Показания и принципы оперативного лечения врожденного вывиха бедер.

Источник: «Врожденный вывих бедра». Клинические рекомендации, 2013 год.

Общие принципы хирургического лечения:

1. Максимально бережное отношение к хрящевым и мягкотканным компонентам сустава, профилактика аваскулярных нарушений в процессе хирургического лечения врожденного вывиха или подвывиха бедра с оптимальными сроками восстановления свободной ходьбы, что является важнейшим элементом правильного формирования сустава.

2. Восстановление правильных анатомических соотношений в растущем тазобедренном суставе, с обеспечением конгруэнтности суставных поверхностей, является эффективной профилактической мерой развития деформирующего коксартроза.

3. Реконструкция компонентов сустава, с целью увеличения площади контактирующих поверхностей с изменением биомеханических параметров (изменение плеча рычага сил, точек их приложения), является действенной мерой лечения или задержки прогрессирования диспластического коксартроза.

4. Показаниями к первичному хирургическому лечению детей с врожденным вывихом бедра (т.е., применение хирургического вмешательства без попыток закрытого вправления) являются: тяжелые нарушения соотношения и формы компонентов тазобедренного сустава, мягкотканная блокада вертлужной впадины, выражающаяся в уменьшении её полости, расположении контраста выше линии Шентона, прямым контуром нижней стенки капсулы (данные артрографии), контрактуры и отсутствием смещения бедра по оси. Данные клинико-рентгенологические признаки характерны для детей с тератогенным вывихом бедра, а также у большинства детей в возрасте, близком к 1 году жизни или после начала ходьбы.

Выраженность интра- и экстраартикулярных препятствий для закрытого вправления – изменения связок, мышц и капсулы сустава не позволяет осуществить вправление бедра без серьезной травматизации элементов сустава. Чем раньше выполнена открытая репозиция бедра и меньше исходная степень патологии, тем меньший объём хирургического вмешательства необходим, выше возможности доразвития тазобедренного сустава, лучше результат и более благоприятен прогноз.

Основные хирургические вмешательства, выполняемые при нестабильности тазобедренного сустава диспластического генеза можно условно разделить на III группы:

1. Малые хирургические вмешательства (миотомии мышц области тазобедренного сустава). Используются в комплексе консервативного функционального лечения.

2. Открытое вправление бедра в самостоятельном варианте. Это мягкотканое вмешательство производится у детей с врожденным вывихом бедра, как правило, в возрасте от 6 до 10-12 месяцев.

3. Реконструктивно-восстановительные вмешательства на костях бедра и таза. Как правило, используются при диспластической патологии тазобедренных суставов у детей с возраста 12-18 месяцев. При вывихе бедра применяется открытое вправление бедра в сочетании с корригирующей остеотомией бедра и (или) транспозицией вертлужной впадины после остеотомии таза. При подвывихе бедра – применяются транспозиция вертлужной впадины и (или) корригирующая остеотомия бедра.

Показания к отдельным операциям:

1. Открытое вправление бедра (по типу минимальной артротомии-репозиции) – врожденный вывих бедра у детей в возрасте близком к 1 году или ранее при неудаче единственной попытки функционального закрытого вправления.

2. Открытое вправление бедра в сочетании с транспозицией вертлужной впадины – латеропозиция и (или) краниальное смещение головки бедренной кости до положения маргинального вывиха, сопровождающейся интерпозицией мягких тканей.

3. Открытое вправление бедра в сочетании с подвздошной остеотомией таза по Salter и укорачивающей корригирующей остеотомией бедра – надацетабулярный, подвздошный вывих бедра или латеропозиция головки бедра на функциональных рентгенограммах и артрограммах с признаками «нижнего блока» суставной впадины; нарушения пространственного положения проксимального отдела бедренной кости и формирования вальгусной или торсионной деформаций шейки бедренной кости; нарушения пространственного положения вертлужной впадины с показателями ацетабулярного индекса – более 30 – 35º и угла Шарпа – более 50º.