Послеоперационная тошнота и рвота

Гипноз и образные внушения использовались, чтобы управлять послеоперационной тошнотой и рвотой в рандомизированных контролируемых испытаниях на примере: (а) хирургических пациентов, получающих общую анестезию (Enqvist, Bjorklund, Engman, & Jakobsson, 1997) в рандомизированном контролируемом испытании; (Ь) детей, получающих лечение по поводу рака (Jacknow, Tschann, Link, & Boyce, 1994; Zeltzer, Dolgin, LeBaron, & LeBaron, 1991); и (с) пациентов с трансплантатами костного мозга, проходящих химиотерапию (Syrjala et al., 1992). Во всех этих исследованиях пациенты, получавшие внушения, испытывали меньше тошноты или боли, чем пациенты контрольных групп.

ГИПНОЗ В СТОМАТОЛОГИИ

Обзор (Clarke, 1996) стоматологических школ Северной Америки (Соединенные Штаты и Канада) показал, что 26% предлагали вниманию студентов по крайней мере один курс клинического гипноза и что почти треть школ (30%) предусматривала для студентов одно-двухчасовое введение в гипноз. Подобный уровень интереса отражает тот факт, что гипноз имеет широкий диапазон применения в стоматологии. Чейвес в своем всестороннем обзоре (1997b) спектра такого применения указывает, что, дополнительно к помощи пациентам в расслаблении перед стрессовыми зубоврачебными процедурами и в успокоении страха зубных инъекций, гипноз может играть важную роль в следующих областях стоматологической практики: (а) увеличение толерантности к ортодонтическим или протезным устройствам; (Ь) изменение неадекватных привычек в области рта; (с) снижение использования химической анестезии, анальгетиков и седативных средств; (d) дополнение или замена хирургического предлечения; (е) управление слюноотделением и кровотечением; (1) терапевтическое вмешательство при хронических лицевых болевых синдромах, по типу дисфункций височно-нижнечелюстного сустава; (g) дополнение к использованию закиси азота и (h) усиление согласия с рекомендациями личной гигиены полости рта.

В каждой из этих областей эпизодические и, в некоторых случаях, эмпирические исследования подтверждают необходимость использования гипноза в стоматологии, хотя гипноз нельзя считать заменой местной анестезии. Самую большую научно-исследовательскую поддержку получило использование гипноза в наведении расслабления, в терапии отдельных фобий и в облегчении хронических болевых синдромов. Сравнительно меньше эмпирического обоснования и внимания получило использование гипноза для усиления толерантности к ортодонтическим или протезным устройствам и в качестве дополнения или замены хирургического предлечения, хотя имеющиеся данные оправдывают проведение дополнительных исследований в этих областях.

К сожалению, проведенное исследование (см. Lynn, Neufeld, & Маге, 1993) дает незначительное основание для оптимизма относительно эффективности быстрого наведения обезболивания (БНО, или RIA), которое при его введении в практику 25 лет назад было провозглашено крупным гипнотическим достижением (J. Barber, 1977). Например, Джиллетт и Коу (Gillett & Сое, 1984) не смогли повторить ошеломляющего достижения Барбера, который успешно обезболил 99 из 100 случайно взятых стоматологических пациентов, хотя значительное количество пациентов в их исследовании вероятно действительно получили пользу от быстрого наведения обезболивания. Притязания на эффективность БНО были умерены массой постоянно накапливающихся данных, которые не в состоянии подтвердить первоначального впечатления, что обнаружена волшебная «пуля от боли».

Процедуры

Финкелыптейн (Finkelstein, 2003) предложил ряд кратких наведений, которые он считает полезными при лечении стоматологических пациентов и которые могут быть закончены за пять минут и даже меньше. Далее следует краткое изложение каждого из наведений, рекомендованных Финкелыптейном.

Расслабление

Пациентов просят вызвать расслабление в различных частях тела, включая ладони, руки, плечи, грудь, живот, бедра, верхнюю часть ног, колени, лодыжки и стопы, с инструкциями выдохнуть и «расслабиться очень глубоко». Затем пациентов просят вообразить,

что они находятся на пятом этаже красивого здания, где есть лифт с «интересным свойством» — он позволяет пациенту удваивать свое расслабление при спуске на каждый следующий этаж. Пациенту также дают на выбор техники расслабления «эскалатор с удобным стулом» и «широкая покрытая коврами лестница, спускающаяся вдоль стен с красивыми картинами и окнами, сквозь которые можно видеть чудесный день снаружи». Затем дается инструкция выйти из здания и отправиться в «абсолютно замечательное» место — убежище, где «ничто не сможет побеспокоить вас или помешать вам». Даются постгипнотические внушения: «почувствуйте себя обновленным» и «почувствуйте потрясение, потому что вы — потрясающе замечательный человек» (Finkelstein, 2003, р. 82—83).

Наведение «Облако»

Пациентов просят вообразить, что их мягко поддерживает облако. Облако сохраняет тепло и защищает их, тогда как они «дышат нормально и не беспокоятся». Это наведение и наведения из следующего раздела могут быть дополнены другими «эгоусиливающи-ми» внушениями для комфорта, расслабления и хорошего самочувствия (Finkelstein, 2003, р. 83).

Наведение дыханием

Пациентов просят сделать три глубоких дыхания, задерживая каждый вдох, и расслабляться по мере выдыхания, с каждым дыханием становясь все более глубоко расслабленными и успокоенными.

Наведение телесным осознанием

Это наведение облегчает телесное осознание посредством ряда вопросов, например: (а) «Можете ли вы заметить, как усиливается ваше расслабление, когда вы выдыхаете?» (Ь) «Ваша правая рука ощущает, как она лежит на вашей ноге, или она ощущает, как ее поддерживает ваша нога?» (с) «Ваша правая и левая нога чувствуют вес ваших рук одинаково или по-разному?» и (d) «Не пора ли отправиться в ваше особое место, можете изменить его, если хотите, побыть там вместе с другими людьми, но только с теми, с кем захотите, заменить их, когда пожелаете, или может вы предпочитаете побыть там наедине с собой?» (Finkelstein, 2003, р. 83).

Наведение вращением глаз

Пациентов просят держать голову неподвижно, смотреть так далеко, насколько они могут, пока глаза не устанут, потом медленно закрыть веки, расслабить мышцы вокруг глаз, вращая закрытыми глазами, глубоко дышать и с каждым выдохом чувствовать увеличивающееся расслабление (Finkelstein, 2003. р. 84).

Принятие процедур

Внушаются спокойная оценка ситуаций, ощущение личного благополучия, чувство удовольствия от поддержки и любви. Ощущения собственной защищенности и безопасности, внутренней силы и глубокого расслабления сопровождаются внушениями для прогрессивного расслабления. Углубление опыта гипноза достигается с помощью воображения того, как пациента безопасным образом окружают все более и более расширяющиеся прозрачные, концентрические сферы света, вызывающего спокойствие.

Финкельштейн (2003) рекомендовал прежде, чем начинать гипноз, оценить мотивацию пациента, его позитивные ожидания терапевтического эффекта, его потребность в усилении эго, поддержке и позитивном подкреплении, а также оценить его возможности к воображению с помощью всех пяти чувств. Доступны полные тексты наведений автора (Finkelstein, 2003), которые облегчат исследование эффективности кратких, экономичных гипнотических наведений в условиях стоматологической клиники. Мы согласны с заключением Чейвеса (1997b), что стоматология предоставляет для здравоохранения огромные исследовательские и обучающие возможности.

Рандомизированные контролируемые испытания, которые сравнивают гипноз с установленными процедурами и хорошо разработанным плацебо-контролируемым лечением, — еще не стали нормой. Поэтому преждевременно утверждать, что именно гипнотические процедуры, а вовсе не расслабление или другие неспецифические факторы, например, ответственны за результаты лечения, которые приведены во многих терапевтических и стоматологических исследованиях. Тем не менее, ясно, что гипноз может облегчить боль и страдания и, возможно, сыграть важную роль в лечении целого ряда других заболеваний.

 12

 

 ВОПРОСЫ И СПОРЫ

 

Со времен Месмера и до настоящего времени гипноз находился в водовороте противоречий. Возбужденные споры — начиная с вопроса о том, является ли гипноз измененным состоянием сознания или трансом, и заканчивая ролью гипноза в восстановлении памяти — разжигали наше личное увлечение гипнозом в течение последних 25 лет и без сомнения будут продолжать это делать. Серьезно заниматься гипнозом — значит столкнуться с вопросами, которые простираются далеко за его горизонты и восходят к фундаментальной природе сознания, поднимая вопрос, как слово и дело могут облегчить человеческие страдания. И именно к ряду подобных вопросов мы теперь обратимся, напомнив читателю, что наш взгляд на развитие каждой из этих тем — всего лишь одно из многих выдвинутых мнений.

ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ГИПНОЗ ИЗМЕНЕННЫМ ИЛИ ТРАНСОВЫМ СОСТОЯНИЕМ СОЗНАНИЯ?

Большинство современных теорий гипноза обязаны своим происхождением работе Роберта Уайта (R. White, 1941). Уайт пришел к выводу, что из-за своей чрезмерно механистической природы ни теория диссоциации, ни теория идеомоторного действия (рассмотренная в главе 1) не могут адекватно объяснить гипнотический ответ. Он утверждал, что гипнотическое поведение является целенаправленным социальным действием и что участники гипнотических сеансов отвечали на гипноз сообразно своим представлениям о том, каких действий от них хочет гипнотизер. Однако наряду с этим Уайт все-таки полагал, что гипнотическое поведение имеет место во время измененного состояния сознания, которое характеризуется трудноуловимыми когнитивными изменениями; подобный взгляд разделяет также Мартин Орн (1959).

Вслед за Уайтом (1941) было предложено множество различных теорий измененного состояния сознания (напр., Edmonston, 1981; Hilgard, 1965; D. Spiegel, 1998; H. Spiegel & Spiegel, 1978) и множество других теорий, не считающих гипноз измененным состоянием (напр., Т. X. Barber, 1969; Kirsch, 1991; Lynn & Rhue, 1991b; Sarbin, 1991; Spanos, 1986; Wagstaff, 1991), наряду с множеством теорий, которые четко не относятся ни к одному лагерю (напр., Hilgard, 1986; Kihlstrom, 2005; McConkey, 1991; Sheehan, 1991). Кроме этих индивидуальных позиций можно идентифицировать две концепции гипноза как «общего измененного состояния» (ОИС) и как «общего не-состояния» (ОНС). На самом деле это не совсем теории. Скорее ОИС-концепция состоит из общих мест разных теорий измененного состояния, а концепция ОНС состоит из тех предположений и мнений, которые разделяются различными теоретиками «не-состо-яния». Эти разделяемые предпосылки позволяют разным теориям группироваться под общими ярлыками (см. Kuhn, 1971).

Общие принципы теорий «измененного состояния» базируются на представлении, что гипноз вызывает измененное состояние сознания, обычно определяемое как транс. Каллио и Ревонсуо (2003) определили центральный вопрос, касающийся гипноза как измененного состояния сознания, следующим образом: «Существует ли особое гипнотическое состояние… которое служит фоном и дает взрасти измененному опыту, вызываемому внушением?» (р. 125). В это верят многие сторонники «измененного состояния», заявляющие, что усиление внушаемости — одна из особенностей транса и что по крайней мере для некоторых гипнотических явлений — чтобы они могли произойти — требуется транс. В отличие от этих представлений теоретики гипноза как «не-со-стояния» придерживаются мнения, что чувство измененного состояния — просто один из многих субъективных эффектов внушения и что оно не требуется для того, чтобы испытывать все другие внушенные эффекты.

В 1960-х годах теоретики и исследователи гипноза разделились на два враждующих лагеря, которые различались своим ответом на

вопрос: может ли гипноз быть определен как измененное состояние сознания? В течение 1960-х и 1970-х годов, как было признано, проблема измененного состояния являлась самой спорной проблемой в области психологии (Sheehan & Perry, 1976). Несмотря на различные заявления о сближении взглядов в спорах об измененном состоянии (Hilgard, 1973; Kirsch & Lynn, 1995; Spanos & Barber, 1974), полемика продолжалась. Например, в обзоре психофизиологических обстоятельств, сопутствующих гипнозу, Грузельер (Gruzelier, 1996) сделал вывод, что «теперь мы можем признать, что гипноз — действительно состояние, и направить свою энергию, которую ранее тратили на споры “состояние или не-состояние”, на другие цели» (р. 315). Другие исследователи, взвесив все за и против, по ряду причин не пожелали объявлять спор вокруг «измененного состояния» законченным (см. Chaves, 1997а; Hasegawa & Jamieson, 2002; Kihlstrom, 1997; Rainville & Price, 2003; Wagstaff, 1998). Каллио и Pe-вонсуо (2003) недавно выдвинули гипотезу измененного состояния сознания, которая постулирует, что истинный гипноз — редкое явление, которое испытывают только гипнотические виртуозы (то есть очень высокогипнабельные участники), те, кто способен испытывать галлюцинации без произвольного усилия.

Лучшим доказательством в пользу измененного состояния было бы обнаружение физиологических маркеров состояния транса. Грузельер (1996) в своем обзоре упорядочил имеющиеся данные, чтобы документально подтвердить различные нейрофизиологические эффекты, возникающие у высоко и низко гипнабельных людей вслед за гипнотическим наведением. Типичный проект многих исследований предполагает выявление высокого уровня гипнотической внушаемости, введение в транс и внушение специфических изменений в опыте. Существуют по крайней мере две проблемы в связи с интерпретацией этих данных в качестве подтверждения гипотезы транса. Во-первых, в большинстве этих исследований смешиваются наведение транса и целевое внушение (например, снижение боли или измененное визуальное восприятие). То же самое целевое внушение (с той же самой формулировкой) редко дается высокогипнабельным участникам без наведения гипноза. Например, нельзя загипнотизированным участникам сказать, что они увидят нечто, а незагипнотизированных участников просить представить себе это нечто (например, Kosslyn, Thompson, Constantini-Ferrando, Alpert, & Spiegel, 2000).

Смешение внушения с наведением препятствует любым умозаключениям относительно гипотезы измененного состояния.

Во-вторых, даже если бы одно и то же внушение давалось с наведением и без наведения транса, данные только косвенно подтверждали бы гипотезу измененного состояния. В лучшем случае они могли бы показать, что экспериментаторам не удалось обнаружить физиологических показателей, подтверждающих изменения в опыте незагипнотизированных участников. В принципе, это не отличается от реальных данных, показывающих, что наведения действительно вызывают различия, хотя и небольшие, в чувствительности к внушениям (напр., Т. X. Barber, 1969; Braffman & Kirsch, 1999; Hilgard, 1965).

Прямое доказательство измененного состояния сознания требовало бы обнаружения физиологических маркеров ответа на внушение вхождения в транс, без всяких дальнейших внушений (что было названо нейтральным гипнозом), а также обнаружения того, что эти маркеры являются необходимым условием (предпосылкой) для ответа по крайней мере на некоторые внушения. Насколько мы знаем, свидетельств такого рода еще не найдено (см. также Dixon & Laurence, 1992; Hasegawa & Jamieson, 2002; Sarbin & Slagle, 1979; Wagstaff, 1998; Weitzenhoffer, 1985). Утверждать, что состояние транса включает в себя «основные изменения и в содержании, и в паттернах функционирования сознания» (Tart, 1983, р. 19), но что у него нет никакого физиологического представительства в мозге, — за границами науки. Если существуют физиологические маркеры нейтрального гипноза, но они являются коррелятами обычных субъективных состояний (напр., внимание, впитывание, интерес, когнитивное усилие, ожидание), как полагают некоторые (напр., Wagstaff, 1998), тогда нейтральный гипноз — это вовсе не измененное состояние сознания.

В настоящее время мало обсуждается вопрос, могут ли гипнотические внушения влиять на функционирование мозга. В действительности исследования нейрофизиологии гипноза (см. Hasegawa & Jamieson, 2002) указывают на то, что передние доли головного мозга играют важную роль в изменении сознательного опыта во время гипноза (напр., Faymonville et al., 2000; Kropotov, Crawford, & Polyakov, 1997; Rainville et al., 1997; Szechtman, Woody, Bowers, & Nahmias, 1998). Однако эти данные, бесспорно интересные, «не указывают на существование отдельного состояния гипноза» (Hasegawa и Jamieson, 2002, p. 113). Поиск такого состояния — возможно одно из самых увлекательных и значительных исследований в области гипноза, которому без сомнения будут содействовать все более утонченные методы исследования мозга (Ray & Oathies, 2003). Независимо от того, достигнуто ли согласие относительно существования отдельного состояния гипноза или нет, исследование сопутствующих нейрофизиологических обстоятельств при гипнотических и негипнотических опытах обещает высветить много важных аспектов человеческого сознания (см. Hasegawa & Jamieson, 2002).