I-я фаза внешнего механизма коагуляционного гемостаза

При ранении кровеносного сосуда повреждаются его клеточные мембраны, фрагменты которых содержат фосфолипиды, то есть - тканевой тромбопластин или фактор- III. Фактор-III поступает в плазму крови, где образует комплекс с фактором VII (проконвертином) и вызывает его активацию в присутствии ионов Са²⁺ (фактор-IV).

Этот комплекс (III+VIIа+IV), состоящий из тканевого тромбопластина (III), конвертина(VIIа) и ионов Са²⁺ (фактор-IV) в свою очередь активирует фактор-Х - тромботропин (фактор Стюарта-Прауэра).

Ха-фактор образует комплекс с V-м фактором (проакцелерином) и в присутствии ионов Са²⁺ (фактор-IV) на фосфолипидных клеточных мембранах (фактор III) вызывает его активацию: проакцелерин превращается в акцелерин (V активный фактор).

Комплекс (Ха+Vа+ III+ IV), состоящий из тромботропина, акцелерина, тканевого тромбопластина и ионов Са²⁺ , представляет собой тканевую протромбиназу, образованием которой завершается 1-я фаза внешнего механизма коагуляционного гемостаза.

1-я фаза внутреннего механизма коагуляционного гемостаза начинается сразу после повреждения стенки кровеносного сосуда, но протекает медленно.

При контакте раневой поверхности сосуда с плазменным фактором- ХII (фактором Хагемана или контакта) происходит его активация. Активный ХII-й фактор через активацию вазоактивных пептидов: каллекреина и кининов вызывает активацию ХI-го фактора - предшественника плазменного тромбопластина и образует с ним комплекс ХIIа+ХIа (без участия мембран тромбоцитов и ионов Са²⁺).

Образование комплекса, состоящего из ХIIа и ХIа факторов ускоряется и завершается после того, как они адсорбируются на фосфолипидных мембранах тромбоцитов (фактор-3 тромбоцитов), что становится возможным во время вязкого матаморфоза сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Образование комплекса ХIIа+ ХIа+фактор-3 тромбоцитов не требует участия ионов Са²⁺ -фактора-IV.

Образование этого комплекса является самым длительным процессом 1-й фазы внутренного механизма коагуляционного гемостаза.

Комплекс ХIIа+ ХIа+фактор-3 тромбоцитов вызывает активацию следующего комплекса, состоящего из ХIа+ IХа+ фактор-3 тромбоцитов+ IV. В этом комплексе активируется IХ-фактор - фактор Кристмаса или антигемофильный глобулин В.

Данный комплекс вызывает активацию следующего комплекса: IХа+VIIIа+фактор-3 тромбоцитов+IV, в котором активируется фактор VIII - антигемофильный глобулин А.

Этот комплекс активирует фактор Х - тромботропин или фактор Стюарта-Прауэра.

Ха-фактор вступает в комплекс с V-м фактором, фактором-3 тромбоцитов и ионами Са²⁺. В этом комплексе Ха+Vа+фактор-3 тромбоцитов+IV, активируется фактор V, проакцелерин, который превращается в активный акцелерин.

Комплекс, состоящий из Ха+Vа+фактор-3 тромбоцитов+IV, является активной кровяной протромбиназой, на образование которой расходуется от 5 до 10 мин.

Нарушение формирования комплекса, активирующего фактор Х, существенно влияет на гемостаз. Дефицит тромбоцитарного тромбопластина-3 приводит к геморрагическому диатезу, дефицит фактора IХ вызывает гемофилию В, дефицит фактора VIII - гемофилию А.

Фаза II. Активная протромбиназа в присутствии факторов V, Х и IV за 2-5 с превращает неактивный протромбин в тромбин (фактор II в активный фермент).

Быстрое образование протромбиназы по внешнему механизму ведет к появлению небольших порций тромбина, который способствует агрегации и разрушению тромбоцитов во вторую фазу сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Из разрушившихся тромбоцитов высвобождается фактор 3 – тромбоцитов (фосфолипиды мембраны), необходимый для образования активной протромбиназы по внутреннему пути. Кроме того, тромбин, образующийся по внешнему механизму, вызывает активацию V и VIII плазменных факторов внутренного механизма коагуляционного гемостаза. Факторы V и VIII не обладают ферментативными свойствами, но они повышают сродство фермента к субстрату и тем самым увеличивают скорость формирования протромбиназы по внутреннему пути.

Таким образом, внешний механизм коакуляционного гемостаза играет ключевую роль не только по отношению к внутреннему пути свертывания крови, но и по отношению к микроциркуляторному сосудисто-тромбоцитарному гемостазу.

Фаза III. Под влиянием тромбина фибриноген (фактор I) превращается в фибрин. Процесс превращения фибриногена в фибрин происходит в 3 этапа:

1) из фибриногена образуется золеобразный фибрин-мономер (фибрин М),

2) под влиянием ионов кальция фибрин-мономер полимеризуется и образуется растворимый фибрин-полимер S (фибрин S, лат. Soluble - растворимый),

3) фибринстабилизирующий фактор (ХIII), который активируется в присутствии ионов кальция тромбином, переводит растворимый фибрин в окончательный нерастворимый полимерфибрин I (фибрин I, лат. Insoluble - нерастворимый).

Образование нерастворимого полимерфибрина, в нитях которого задерживаются форменные элементы крови, завершает формирование фибринового тромба (сгустка).

Этап формирования фибринового тромба переходит в послефазу. Она включает в себя два параллельно протекающих процесса: ретракцию фибринового тромба и фибринолиз.

Ретракция фибринового тромба начинается через 30-60 минут после его образования. Она обусловлена укорочением сократительного белка тромбоцитов (тромбостенина) и уплотнением сети фибрина, что обеспечивает прочную и надежную закупорку поврежденного сосуда. Ретракция заканчивается в течение 2-4 часов после образования фибринового сгустка. Практически одновременно начинается фибринолиз.

Фибринолиз - это процесс растворения (лизиса) сгустка крови, который обусловлен ферментативным расщеплением фибрина.

Основная функция фибринолиза - восстановление просвета закупоренного тромбом сосуда. Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином, который находится в плазме крови в виде профермента - плазминогена.

Под влиянием плазмина от фибрина путем гидролиза отщепляется пептиды, которые затем расщепляются пептидазами до аминокислот.

Естественным стимулятором фибринолиза является активация процесса свертывания крови. При ускорении свертывания крови и одновременном торможении фибринолиза создаются условия для развития тромбозов и эмболий кровеносных сосудов.

В циркулирующей крови имеются все факторы, необходимые для свертывания, однако она остается жидкой. Сохранение жидкого агрегатного состояния крови - основная функция противосвертывающей системы.

К факторам, обеспечивающим жидкое состояние крови относятся:

1) гладкая поверхность сосудов, которая предотвращает активацию фактора Хагемана (ХII),

2) отрицательные заряды клеток крови и сосудистой стенки, которые препятствуют адгезии тромбоцитов,

3) большая скорость течения крови, которая не позволяет факторам гемокоагуляции достигнуть необходимой концентрации в одном месте,

4) естественные антикоагулянты крови.

Естественные антикоагулянты крови подразделяются на первичные (физиологические) и вторичные.

Первичные антикоагулянты - антипротромбиназы, антитромбины, протеины "С" и "S", гепарин, простациклин и тромбомодулин циркулируют в крови.

Вторичные антикоагулянты образуются в процессе формирования и лизиса фибринового тромба. К ним относятся факторы, принявшие участие в свертывании крови («отработанные факторы»).

В естественных условиях свертывающая и противосвертывающая системы крови находятся в состоянии динамического равновесия, обеспечивая жидкое состояние крови и одновременно готовность к закупорки сосуда при повреждении.

Ускорение свертывания крови называют гиреркоагуляцией, а замедление - гипокоагуляцией.

Механизмы регуляции агрегатного состояния крови подразделяются на нервные и гуморальные.

Нервная регуляция связана с активностью автономной нервной системы. Как симпатическая, так и парасимпатическая нервная система ускоряют свертывание крови. При этом симпатический отдел влияет преимущественно на факторы свертывания крови, а парасимпатический - на факторы свертывающей и противосвертывающей системы.

Развитие гиперкоагулемии при активации симпатической нервной системы обусловлено выделением катехоламинов - адреналина и норадреналина.

При болевом раздражении, эмоциях гнева и страха, сопровождающихся возбуждением симпатической нервной системы, свертываемость крови ускоряется. Развитие гиперкоагулемии подготавливает организм к быстрому образованию кровяного сгустка в случае повреждения тканей организма.

В естественных условиях развивающаяся гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляцией, которая обусловлена:

1) расходом факторов свертывания крови,

2) образованием вторичных антикоагулянтов,

3) увеличение содержания в крови первичных антикоагулянтов.

Гипокоагулемия носит вторичный характер и развивается после первичной гиперкоагулемии. Она защищает организм от массивного внутрисосудистого свертывания крови.

Гуморальные факторы, ускоряющие свертывание крови:

1) АКТГ,

2) СТГ,

3) адреналин и норадреналин,

4) кортизон,

5) вазопрессин,

6) андрогены,

7) прогестерон.

Гуморальные факторы, замедляющие свертывание крови:

1) ТТГ,

2) тироксин и трийодтиронин,

3) эстрогены,

4) окситоцин.

СВОЙСТВА СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ

Основные вопросы: Физиологическая характеристика системы кровообращения. Морфофункциональные особенности сердечной мышцы. Основные свойства сердечной мышцы: раздражимость, возбудимость, сократимость, проводимость, лабильность, автоматия. Современные представления о природе автоматии. Проводящая система сердца. Экстрасистолы и их виды. Сердечный цикл, его фазы.

Непрерывное движение крови по сосудам обеспечивает система кровообращения, которая состоит из сердца и кровеносных сосудов. Система кровообращения включает в себя два круга: 1) большой (или системный) и 2) малый (или легочный).

Большой круг кровообращения начинается аортой, выходящей из левого желудочка сердца, и заканчивается полыми венами, впадающими в правое предсердие.

Малый круг начинается легочной артерией, выходящей из правого желудочка, и заканчивается легочными венами, впадающими в левое предсердие.

Согласно функциональной классификации Б. Фолкова, система кровообращения подразделяется на семь последовательно соединенных звеньев:

1) сердце,

2) упруго-растяжимые сосуды,

3) резистивные сосуды,

4) прекапиллярные сфинктеры,

5) обменные сосуды,

6) шунтирующие сосуды,

7) сосуды емкостного типа.

1) Сердце - это мышечный орган, выполняющий функцию насоса, который обеспечивает ритмическое нагнетание крови в магистральные сосуды и ее последующее продвижение по сосудистому руслу.

2) Упруго-растяжимые сосуды (сосуды компрессионного типа) - аорта и легочный ствол, превращают ритмический (дискретный) выброс крови из сердца в дискретно-равномерный пульсирующий кровоток.

3) Резистивные сосуды (сосуды сопротивления) - артериолы создают наибольшее сопротивление току крови и обеспечивают превращение дискретно - равномерного пульсирующего кровотока в непрерывно - равномерный.

Высокий уровень сопротивления резистивных сосудов обусловлен 1) их малым диаметром, а также 2) наличием в стенке этих сосудов гладкомышечных клеток, способных сокращаться под влиянием нервных и гуморальных факторов.

Наиболее существенное падение уровня кровяного давления происходит в артериолах, так как именно артериолы оказывают наибольшее сопротивление току крови.

4) Прекапиллярные сфинктеры - это специализированный отдел артериальных сосудов, который участвует в регуляции общего сопротивления кровотоку. Наряду с этим, сокращение гладкомышечных клеток прекапиллярных сфинктеров может приводить к перекрытию просвета мелких сосудов, что обеспечивает регуляцию кровотока и обмена в капиллярном русле.

5) Сосуды обменного типа (истинные капилляры) обеспечивают обмен веществ между кровью и тканями. В стенке истинных капилляров отсутствуют гладкомышечные клетки. Капилляры являются самой тонкостенной частью сосудистого русла, которая обеспечивает поступление из крови в ткани кислорода и питательных веществ, а из тканей в кровь - СО₂ и других продуктов метаболизма.

6) Шунтирующие сосуды (артерио-венозные анастомозы) обеспечивают переход крупных частиц, превышающих по размеру диаметр капилляров, из артериального отдела сосудистого русла непосредственно в венозный отдел.

7) Сосуды емкостного типа (вены) определяют распределение крови и величину ее притока к сердцу. Вены характеризуются низким кровяным давлением, а также наличием тонкой сосудистой стенки. В венах содержится до 80% от общего объема циркулирующей крови. Именно вены обеспечивают постоянный приток крови к сердцу, что обусловлено:

1) наличием в них клапанного аппарата, благодаря которому происходит одностороннее движение крови по направлению предсердиям,

2) способностью вен к автоматическим сокращениям, которые усиливаются при сдавлении вен, возникающим в результате сокращений скелетных мышц (во время совершения физической работы),

3) наличием отрицательного, по сравнению с атмосферным, давления в грудной полости во время вдоха.