Современные способы внешнего компресионно-дистракционного или чрескостного остеосинтеза, анкерно-спицевой остеосинтез.

ТЕМА 1:ОБСЛЕДОВАНИЕ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ПРИНЦИПЫ И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ОБЩАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ, ОБЩИЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ.ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТИ ПОСЛЕ ЕЕ ПЕРЕЛОМА:ЕЕ СТАДИИ,ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ.

Современные способы внешнего компресионно-дистракционного или чрескостного остеосинтеза, анкерно-спицевой остеосинтез.

Методы остеосинтеза при лечении переломов трубчатых костей.

Измерение длины конечностей (см.5 вопрос).

Измерение окружности конечностей

Позволяет определить величину отека, опухоли, мышечной атрофии и т.д. Измерения проводят, сравнивая симметричные сегменты на уровне верхней, средней и нижней трети, на одинаковом расстоянии от выбранных костных ориентиров. Такими ориентирами могут служить: для нижней конечности – суставная щель коленного сустава, верхний и нижний полюса надколенника, бугристость большеберцовой кости; для верхней конечности – мыщелки плечевой кости, локтевой отросток, шиловидный отросток лучевой кости. При исследовании в динамике проводится сравнение с предыдущими результатами измерений.

Биомеханическое методы обследования

Гониометрия(см. 10 вопрос).

Динамометрия (определение мышечной силы). Нарушение мышечного равновесия в одном из сегментов м.б. ведущей причиной развития деформации. Причинами такого нарушения м.б. нейрогенные расстройства (полиомиелит, ДЦП, повреждение спинного мозга или периферических нервов), а также длительная функциональная бездеятельность (после длительного пребывания в постели, фиксации гипсовой повязкой и др.). обьективная оценка мышечной силы возможна с помощью динамометра, однако более распространена балльная оценка, определяемая способностью мышц преодолевать сопротивление движениям, оказываемое руками врача.

Неинвазивные дополнительные методы обследования (см. 4 вопрос).

Виды гипсовых повязок.

Гипс- обезвоженный сульфат кальция, который при добавлении воды превращается в кашицеобразную массу и быстро затвердевает. Плюсы: простота использования, пластичность, широкие возможности моделирования повязки в процессе отвердевания, прочность после высыхания, высокая гигроскопичность и сорбционная емкость, хорошая теплопроводность, низкая стоимость. Минусы: необходимость особых условий хранения во избежание попадания влаги, сравнительно большой вес повязки.

Для наложения используют гипсовые бинты или лонгеты(раскатывая сухой бинт в несколько слоев). Гипсовый бинт или лонгету погружают в теплую воду, дожидаются прекращения выделения пузырьков воздуха, признак полного пропитывания), достают из воды и отжимают. Лонгету расправляют и тщательно разглаживают на ровном столе или на весу. При отвердевании гипса происходит экзотермическая реакция, и повязка несколько нагревается. Следует отличать отвердевание гипса(потери пластичности) от его полного высыхания. Для отвердевания гипса достаточно несколько минут. Чем холоднее вода, в которой гипс замачивают, тем дольше идет отвердевание. Увеличение температуры воды ускоряет этот процесс. Оптимальной считается температура воды около 40*С(застывание менее 4-х минут). Замачивание гипса в очень горячей воде может вообще не привести к отвердеванию. Для полного высыхания гипса необходимо от нескольких часов до 1-2 сут, однако этот процесс можно ускорить, обрабатывая влажную повязку специальными сушильными лампами или бытовым феном. До полного высыхания д.б. исключены даже незначительные движения в фиксированных суставах, т.к. это может привести к образованию трещин и складок на сгибательных поверхностях и вызвать не только несостоятельность иммобилизации, но и местное сдавление тканей, образование потертостей и пролежней.

Наложение гипсовых повязок происходит в специально оснащенных гипсовых комнатах. Оснащение: стол для заготовки гипсовых лонгет, таз с водой необходимой температуры, гипсовые и марлевые бинты, а также набор инструентов(ножницы для рарезания гипсовой повязки, щипцы и гипсорасширитель для отгибания и раздвигания краев гипсовой повязки, нож, гипсовая пила, ножницы). Кроме того, для наложения некоторых повязок необходимы специальные приспособления: ортопедический стол, рама Гоффа для наложения корсетов и др.

Гипсовая повязка м.б. бесподкладочной (накладывается непосредственно на кожу) и подкладочной (повязку накладывают на ватно-марлевые подкладки).

Чем толще слой подкладочного материала, тем менее стабильна фиксация. Опасность прилипания волосяного покрова сильно преувеличена, т.к смена волос происходит в течение месяца.

Выделяют лонгетную и циркулярную гипсовые повязки.

Лонгетная гипсовая повязка изготовляется из заранее приготовленного пласта, состоящего из 6-12 слоев пропитанной гипсом марли. Применяютс также гипсовые лонгеты определенных размеров, изготовленные фабричным способом. Для эффективной иммобилизации лонгетная повязка должна охватывать не менее 2/3 обьема конечности. Перед наложением лонгета должна быть тщательно разглажена, не иметь складок и неровностей(при высыхании они могут привести к некрозу подлежащих тканей), а в процессе наложения – тщательно отмоделирована по рельефу тела пациента. После некоторого отвердения повязки ее фиксируют циркулярными турами марлевого или эластичного бинта.

 

Достоинства: возможность инспектировать состояние кожных покровов в местах, не прикрытых гипсовой повязкой; возможность периодически снимать повязку(например, при необходимости перевязок); снижение опасности развития ишемии мягких тканей при нарастании отека(отекающие ткани способны несколько «раздвинуть» края повязки).

Слишком толстая (свыше 12-15 слоев) лонгетная повязка не моет изменять свой внутренний оббьем при нарастании отека и в этом отношении не отличается от циркулярной.

При необходимости лонгетная повязка м.б. превращена в циркулярную с помощью туров гипсового бинта.

 

Циркулярная гипсовая повязка(круговая, сплошная, глухая) обеспечивает более полноценную иммобилизацию. В «классическом» варианте наложения гипсовый бинт погружают в воду, и после его пропитывания и отжимания бинтуют конечность от периферии к центру. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на 2/3. После каждых 2-х туров повязку моделируют. Дойдя до верхней границы повязки, бинтование повторяют вновь с дистальных отделов, и так - несколько раз.

Туры гипсового бинта при наложении повязки должны ложиться без малейшего натяжения, ни в коем случае не врезаясь в мягкие ткани!

Следует помнить, что при нарастании отека циркулярная повязка может вызывать тяжелейшие ишемические расстройства, вплоть до ишемических контрактур и некроза конечности.

В случаях, когда опасность увеличения отека велика (при свежей травме, после выполнения травмирующих операций или манипуляций), от наложения циркулярных гипсовых повязок следует отказаться.

Даже при отсутствии угрозы нарастания отека после наложения циркулярной гипсовой повязки требуется стационарное наблюдение за состоянием иммобилизированного сегмента не менее суток.

Существует ряд вариантов циркулярной гипсовой повязки, каждый из которых имеет свои особенности и показания к применению.

Комбинированная лонгетн-циркулярная повязка формируется на базе лонгетной путем укрепления лонгеты турами не марлевого, а гипсового бинта. Она может быть наложена одномоментно или в два этапа (сначала лонгетная повязка, затем после спадения отека через несколько дней – циркулирование гипсовым бинтом).

Циркулярная первично рассеченная повязка - циркулярная повязка, которую сразу же после отвердевания рассекают в продольном напрвлении,чем почти без ущерба прочности фиксации снижается опасность ишемических нарушений при возможном нарастании отека.

При наложении окончатой повязки в циркулярной повязке вырезают отверстие («окно») над участком, подлежащем контролю, процедурам или перевязкам. Чаще всего окончатые повязки применяют при наличии ран. В то же время размеры «окна» не должны превышать половины окружности, иначе повязка потеряет прочность.

Мостовидная повязка накладывается вместо окончатой, когда требуется более обширный доступ. Мостовидная повязка состоит из двух циркулярных, скрепленных перемычками (как правило металлическими).

Шарнирно-гипсовая повязка также состоит из двух циркулярных муфт, но скрепленных в области сустава не жесткими конструкциями, а подвижными шарнирами. Такую повязку применяют для профилактики контрактур, однако в последние годы эту задачу более эффективно выполняют специальные ортопедические изделия – шарнирные ортезы или шинно-гильзовые аппараты.

Этапная гипсовая повязка применяется при лечении стойких артрогенных контрактур, когда в области деформации клиновидно рассекают ранее наложенную циркулярную гипсовую, без приложения усилия выполняют умеренную коррекцию и в этом положении вновь закрепляют повязку гипсовым бинтом.

Виды винтов

·Канюлированные винты с каналом для спицы

·Интерферентные винты для крепления сухожильныхимплантов

·Анкерные винты для крепления мягких тканей при операциях на плечевом суставе

·Винт Herbert’a со спонгиозной нарезкой на обоих концах

Лечение инфицированных ран.

1. Возможно раннее наложение на рану защитной повязки, предупреждение кровопотери и шока (гемостаз, транспортная иммобилизация и др.), а также воздействия других провоцирующих факторов.

2. Профилактика столбняка — всем непривитым пострадавшим вводят подкожно (по Безредке) противостолбнячную сыворотку (3000 МЕ взрослым и 1500 МЕ детям) и столбнячный анатоксин (1 мл взрослым и 0,5 мл детям). Повторно вводят анагсксин в дозе 0,5 мл через 30—40 дней.

3. Профилактика бешенства.

4. Первичная хирургическая обработка. Максимальное удаление некротических и обреченных на омертвение тканей создает предпосылки для подавления раневой инфекции и благоприятствует регенерации тканей.

5. Местное лечение ран. Применяют повязки со слабыми растворами антисептиков, гипертоническими растворами, эмульсиями антибиотиков. Необходимы ежедневные перевязки.

6. Покой зоны повреждения, особенно в раннем послеоперационном периоде, — одно из необходимых условий заживления раны. Поврежденному органу придают возвышенное положение с целью улучшения лимфатического и венозного оттока. При травмах конечностей применяют иммобилизацию гипсовой повязкой, постоянное вытяжение, реже выполняют остеосинтез.

7. Антибактериальная терапия антибиотиками и другими химиотерапевтическими препаратами. Антибиотики следует применять в больших дозах. Наряду с традиционными способами используют внутривенное (внутрикостное) и внутриартериальное их введение.

8. Применение средств, которые нормализуют микроциркуляторные и обменные процессы. С целью инактивации протеаз, ухудшающих микроциркуляцию и усиливающих гипоксемию, назначают трасилол, контрикал, гордокс и т. п.

9. Новокаиновые блокады, физические методы лечения используют как при свежих, так и при гнойных ранах, а также при сопутствующих атрофических изменениях мягких тканей, парезах и параличах, ограничениях движений в суставах, патологических последствиях переломов. В ранние сроки физические методы в сочетании с первичной хирургической обработкой, химиотерапией позволяют эффективно бороться с остаточным микробным загрязнением ран и предупредить развитие инфекции.

10. Активная и пассивная иммунизация. Для профилактики стафилококковой инфекции весьма эффективна иммунизация больных стафилококковым анатоксином сразу после травмы, что обеспечивает высокий титр стафилококкового анатоксина в крови. При лечении гнойных осложнений стафилококковый анатоксин применяют по короткой и длинной схемам. Длинная схема применения нативного стафилококкового анатоксина: инъекции выполняют с интервалами 2—3 дня; доза увеличивается постепенно (0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8; 1; 2 г). При показаниях инъекции по той же схеме повторяют через 2—3 нед. По окончании курса лечения назначают обильное щелочное питье. Короткая схема применения адсорбированного анатоксина: интервалы между инъекциями 10—15 дней; дозы 0,5; 1; 2 г. При использовании короткой схемы эффект наступает через 2—3 нед после начала лечения и выражается в прекращении или уменьшении гнойных выделений, нормализации картины крови, снижении температуры и др. Важное значение имеет пассивная иммунизация с помощью антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина на фоне антибиотико-терапии.

11. Протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, химопсин, стрептокиназа, гигролитин обладают мощным противовоспалительным действием, потенцируют эффект антибиотикотерапии путем снижения лекарственной устойчивости патогенной микрофлоры и прямым антитоксическим влиянием. Ферменты широко используются при нагноении ран мягких тканей и открытых переломов, их применяют как местно (на рану), так и парентерально вместе с антибиотиками. Гнойную рану предварительно освобождают от гноя, промывая раствором перекиси водорода, и один раз в день рыхло заполняют тампонами с 1 или 2,5% растворами ферментов на 10% растворе натрия хлорида или 25% растворе магния сульфата. Перевязки выполняют ежедневно. Трипсин, химотрипсин вводят внутримышечно по 5 мг в 1 — 2 мл 0,5% раствора новокаина 2 раза в день.

12. Специфические вакцины, сыворотки применяют при ослабленном иммунном ответе. При гипериммунных реакциях проводят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию (антигистаминные, жаропонижающие средства, препараты кальция и тиосульфата натрия, аскорбиновая кислота и др.). При высокой сенсибилизации организма применяют в малых дозах иммунодепрессанты (антипуриновые препараты, алкилирующие соединения, антагонисты фолиевой кислоты и др.). Пострадавшему с выраженными явлениями раневой инфекции показаны строгий постельный режим и питание, богатое белком и витаминами (с обильным раневым отделяемым теряется много белка и жидкости). При отсутствии аппетита целесообразно вводить через зонд высококалорийные смеси.

Основные принципы лечения:

1. Хирургическое лечение проводится при высоко-дифференцированных опухолях – хондросаркоме и фибросаркоме.

2. Комбинированное и комплексное лечение с обязательным включением хирургического компонента проводится при остеосаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцитоме, других низко-дифференцированных опухолях костей (комплексное лечение предполагает применение хирургического с использованием лучевой и химиотерапии).

Диагностика:

Диагностический минимум – см. вопрос №2.

ТЕМА 1:ОБСЛЕДОВАНИЕ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ПРИНЦИПЫ И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ОБЩАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ, ОБЩИЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ.ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТИ ПОСЛЕ ЕЕ ПЕРЕЛОМА:ЕЕ СТАДИИ,ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ.

Современные способы внешнего компресионно-дистракционного или чрескостного остеосинтеза, анкерно-спицевой остеосинтез.