, либо другим анти­септическим раствором.

4. Наложить повязку, больного направить в глазной травматологический пункт, либо, при большой степени ожога, в глазной стационар.

Примечание:

Ожоги глаз возникают от воздействия лучевых, термических и химических факторов и чаще поражают веки, конъюнктиву и роговицу. Ожоги век не отлича­ются по клинике от ожогов других участков кожи. Конъюнктива при лучевых, термических и кислотных воздействиях становится ишемичной и непрозрач­ной, а при щелочных воздействиях — резко отечной. При ожогах роговицы на­блюдается гибель ее переднего эпителия и помутнение слоев стромы. Ожоги роговицы, как правило, осложняются развивающимся токсическим иридоциклитом. Ожоговые изменения в хрусталике ведут к развитию осложненной ката­ракты. Ожоги сетчатки — это по сути дела, очаги ее фотокоагуляции.

VIII ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ ПО ДИСЦИПЛИНАМ «НЕВРОЛОГИЯ», «ПСИХИАТРИЯ»

Стандарт «Исследование неврологического статуса»

Цель: исследование статуса

Показания: заболевания нервной системы(головные боли,парезы,параличи,нарушение чувствительности,нарушение корковых функций,нарушение вегетативных функций)

Противопоказания: нет

Возможные осложнения:нет

Ресурсы:кушетка,стул,набор для исследования сухожильных рефлексов,сантиметровая лента,тонометр,фонендоскоп,часы

Алгоритм действия:

I.Исследование черепно-мозговых нервов

1.Исследование глазодвигательных нервов:

а)осмотрите лицо больного в покое.Обратите внимание на ширину глазных щелей,положение глазных яблок,величину и форму зрачков.

б)для исследования объема движений глазных яблок предложите пациенту следить за перемещающимся молоточком,голову больного при этом придерживают пальцами за подбородок.Молоточек держат на растоянии 20-40см от лица и перемещают его вправо,влево,вверх,вниз и к кончику носа.

в)исследование зрачковых реакций.Больного посадите лицом к свету.Оба глаза больного прикройте ладонями.Поочередно открывая то один, то другой глаз,обратите внимание на на реакцию зрачка(при освещении в норме зрачок суживается-прямая реакция зрачка на свет)

Исследование тройничного нерва

а)прощупайте точки выхода на лицо ветвей тройничного нерва (надглазничную,подглазничгую,подбородочную)

б)исследуйте болевую,температурную и тактильную чувствительность,нанося иголочкой покалывания на симметричные участки.

в)исследуйте вкус на передних 2\3 языка с помощью растворов сахара,поваренной соли и функцию жевания

Исследование лицевого нерва

а)внимательно осмотрите лицо пациента в покое

б)выявите ассиметрию глазных щелей, кожных складок

в)предложите пациенту наморщить лоб,поднять брови,зажмурить глаза,надуть щеки,оскалить зубы.

Исследование бульбарных нервов

а)попросите больного широко открыть рот и произнести звук»А-А-А»оцените степень подвижности мягкого неба и язычка

б)туго свернутой бумажной трубочкой коснитесь задней стенки глотки,затем мягкого неба

в)определите звучность голоса,акт глотания

г)определите частоту дыхания и пульс

II.Исследование рефлекторо-двигательных функций

Исследование объема активных движений

Вначале оценивается поза и особенности походки больного,затем даются следующие словесные инструкции:

-согните голову вперед до отказа

-откиньте голову назад

-поднимите руки вверх

-отведите руки в стороны

-согните руки в локтях

-выпрямите руки

-согните затем разогните кисти

-пожмите мне руки

-поднимите правую ногу вверх,затем левую ногу вверх

-разведите ноги в стороны,соедините их

-согните левую ногу в колене,затем правую

-выпрямите ноги

-разогните и согните правую стопу,левую

2 Исследование силы мышц:

-предложите больному держать руки на уровне плеч

-попытайтесь опустить их (больной сопротивляется)

-предложите пациенту согнуть руки в локтях,коленях

-предложите пациенту сжать ваши пальцы

Исследование рефлексов

а)карпорадиальный:

-усадите больного;

-уложите его полусогнутые руки в положении среднем между супинацией и пронацией;

-нанесите удар молоточком по шиловидному отростку

б)бицепитальный:

-фиксируйте сухожилие двуглавой мышцы своим пальцем

-нанесите удар молоточком по пальцу

в)трицепитальный:

-придержите предплечье согнутой под тупым углом руки больного;

- нанесите удар молоточком над олекраноном

г)коленный:

-согните ноги больного под тупым углом,определите колленую чашечку

-нанесите удар молоточком по сухожилию ниже чашечки

д)ахиллов:

-поставьте пациента коленями на стул так,чтобы стопы свисали;

-нанесите удар по ахиллову сухожилию

III.Исследование чувствительности.

1)Болевая и тактильная чувствительность:

-предложите больному закрыть глаза;

-нанесите легкий укол иголочкой или коснитесь кисточкой симметричных участков тела;

-попросите больного сказать,что он ощущает

2)Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство):

-предложите пациенту закрыть глаза;

-возьмите его палец и двигайте в разных направлениях;

-попросите больного определить какой палец и направление движений

Стереогноз

-предложите больному закрыть глаза;

-вложите в его ладони поочередно какой-либо знакомый предмет;

-попросите назвать вложенный предмет

IV.Исследование статики и координации:

-поставьте пациента в позу Ромберга(положение вертикальное,ноги согнуты,руки вытянуты вперед);

-предложите больному попасть пальцем в кончик носа;

-пронаблюдайте за точностью координации;

-проследите нет ли тремора пальцев рук

V. Исследование высших корковых функций

Исследование речи:

-задайте пациенту анкетные вопросы;

-оцените характер речи и наличие моторной афазии;

-предложите больному выполнить несложное задание;

-определите насколько он понимает обращенную речь,нет ли у него «сенсорной» афазии;

-покажите пациенту какой-либо предмет и предложите назвать его;

- определите наличие «амнестической» афазии

Завершение манипуляции: Данные используются для постановки диагноза

Примечание

Литература

Основная:С.М.Бортникова,Т.В.Зубахина»Нервные и психические болезни»Ростов-на-Дону «Феникс»2008

Дополнительная:Кайшибаев С.К.Неврология 1том, ИИА»Айкос»2003

Стандарт «Подготовка пациента и инструментария к люмбальной пункции»

Цель: подготовить пациента и инструментарий к люмбальной пункции

Показания:

-взятие спинномозговой жидкости для исследования(кровь,белок,цитоз);

- взятие спинномозговой жидкости дляуменьшения внутричерепного давления;

-введение лекарственных веществ и анестезирующих растворов;

- введение воздуха в субарахноидалбное пространство при пневмоэнцефалографии

ПротивопоказанияL(определяет врач)

-окклюзионная форма гидроцефалии

-патология спинного мозга и позвоночного канала с нарушениями ликвороциркуляции

-наличие инфекции в поясничной области (кожа,подкожная клетчатка,кости,эпидуральное пространство)

-объемный процесс головного мозга

-нарушения свертывающей системы крови

Возможные осложнения: нет

Ресурсы

Приготовьте:

-манипуляционный столик для асептических процедур;

-стерильная укладка с набором необходимых инструментов для выполнения процедуры;

-упаковка бикс со стерильным перевязочным материалом;

-спиртсодержащий антисептик для обработки рук;

-стерильная укладка с инструментами захвата (пинцет,корцанг);

-дезинфицирующие средства,разрешенные к применению в РК в установленном законом порядке;

-лекарственные препараты в зависимости от цели исследования;

-маска,перчатки

-стерильные ватные шарики,салфетки;

-5% раствор йода,2% раствор новокаина,шприц;

-игла с мандреном для спинномозговой пункции;

-лейкопластырь;

-2пробирки (одна стерильная для бак посева,другая для общего анализа);

-бланки-направления

Особые условия:

-процедура проводится натощак;

-убедитесь в отсутствии у пациента аллергии на раствор новокаина,заболеваний кожных покровов в области выполнения прокола,острых состояний,требующих немедленного интенсивного лечения

Подготовка к процедуре

Уточните у лечащего врача время,место проведения пункции

(палата,процедурный кабинет),положение пациента(на боку,сидя)и способ транспортировки.Измерьте АД,ЧСС,ЧДД

Сообщите врачу о готовности к проведению пункции.

Алгоритм действий:

1.Перед выполнением данной процедуры действия медсестры:

-вымойте руки стандартным способом;

-обработайте спиртсодержашим антисептиком;

-наденьте стерильный халат,перчатки;

-проверьте внешний вид укладки для процедуры (герметичность,целостность,сухость);

-накройте стерильный столик в соответствии с алгоритмом:

-с помощью стерильного пинцета разложите на столе инструменты:

3шприца емкостью 5мл с иглами;2-3 иглыдля спинномозговой пункции с мандренами;стеклянную трубку с манометром;пинцет;марлевые шарики;салфетки;

-на нестерильной части стола поместите: 5% раствор йода,2% раствор новокаина,раствор спирта,2стерильные пробирки в штативе,лейкопластырь

2.Уложите пациента на бок,голова сгибается к груди,ноги сгибаются в коленях и максимально приближаются к животу

3.Ваткой,смоченной йодом,проведите линию,соединяющую гребни подвздошных костей

4.Проведение процедуры-врачебная манипуляция

5.Завершение процедуры:

-после получения жидкости иглу быстро вынимают;

-место прокола обрабатайте йодом и заклейте лейкопластырем поверх стерильной салфетки;

-иглу погрузите в 3% раствор хлорамина;

-врач моет руки,снимает перчатки и опускает их в дезинфицирующий раствор и пишет направление

-первую пробиркусо спинномозговой жидкостью поместите в бикс с грелкой и отправте в бактериологическую лабораторию немедленно,вторую в биохимическую лабораторию.

Завершение манипуляции:

Положите пациента на живот без подушки в течение 2-х часов (он сутки не встает с постели)

Примечание:

Объясните пациенту, родственникам цель и ход процедуры,получите их согласие

Литература

Основная:С.М.Бортникова,Т.В.Зубахина»Нервные и психические болезни»Ростов-на-Дону «Феникс»2008

Дополнительная: Кайшибаев С.К.Неврология 1том, ИИА»Айкос»2003

И.В.Яромич»Сестринское дело и манипуляционная техника»,Минск,2011г

8.3. Стандарт Исследование болевых точек и симптомов натяжения при остеохондрозе»

Цель:исследование болевого синдрома

Показания: боли в области головы,прострелы шеи,спины;боли при изменении положения тела.

Противопоказания: нет

Возможные осложнения:нет

Ресурсы: кушетка,стул,набор для исследованиясухожильных рефлексов,сантиметровая лента,тономотр,часы.

Алгоритм действий:

1.Выясните:

-характер болей (острые,тупые,режущие,стреляющие,давящие)

-локализацию болей(поверхностные,глубокие,опоясывающие)

-интенсивность

-причину(поднятие тяжестей,гиподинамия,переохлаждение)

2.Пропальпируйте остистые отростки шейных,грудных,поясничных и крестцовых позвонков

3.Пропальпируйте паравертебральные точки справа и слева от позвоночника на расстоянии 1,5-2см от средней линии в шейном отделе,

2-3см в грудном и поясничном отделах.

В пояснично-кресцовой области паравертебральные точки называются точками Гара.

4.Для определения болезненности по ходу седалищного нерва:

-пропальпируйте срединно-ягодичную точку

-пропальпируйте середину ягодичной складки

- пропальпируйте центр подколенной ямки

- пропальпируйте середину икроножной мышцы

-пропальпируйте нижний край наружной лодыжки