Стандарт «Измерение артериального давления»

Цель: определение показателей артериального давления и оценка результатов исследования,определение функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы.

Показания: наблюдение за состоянием пациента.

Возможные осложнения: болезненные ощущения в конечности при длительном сдавлении артерии.

Приготовьте: тонометр, фонендоскоп, бумагу, ручку, температурный лист.

Алгоритм действия:

1. Объясните пациенту цель процедуры, выясните, проводилась ли такая процедура ранее, какие были результаты, знает ли пациент, как надо себя вести, какие могут быть ощущения.
2. Придайте пациенту удобное положение сидя или лёжа в спокойной, расслабленной позе, рука пациента лежит в разогнутом положении (ладонью вверх) на одном уровне с аппаратом.

Артериальное давление обычно измеряют 1 – 2 раза с промежутками 2 – 4 минуты.

1. Наложите манжетку тонометра на обнажённое плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба на уровне его сердца так, чтобы между ними проходил один палец; плотно закрепите без сдавления мягких тканей манжетку на плече при помощи застежки (крючок, липкая лента).
2. Соедините манометр с манжеткой, укрепив его на манжетке, проверьте положение стрелки (столбика ртути) относительно нулевой отметки шкалы.
3. Определите пульс на локтевой артерии в области локтевой ямки, установив на это место фонендоскоп (давление головки фонендоскопа должно быть умеренным, иначе данные будут искажены).
4. Закройте вентиль на груше и накачивайте баллончиком воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии и до показаний манометра выше нормы (или у данного пациента) на 20 – 30 мм.рт.ст.
5. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки, следите за скоростью опускания столбика или движения стрелки – показатели могут меняться со скоростью 2 мм.рт.ст./с; одновременно внимательно выслушивайте тоны на артерии и следите за показаниями манометра.
6. Отметьте показания манометра в момент появления первых звуков (тонов) (величина артериального давления в момент сердечного сокращения – систолическое АД) и в момент исчезновения тонов (артериальное давление в момент расслабления сердца – диастолическое АД); выпустите воздух из манжетки полностью.
7. Снимите манжетку тонометра с руки пациента, уложите в чехол.
8. Данные запишите в виде цифровой записи в листе наблюдения в виде дроби (в числителе – систолическое давление, в знаменателе – диастолическое) и температурном листе.
9. Повторите процедуру, сравните полученные данные.
10. Продезинфицируйте головку фонендоскопа методом 2-х кратного протирания 70% спиртом.
11. Сообщите пациенту результат измерения АД.

Примечание:

- Артериальное давление измеряют на обеих руках, полученные цифры сравнивают.

- Артериальное давление может измерять сам пациент, обучите его правилам измерения давления и интерпретации полученных данных.

- Нормальное АД 120/80 мм.рт.ст., 130/85 мм.рт.ст.

- Артериальная гипотензия 90/60 мм.рт.ст.

- Артериальная гипертензия 140/90 мм.рт.ст.

 

Стандарт «Подсчет частоты дыхательных движений»

Цель: оценка состояния пациента.

Показание: оценка функционального состояния органов дыхания.

Приготовьте: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручку с синим стержнем.

Алгоритм действия:

1. Объясните пациенту ход процедуры, получите его согласие.
2. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне.
3. Придайте пациенту удобное положение (лежа). Вам необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки и живота.
4. Одной рукой возьмите руку пациента так, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы отвлечь его внимание.
5. Положите свою и пациента руку на грудь (при грудном типе дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента.
6. Подсчитайте число дыхательных движений за одну минуту, пользуясь секундомером (вдох и выдох – это одно дыхательное движение).
7. Оцените частоту дыхательных движений.
8. Объясните пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений, сообщите результаты.
9. Вымойте и осушите руки.
10. Зарегистрируйте данные в температурном листе.

Примечание:

- подсчет частоты дыхательных движений проводится незаметно для пациента;

- число дыхательных движений за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД);

- у здорового взрослого человека норма частоты дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту;

- ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4;

- при повышении Т° тела на 1°С ЧДД учащается на 4 дыхательных движения;

- брадипноэ – редкое дыхание с частотой менее 16 в 1 минуту;

- тахипноэ – учащенное дыхание с частотой более 20 в 1 минуту.

 

Стандарт «Определение и учет водного баланса»

Цель: определение скрытых отеков, контроль за их динамикой и эффективности применения диуретиков.

Приготовьте: мерную стеклянную градуированную емкость для жидкости и для сбора мочи объемом 3 л., 0,5 л., лист учета водного баланса, ручку, температурный лист.

Алгоритм действия:

1. Выделите пациенту мерные емкости для питья и для сбора мочи.
2. Объясните пациенту цель и технику выполнения процедуры. Пациент должен в течение суток собирать мочу в емкость объемом 3 литра и одновременно вести учет количества выпитой и введенной жидкости.
3. Объясните пациенту о необходимости соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима.
4. Дайте подробную информацию пациенту о порядке записей в листе учета водного баланса. Убедитесь в умении заполнять лист.
5. Объясните пациенту, что в 6ºº часов утра необходимо выпустить мочу в унитаз.
6. Последующие порции мочи в течение суток собирайте в 3 л. градуированную емкость до 6ºº часов утра следующего дня включительно.
7. Определите в мерной емкости общее количество мочи. Это будет суточный диурез.
8. Запишите количество выделенной жидкости в листе учета.

Выделенная жидкость

Время выделения мочи	Количество выделенной мочи в мл. (диурез)
Всего:

 

1. Зафиксируйте количество выпитой и введенной жидкости в организм в листе учета.

Введенная жидкость

Время приема или введения жидкости	Количество выпитой и введенной жидкости
Всего:

 

1. В 6ºº часов утра следующего дня пациент сдает лист учета медсестре.

 

Разница между количеством выпитой жидкости и суточным количеством мочи составляет величину водного баланса организма.

Медсестра должна:

- Убедиться, что пациент сможет провести учет жидкости.

- Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования.

- Рассказать пациенту какое количество жидкости должно выделиться с мочой в норме.

- Объяснить пациенту примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета введенной жидкости (учитывается не только содержание воды в пище, но и введенные парентеральные растворы).

- Твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды.

- Учету количества выделенной жидкости подвергаются не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента.

- Медсестра высчитывает количество введенной и выведенной мочи за сутки.

- Определяется процент выведения жидкости (80% - нормальное количество выведения жидкости).

количество выведенной мочи х 100 количество введенной жидкости

Процент выведения =

 

 

- Произвести расчет учета водного баланса по следующей формуле: общее количество выделенной мочи за сутки умножить на 0,8 (80%) = количеству мочи, которое должно выделиться в норме.

- Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости в норме.

- Водный баланс считается отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано.

- Водный баланс считается положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.

- Сделать записи в листе учета водного баланса и оценить его.

 

Оценка результата:

80% - 5-10% - норма выведения (-10-15% - в жаркое время года; +10-15% - в холодное время;

- положительный водный баланс (>90%) свидетельствует об эффективности лечения и схождения отеков (реакция на диуретики или разгрузочные диеты);

- отрицательный водный баланс (<70%) указывает на нарастание отеков или неэффективность дозы диуретических средств.

 

I.VI. Питание и кормление пациента.