Особенности лечения переломов плечевой кости у пожилых людей.

(Кавалерский)

(котельников)

Переломы плечевой кости относятся к частым переломам, особенно у лиц пожилого возраста. Преобладающее количество переломов плечевой кости (75-80%) происходит в проксимальном отделе. Такие переломы составляют примерно 5 до 13% от всех переломов и являются, таким образом, одними из наиболее частых повреждений костей скелета и 45-60% плечевой кости. Частота встречаемости таких переломов в год составляет 75-90 случаев на 100 000 населения в год. У молодых больных данные повреждения встречаются преимущественно в результате высокоэнергетической травмы. У пожилых, механизм возникновения подобных травм связан с непрямой травмой, при незначительном воздействии внешних сил на фоне остеопороза. Так, у 75% пациентов переломы проксимального отдела плечевой кости возникают у пациентов в возрасте старше 60 лет, при этом у женщин они встречаются в 2-3 раза чаще.Из переломов проксимального конца плечевой кости надбугорковые переломы (переломы головки и анатомической шейки) встречаются редко. Основное количество переломов проксимального конца плечевой кости составляют чрез- и подбугорковые переломы, которые в практике объединяются по термином «переломы хирургической шейки плечевой кости».

В зависимости от механизма получения травмы, происходит различное смещение отломков плечевой кости при переломе хирургической шейки. Так, различают следующие переломы хирургической шейки плечевой кости:

1. Аддукционные переломы, при которых дистальный отломок смещен в наружную сторону, проксимальный приведен и ротирован внутрь. Между фрагментами образуется угол, открытый кнутри и кзади.

2. Абдукционные переломы, когда центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический отломок смещается внутрь. Между отломками образуется угол, открытый в наружную сторону и назад.

3.  «Сколоченные» или «вколоченные» переломы, при которых происходит внедрение нижнего отломка в верхний.

При выборе метода лечения хирурги основываются на тип перелома, характер смещения отломков, давность травмы, возраст больного, состояние костной ткани, сопутствующую патологию. Консервативное лечение в настоящее время показано только при стабильных переломах без смещения или с минимальным смещением. К консервативным методам лечения относят:

– лечение скелетным вытяжением на отводящей шине ЦИТО;

– закрытая ручная репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой;

–функциональное лечение по Древинг-Гориневской.

В настоящее время к консервативным методам лечения прибегают только при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству. Преимуществами хирургического метода являются

полная репозиция, ранняя мобильность конечности, возможность ранней реабилитации и хороший функциональный результат.

Для лечения переломов хирургической шейки плечевой кости предложены различные консервативные и оперативные методы.

Оперативные методы подразделяются на:

– внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации различных компановок;

– погружной остеосинтез.

Наибольшее распространение приобрел погружной остеосинтез. Предложено множество методов фиксации отломков, множество фиксаторов – винты, пластины (Т-образные, угловые и др.), фиксаторы с термомеханической памятью формы и др.

У пациентов среднего возраста при отсутствии остеопороза при переломах шейки плеча со смещением отломков операцией выбора является открытая репозиция и различные виды металлоостеосинтеза, включая эндопротезирование плечевого сустава.

Однако применение остеосинтеза может быть ограничено, с одной стороны, плохим качеством кости, в связи с этим большой вероятностью плохого сращения или не сращения кости, с другой – необходимостью дополнительной интраоперационной травматизации, что не всегда возможно у лиц пожилого возраста. Применение металлических конструкций на фоне остеопороза не обеспечивает даже первичной стабильности костных фрагментов и, следовательно, отсутствуют условия для плотного сращения кости.

Под наблюдением находилось 98 больных в возрастеот 60 до 88 лет. Мужчин было 31, женщин – 67.

Нами разработан и предложен способ остеосинтеза хирургической шейки плечевой кости двубраншевым интрамедуллярным фиксатором, изготавливаемым из спицы Илизарова индивидуально для каждого пациента в зависимости от вида перелома. Спица изгибается в виде «держателя авторучки».

 Доступ к месту перелома осуществляется  по дельтовидно-грудной борозде. Отломки мобилизируются. В проксимальном отломке, в области большого бугорка шилом формируются два параллельных канала по продольной оси отломков на расстоянии около 1,5 см друг от друга, соответственно ширине двубраншевого фиксатора. В сформированные каналы вводятся бранши фиксатора до появления их концов в месте перелома. Производится репозиция отломков, бранши фиксатора погружаются в костномозговой канал плечевой кости. Петля спицы, изогнутая в виде «держателя авторучки», перекрывающая место перелома, натягивается вдоль оси плеча, тем самым, создавая компрессию между отломками. В в/з диафизадистального отломка плечевой кости фиксируется винт на уровне, соответствующем расположению максимально натянутой петле двубраншевой спицы. Петля спицы охватывает установленный винт, чем достигается стабильная фиксация отломков плечевой кости. В послеоперационном периоде иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой в течение 4 недель.Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости оценивали по шкале Neer C.S. Шкала оценки представляет собой 100 бальную градацию по следующим критериям: болевой синдром – от 0 до 35 баллов, функция верхней конечности – от 0 до 30 баллов, амплитуда движения в плечевом суставе – от 0 до 25 баллов и наличие анатомических изменений в проксимальном отделе плечевой кости от 0 до 10 баллов. Отличными признавали результаты лечения, когда сумма баллов составляла от 90 до 100, удовлетворительными – от 80 до 89, неудовлетворительными – 70-79, плохими – менее 70 баллов. Согласно данной шкалы к хорошим результатам относились «отличные» и «удовлетворительные», к плохим – «неудовлетворительные» и «плохие».

В 34 (34,6%) наблюдениях нами были получены отличные результаты. У 60 (61,2%) больных – удовлетворительные результаты, у 4 (4%) – неудовлетворительные.

Причиной неудовлетворительных результатов явились технические ошибки во время операции).

Учитывая опыт применения данного метода, нами выявлен ряд преимуществ:

– малая травматичность;

– индивидуальный подход в изготовлении металлоконструкции;

– прочная фиксация отломков;

– экономичность.

При операции восстанавливали вращательную манжету плеча. Лечебную физкультуру на локтевой и лучезапястный суставы начинали по мере уменьшения болевого синдрома (2-4 сутки). ЛФК на плечевой сустав начинали на 21-25 сутки после операции.Таким образом, предложенный оригинальный способ позволяет малоинвазивно, стабильно фиксировать перелом шейки плечевой кости. Применение данной методики позволило получить в 95,9% случаев хорошие результаты лечения.

(Киберленинка).